1、子宫内膜异位症,广西医科大学第一附属医院西院妇科 麦虹,子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位出现生长侵润反复出血，从而引发疼痛不育及结节包块等。,定 义,常见病：10-15% ，我国有近5千万患者 难治病：3年累计复发率达30% “良性癌”：影响患者的生活质量,发病机制,尚不完全清楚 Sampson 经血逆流学说 在位内膜异常 干细胞学说,发病机制,内异症的临床病理类型,腹膜型 卵巢型 深部侵润型 其他型或其他部位,卵巢内膜异位囊肿,最常见的Em类型 可分I，II型及其亚型，即IIA、IIB、IIC,指病灶侵润深度5mm， 可位于膀胱、宫骶
2、韧带、子宫直肠窝、阴道穹窿、阴道直肠隔、直肠及结肠壁等 诊断后生长缓慢，但症状继续加重,深部侵润内异症：,其他部位的内异症(Oth EM),包括肺以及瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口），以及其他少见的内异症。,内异症的临床病理特点,育龄妇女多发病，主要引起疼痛及不育 症状与体征及疾病的严重性不成比例 病变广泛形态多样 极具侵润性，形成广泛、严重的粘连 激素依赖性，易于复发,临床表现,盆腔疼痛： 70%-80%不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。 （1）痛经 （2）慢性盆腔疼痛 (CPP) （3）性交痛及大便困难疼痛 不育及不良妊娠： 40%50% 的患者合并不育，早产、产前出血、子痫前症和
3、剖腹产手术增多。 盆腔包块：17%44%的患者合并盆腔包块 (卵巢内膜异位囊肿),临床表现,4. 特殊部位异位症,体 征,盆腔检查: 双侧宫骶韧带子宫直肠窝或后穹隆触痛结节。可同时有子宫后位活动度差, 附件囊性不活动的包块。 强调三合诊！,辅助检查,血CA125检查：应用价值？ 影像学检查：超声波、CT、MRI,诊 断,腹腔镜 非手术诊断- 病理诊断 生化指标,子宫内膜异位症和盆腔痛！ 不孕和痛经要首先考虑内异症,治 疗,内异症通常需要长期的个体化治疗，其治疗策略可能随着症状类型、症状严重程度、目前或未来生育需求和生活方式等因素而变化,内异症的治疗的目的,减灭和消除病灶 减轻和解除疼痛 改善和
4、促进生育 减少和避免复发,内异症的治疗的基本考虑,内异症的治疗的基本考虑,内异症相关盆腔疼痛的治疗,内异症相关不孕的治疗,子宫内膜异位症手术治疗,手术类型,病灶切除术 切除病灶、保留卵巢和子宫。 子宫切除术 切除子宫及病灶，保留卵巢。 子宫附件切除术 切除子宫、卵巢及所见病变。,手术治疗原则,尽力切除所有可见病灶 尽力松解所有粘连 尽力恢复解剖，至少暴露双侧骶韧带,充分的术前准备及评估 充分的理解认知和知情同意。 深部侵润的内异症或者阴道直肠内异症,应 做好充分的肠道准备。 必要时泌尿外科以及普通外科的协助。,手术前准备,手术可显著降低内异症患者的疼痛,Jacobson, T.Z., et a
5、l. (2009). The Cochrane database of systematic reviews, CD001300.,腹腔镜治疗可明显减轻内异症患者的疼痛(OR = 5.72; 95%CI: 3.09 - 10.60),手术治疗的依据,手术可提高患者的自然妊娠率 对术后助孕成功率的影响不确定,手术治疗的依据,手术方式-腹腔镜优于开腹,腹腔镜和开腹均可明显减轻内异症相关疼痛，且等效； 但腹腔镜手术住院时间短，患者恢复快，术后美观，因此腹腔镜是治疗内异症的首选手术方式,Dunselman, G.A., et al. (2014). Hum Reprod 29, 400-412.,卵巢
6、内异囊肿患者-首选囊肿剔除术,相比于囊肿穿刺或囊壁烧灼术，腹腔镜卵巢囊肿剔除术术后囊肿和疼痛复发低、术后自然流产率下降,Hart RJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008(2):CD004992.,深部浸润型内异症,病灶切除能明显减轻患者的痛经和性交痛，改善患者的生命质量，但其肠道及输尿管损伤的风险较高 手术要慎重,保留or不保留卵巢?,保留卵巢组再次手术的风险 是切除卵巢组的6倍,Berlanda, N., et al. (2010). Current opinion in obstetrics & gynecology 22, 320-325.
7、 Shakiba, K., et al. (2008). Obstetrics and gynecology 111, 1285-1292.,神经阻断手术-LUNA,宫骶韧带切除术(Laparoscopic Uterosacral Nerve Ablation, LUNA) 不能额外缓解患者的痛经、CPP及性交痛,Daniels J., et al. JAMA. 2009;302(9):955-961,神经阻断手术-PSN,PSN可以明显减轻患者的痛经、CPP和性交痛，改善患者的生命质量； 对术者手术技巧要求高，手术风险高； 不要求作为内异症疼痛的常规治疗,1. Proctor, M.L.,
8、et al. (2005). The Cochrane database of systematic reviews, CD001896. 2. Zullo, F., et al. (2004). J Am Assoc Gynecol Laparosc 11, 23-28. 3. Practice Committee of the American Society for Reproductive, M. (2014). Fertil Steril 101, 927-935.,组A：单纯腹腔镜手术组 组B：腹腔镜+PSN组,术后药物治疗,对于无生育要求的患者，推荐术后长期(超过6月)应用药物作
9、为二级预防； 可根据病情选择不同药物治疗（OCs或LNG-IUS或GnRH-a）,Wu, L., et al. (2013). Gynecological endocrinology 29, 883-890. Seracchioli, R., et al (2009). Hum Reprod 24, 2729-2735.,术前药物治疗不能改善手术结局,病变较重，估计手术困难者，术前可短暂用GnRHa 3月，以减少盆腔充血和病灶大小，从而一定程度减少手术难度,提高手术的安全性,Yap, C., et al. (2004). The Cochrane database of systematic
10、reviews, CD003678. Dunselman, G.A., et al. (2014). Hum Reprod 29, 400-412.,内异症手术治疗,小结 适用于合并不孕，包块，或疼痛药物治疗无效的患者； 病灶切除术最常用 腹腔镜是较好的手术方法； 应彻底切除病灶； 术后可酌情应用药物辅助治疗,子宫内膜异位症药物治疗,非甾体抗炎药 口服避孕药 孕激素 抗孕激素 GnRH-agonists LNG-IUS 中药,内异症药物治疗,药物治疗-NSAIDs,前列腺素是内异症疼痛的主要原因之一； NSAIDS：抑制前列腺素的合成，减少对传入神经末梢的刺激，阻止致痛物质的形成和释放； 副作
11、用：主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。 常为首先应用的药物。,Harel, Z. (2012). Expert opinion on pharmacotherapy 13, 2157-2170.,药物治疗-OCs,副作用少，性价比高，较常推荐无禁忌患者应用 可连续用药也可周期性用药,Wu, L., et al. (2013). Gynecological endocrinology 29, 883-890.,药物治疗-高效孕激素,主要包括甲羟孕酮、达那唑及地诺孕素; 其与GnRHa及OCs是等效的,Strowitzki, T., et al(2010). Hum
12、Reprod 25, 633-641.,药物治疗-孕三烯酮,为一种抗孕激素的甾体激素; 可明显降低内异症患者的疼痛评分，与GnRHa等效。 副反应：脂溢性皮炎，肝功受损及毛发增多,Brown, J., et al. (2012). The Cochrane database of systematic reviews 3, CD002122.,药物治疗-GnRHa,可下调垂体功能，造成体内低雌激素状态； 有效缓解内异症相关疼痛 单独使用时伴有因雌激素缺乏所致的不适症状，如骨质流失、潮热、睡眠质量差等 需要反向添加（add-back）治疗,Brown J, et al. Cochrane dat
13、abase of systematic reviews. 2010(12):CD008475.,药物治疗LNG-IUS,LNG-IUS可有效缓解内异症相关痛经、深部性交痛及CPP； 缩小盆腔及RV-DIE病灶大小； 降低保守手术后中/重度痛经复发率； 可作为无生育要求的内异症患者的长效保守治疗方案之一,1. Dunselman, G.A., et al. (2014). Hum Reprod 29, 400-412; 2. Chandler R., et al. European Journal of Obstetrics 3. Bragheto AM, et al. Contraceptio
14、n, 2007, 76 (3): 195-199.,药物治疗-小结,应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗” 尚无标准化方案 各种药物对疼痛治疗的疗效是相当的； 各种药物单独应用均不提高自然妊娠率； 不同药物的副作用，价格和用药途径不同； 药物选择要考虑患者的年龄，生育状况，经济承受能力，有无合并症和患者意愿,药物治疗-小结,耐受性好、成本低、易于接受的方案，如：非甾体抗炎 药物（NSAIDs）、OC和孕激素可作为一线经验药物 GnRH-a、LNG-IUS和芳香化酶抑制剂可用作二线药物 达那唑和孕三烯酮副作用大，慎重应用 中医中药作用证据不足 ?,子宫内膜异位症与绝经,严重绝经期症状时，可以采用雌-孕激素联合的激素替代治疗，但有复发风险，需严密监测。,子宫内膜异位症与卵巢癌,內异症的女性卵巢癌相对风险和绝对风险仍较低 內异症与透明细胞卵巢癌、低级别浆液性卵巢癌和卵巢子宫内膜样癌相关性 总体卵巢癌相对风险为1.3至1.9，但因果关系尚不确定,总结,手术可缓解疼痛，提高自然妊娠率； 应尽可能切除所有病灶，恢复解剖； 药物选择要考虑患者的年龄，生育状况，经济承受能力， 有无合并症和患者意愿,中日妇产科 OB & GYN,谢谢！,
