1、乳房疾病,广西医科大学第一临床医学院 胃肠腺体外科 苏卡 住院医师,内容 乳房的检查方法 乳腺疾病鉴别诊断 乳腺癌,乳房检查,1.乳房视诊 一般观察：对称性，局限性隆起、内陷、静脉扩张 乳头：对称性，方向向前外下。乳头高低不一、乳头内陷、湿疹 乳房皮肤：红肿、桔皮样变、溃疡,Abscess,peau-de-orange,Nipple retract,Dimpling,bloody nipple discharge,Yellowishand milky nipple discharge,Skin ulcer,2.乳房扪诊 分区：依次扪外上、外下、内下、内上、中央区，先健侧，再患侧 方法：用手指掌
2、面扪诊，不要抓捏 肿块：注意大小、硬度、边界、是否光滑，与周围组织是否粘连 轻挤乳头、乳晕 腋窝淋巴结：右手扪患者左腋窝，左手扪右腋窝；腋顶部、胸大肌深面、背阔肌前内侧、锁骨上及锁骨下组；注意隐匿性乳癌（以腋淋巴结转移为首发症状的乳癌,其腋淋巴结转移症状要明显于乳房的原发症状）。,乳腺检查注意 1.光线明亮，双侧充分暴露，注意两侧对比，一些细微的皮肤变化要仔细检查才能发现。 2.检查时间宜选择在生理性肿胀最不明显时，一般在月经净后一周内。 3.位置可选择坐位或卧位，乳房丰满者及行自我检查时，宜采用卧位。有时需两者结合。 4.手法应用指腹去扪诊，忌抓捏，不正确的检查手法常会把一些增厚的腺体组织误
3、认为肿块。 5.检查时应注意系统化，双侧乳房均应检查，健侧先，患侧后，不要遗漏乳腺腋尾部及腋窝检查。,辅助检查,一、钼靶X线诊断 特点: 年轻乳腺组织致密，假阳性、假阴性； 过早反复射线照射，增加乳癌危险 早期发现好处增加癌变坏处,乳腺癌征象 直接征象：呈簇状排列的不规则的细沙型、颗粒型、混合型等钙化(5枚cm )；边缘模糊、呈毛刺状，边界不规则的高密度结节影；密度不均匀，结构紊乱，有灶状致密影； 间接征象：局部皮肤增厚或凹陷，乳头内陷或漏斗征等。,二、超声检查 特点： 无损伤性 反复应用 评估非手术治疗的效果 鉴别肿块系囊性还是实质性。,乳腺癌征象 形态不规则、边界欠清楚、回声不均匀的低回声
4、团块 ； 低回声团块中有微小的强回声光点(为散在恶性钙化的表现）； 低回声区后的衰减与低回声团块纵横比1； 动静脉存在血流信号，尤其是动脉有血流信号。,囊肿,纤维腺瘤,乳腺癌,三、乳腺MRI 特点： 早期乳腺癌的诊断 用动态观察的方法来鉴别良恶性病变 观察乳腺癌的浸润情况 判断肿块是否为单发,乳腺癌征象 边界模糊、不规则、分叶呈星芒状或有毛刺的肿块 ； 动态显像表现为：病灶边缘环形强化，导管强化，乳腺实质不均匀的斑点状强化，增强后流入流出曲线呈快进快出型 。,左乳浸润性导管癌,右侧纤维腺瘤,四、乳管内视镜,乳管内癌,正常乳管,正常乳管分支,乳管炎,导管内乳头状瘤,五、活组织检查：是确定乳房肿块
5、性质最谨慎可靠的方法。有细针穿刺活检、Core针（粗针）穿刺活检和组织切除活检，对一些体积较小的肿块可行X线电脑辅助立体定位或B超定位的活检。,乳腺癌临床表现,好发部位：外上、乳头乳晕、内上 无痛性乳房肿块 特殊体征：酒窝征、乳头方向改变、乳头内陷、乳晕湿疹、桔皮样变、溃疡 腋淋巴结肿大、锁骨上淋巴结肿大 远处转移表现 特殊乳癌表现 炎性乳癌：多见于年轻妇女、妊娠或哺乳期发生；病性发展迅速；乳房改变如急性炎症（红、肿、痛、热），无明显局限性肿块；预后差 湿疹样癌（Pagets 病）：原发灶来源于乳头区大乳管；表现为乳晕皮肝湿疹样改变（乳头瘙痒、烧灼感，皮肤变粗糙、糜烂、溃疡，表面覆盖鳞屑样痂皮
6、）；病变边界清、可伴有乳头内陷和破损；恶性程度低、发展慢、淋巴结转移晚,乳腺疾病鉴别诊断,治疗,手术治疗 放射治疗 化疗 内分泌治疗 靶向治疗,手术方式演变,全乳切除术 Volkman. 1863 腋淋巴结切除 Moore. 1866,根治术 Meyer. 1891 Halsted. 1894,扩大根治术 Margottini. 1949 Urban. 1951,改良根治术 Patey. 1949 Auchincloss. 1951,保乳手术 Veronesi. 1973 Atkin & Hayward. 1977,前哨淋巴结活检 David Krag. 1992,“Oncoplastic S
7、urgery” Gabka.1997,乳腺癌根治术 1882年Halsted创立了乳腺癌根治术，即整块切除包括肿瘤在内的全部乳腺、相当范围的乳腺皮肤和周围组织，以及胸大、小肌和腋窝淋巴结。 使乳腺癌手术后局部复发率从80%降低到20%左右，长期生存率明显提高，被誉为乳腺癌手术的经典术式。,扩大根治术 由于经典的乳腺癌根治术未能清除内乳淋巴结，达不到根治的目的，于是扩大根治术应运而生。 1949年及1951年，Margottini和Urban分别提出根治术合并胸膜外和胸膜内清除内乳淋巴结的乳腺癌扩大根治术。 1954年，Andreassen和Dahllverson又在扩大根治术的基础上加行锁骨上
8、淋巴结清扫。 1956年，Arhelger等甚至还要行纵隔淋巴结清扫，分别称之为超根治与扩大超根治术。从而把乳腺癌的外科手术治疗推向“超根治切除”的时代。 然而，大量的研究显示，扩大根治术较根治术的疗效并无显著的提高;甚至结果相反，由于手术的扩大，术后并发症相应增多，死亡率高，生存率并未提高 。,改良根治术 1948年，Patey报道在Halsted根治手术时保留胸大肌，切除胸小肌，保存胸壁较好的外形与功能，以便于行乳房重建术; 1951年，Auchincloss则提出保留胸大、小肌，两者被称之为改良根治术。 大量的临床研究表明，乳腺癌、期行根治术与改良根治术的病人，术后的生存率和局部复发率，
9、并无显著性差异。在功能恢复与美容整形等方面的明显优越性，使改良根治术几乎成为所有可切除乳腺癌病人的标准治疗术式。,保乳治疗,20世纪60年代Fisher认为乳腺癌即使在早期，甚至亚临床阶段，癌细胞也可以经血液循环转移，而发生全身扩散;手术切除癌块和转移的淋巴结也仅是可以减轻机体的肿瘤负荷;而无限扩大手术范围，除并发症增多外，也影响机体的免疫功能。这种观念成为缩小手术范围的理论依据，并取得了成功。 肿瘤广泛切除腋淋巴结清扫+术后放疗,乳腺肿瘤整形手术技术分类,腺体补充技术（Volume replacement techniques）：肿瘤切除后，缺损用假体、皮瓣等替代。,腺体移位技术（Volume displacement techniques） ：肿瘤切除后，缺损用乳房缩小和腺体移位修复。,背阔肌+假体,谢谢！,
