1、手 外 伤 Hand Trauma,刘 波 MD, PhD, FRCS (Edinburg) 北京积水潭医院 手外科副主任医师,八年制 外科学,积水潭医院手外科 中国手外科的摇篮和发源地,中国手外科之父 王澍寰 院士 1958年，在积水潭医院创建中国第一个手外科专业,世界第 1 例断指再植，大部成活 （ 王澍寰等 1964 ）,1978, 中国第一部手外科的专著手外科学出版 王澍寰 主编,五一劳动奖章获得者、医学界最高荣誉“白求恩式”的 “人民好医生”韦加宁,现任科主任田光磊教授 2010年开始担任中华医学会手外科学分会全国主任委员,本次课的特点,互动教学 以实际病例为中心 同时强化医学专业外
2、语的学习,手外伤,总述 Introduction 皮肤和软组织 Skin & soft tissue 肌腱 tendon 神经 nerve 血管 vessel 骨与关节 bone & joint,手外伤,总述 Introduction 皮肤和软组织 Skin & soft tissue 肌腱 tendon 神经 nerve 血管 vessel 骨与关节 bone & joint,Introduction,应用解剖 手外伤患者的专科评估原则,传递人类的思想和劳动的工具,大自然的精巧杰作,Litter, 1973,斐波那契数列，1202 由 0 和 1 开始，之后的斐波那契系数由之前的两数相加。0
3、, 1, 1, 2, 3, 5, 8, 13, 21,Introduction,应用解剖,Anatomy Review,Joints DRUJ: Distal radio-ulna Joint CMC: Carpal-Metacarpal MCP: Metacarpal-Phalangeal PIP: Proximal Interphalangeal DIP: Distal Interphalangeal What are the 8 carpal bones? scaphoid,Introduction,应用解剖 休息位 手处于自然静止状态的姿势 掌指关节和指间关节呈半屈曲位 从示指到小指越
4、向尺侧屈曲角度越大,What happened to this patient?,Cascade sign,Assure all fingers point to scaphoid area when flexed at PIPs,手的功能位 是手可以发挥最大功能的位置 接近握小球状 手外伤后如果发生关节僵硬，处于此位置可使伤手保恃最大的功能潜力,Principles of Evaluation,History:,Principles of Evaluation,History: Should include injury time cause of the injury - crush, b
5、urn, or chemical exposure The patients occupation 职业 Handedness 优势侧,Principles of Evaluation,Physical examination: Look Feel Move Special,Principles of Evaluation,Physical examination: Look Presence of Active bleeding 是否需紧急止血 Status of the skin ; any devascularization是否有血供障碍的组织 Posture of the finger
6、s; any deformity? Feel 皮温（血运），触痛觉（nerve） Move Tendon testing （伸肌腱，屈肌腱） Special,Liu Bo Beijing Ji Shui Tan Hospital,Neurologic Testing,Sensory Light touch pin prick Two-point descrimination 两点辨别试验 Motor Median Ulnar Radial,Sensation Testing Palmar hand Dorsal hand,Special Tests,Allens test Tinels sig
7、n Froments sign Basal joint grind Jiont Stability Test Watson test,重点：手外伤治疗的总原则,除遵循一般创伤处理原则外，还应注意: 力争在伤后6- 8 小时内进行清创，清创时于部皮肤不宜切除过多，以防伤口闭合困难； 尽可能一期修复所有深部组织，若组织缺损过多应采用组织移植的方法予以修复; 力争一期闭合创口; 妥善的术后处理，如需要术后固定伤手，应固定于功能位。,手外伤,总述 Introduction 皮肤和软组织 Skin & soft tissue 肌腱 tendon 神经 nerve 血管 vessel 骨与关节 bone
8、& joint,皮肤和软组织-检查和伤情评估,了解创口的部位和性质，推测深方重要组织损伤的可能性 皮肤活力的判断 颜色与温度 表面毛细血管反应 受伤机制切割，撕脱，挤压 掀起皮肤的形态（长宽比）、方向（顺行/逆行） 皮肤边缘出血情况 皮肤缺损的估计,皮肤软组织损伤的处理,手背皮肤缺损，无明显骨、肌腱、神经血管裸露,How to Cover?,重建阶梯,全厚皮片植皮,皮肤软组织损伤的处理,指端、指腹缺损，骨外露 46 years man right index finger crush injury，How to treat?,重建阶梯,皮瓣 Flap,V-Y皮瓣,邻指皮瓣,Result,鱼际皮
9、瓣,手外伤,总述 Introduction 皮肤和软组织 Skin & soft tissue 肌腱 tendon 神经 nerve 血管 vessel 骨与关节 bone & joint,指屈肌腱、伸肌腱,FDS（Flexor Digitorum Superficialis，指浅屈肌腱） FDP （ Flexor Digitorum profundus，指深屈肌腱） Extensor tendon 指伸肌腱,屈肌腱,伸肌腱,锤状指畸形,重点：屈肌腱损伤的治疗,过去认为屈指肌腱腱鞘区是无人区（No mans land）,难以一期修复 现在主张屈、伸肌腱无论在何区域断裂均应进行一期缝合 指腱鞘区
10、深、浅肌腱同时断裂时，现在主张深、浅肌腱同时修复,屈肌腱的缝合方法,屈肌腱缝合：现主张中央缝合+外周缝合法 中央缝合依据通过肌腱断端缝线股数分为：二股，四股，六股，八股等 两股缝合法操作简便，易于推广，是一直以来得到最广泛使用的一类缝合方法，其中使用最多的方法包括改良Kessler法 通过肌腱断端的中心缝合线的股数越多，术后早期缝合的强度越大。因此，越来越多的学者推荐使用更多股数缝线的缝合方法，以利于早期进行功能锻炼活动。其中四股缝合法被认为是较为理想的缝合方法,Tajima（田岛）改良Kessler法：两股缝线通过肌腱断端,Srickland提出的Indiana 四股缝合法，结合连续锁边腱周
11、缝合,肌腱损伤治疗的主要困难： 术后肌腱粘连,肌腱粘连的结果：手指关节主动活动度减少 避免方法： 术中操作： 微创，显微外科操作， 保持肌腱缝合端光滑， 注意减少肌腱血供的破坏， 足够强度的缝合 术后开展早期手指主动活动锻炼 补救治疗：3-6个月后进行肌腱松解手术,手外伤,总述 Introduction 皮肤和软组织 Skin & soft tissue 肌腱 tendon 神经 nerve 血管 vessel 骨与关节 bone & joint,重点：腕部神经损伤,正中神经 median N. 尺神经 ulnar N. 桡神经 radial N. 感觉、运动,Any abnormalitie
12、s？,重点：正中神经 median N,损伤后： 感觉：桡侧三个半手指感觉障碍 运动： 拇短展肌麻痹，拇外展功能障碍 晚期：大鱼际肌萎缩,Froment征：手内在肌（骨间肌和拇收肌）麻痹,尺神经 ulnar N.,浅支（感觉支）：尺侧一个半手指感觉 深支（运动支）：支配手内在肌（骨间肌，蚓状肌）,尺神经深支,尺侧爪形手：手内在肌（骨间肌和蚓状肌）麻痹,桡神经 radial N.,桡神经损伤: 腕部以下是否有运动支？,腕部以下无运动支，损伤后仅表现为手背桡侧及拇指背侧皮肤的感觉障碍,手、腕部神经损伤的修复,早期： 无缺损：一期修复 有缺损：废弃指神经或次要部位神经移植 修复方法：显微操作，外膜缝
13、合 晚期：肌肉功能重建手术（肌腱移位术，游离肌肉移植术）,手外伤,总述 Introduction 皮肤和软组织 Skin & soft tissue 肌腱 tendon 神经 nerve 血管 vessel 骨与关节 bone & joint,手部血管损伤,皮肤颜色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、毛细血管反应时间缓慢或消失、动脉搏动消失， 提示为动脉损伤 皮肤颜色青紫、肿胀、毛细血管反应时间加快、动脉搏动良好，则为静脉回流障碍,手部血管损伤,完全性和不完全性断指、断掌、断手及严重的压砸伤可使手指血供完全散失，必须吻合修复血管才可避免坏死 腕部单一的尺动脉或桡动脉断裂，虽然不会影响手部血液循环，但仍应
14、在予以一期修复. 以增加手部血液供应,手外伤,总述 Introduction 皮肤和软组织 Skin & soft tissue 肌腱 tendon 神经 nerve 血管 vessel 骨与关节 bone & joint,What is the diagnosis?,舟骨骨折 Mechanism of Injury,Like distal radius fractures, scaphoid fractures(舟骨骨折) usually result from a fall on the extended wrist 骨折原因（增加趋势） 运动损伤最多见 摔倒时手撑地 交通伤：高能量,舟骨
15、骨折,舟骨骨折常见，对每一个腕关节过伸位损伤的患者都要考虑到舟骨骨折的可能性 临床表现： 腕关节肿胀，疼痛，活动受限 解剖鼻烟窝压痛（+）、舟骨结节可压痛（+）,影像学检查 对于移位不大的舟骨骨折，骨折线不容易被发现，一定要拍摄足够的X线片（包括正位，侧位，舟骨位和斜位） 如果怀疑舟骨骨折而X线阴性，怎么办？ 石膏制动2周后，拆除石膏再次进行检查和复查X线 进一步进行CT或骨扫描检查,舟骨骨折容易愈合吗？,Two systems：Gelberman RH. The vascularity of the scaphoid bone.J Hand Surg 1980;5:508 513 背侧血供：
16、舟骨主要血供来源，从舟骨背侧水平进入舟骨，供应舟骨近侧70-80% 掌侧血供：次要血供来源，只供应舟骨结节部分,因此，舟骨近侧部分完全依赖从背侧进入舟骨，由远端向近端逆向走行的单一血供。 一旦舟骨骨折 发生，常导致近侧骨折块血供受影响，会造成愈合困难，甚至缺血坏死,Treatment,稳定骨折-无明显移位骨折 包括拇指近节的管型石膏或支具制动 定期复查X线 出现骨折愈合证据后解除制动，常需制动2-3个月 不稳定骨折-有移位或粉碎的骨折，近1/3骨折，延迟就诊（晚于4周），合并周围骨关节韧带损伤的骨折 手术内固定（切开手术 or 微创经皮内固定手术）,第一掌骨基底骨折,累及关节的骨折 Benne
17、tt骨折脱位：第一掌骨基底尺掌侧撕脱骨折伴拇指腕掌关节脱位 骨折后远骨折块向近端、桡侧移位，第一掌骨内收，复位手法为逆转这些畸形 闭合复位后易再移位 可辅以经皮克氏针内固定 或外固定架固定,关节外骨折,第二至四掌骨骨折,横断，斜行，螺旋，基底，掌骨头，粉碎 多可闭合复位外固定治疗，少数不稳定的骨折可进行手术内固定,Boxers fracture 拳击者骨折/第五掌骨颈骨折,因骨间肌牵引，骨折后掌骨头向掌侧屈曲，骨折向背侧成角 闭合复位法：掌指关节屈90度，沿近节指骨向上推，同时向掌侧按压掌骨头 复位后固定法： 石膏或支具 髓内固定,指骨骨折,近节指骨、中节指骨 稳定、无移位骨折：将邻近两指一同固定，以中和侧偏和旋转移位的力量 不稳定性或不能保持复位者，可考虑手术复位，克氏针或接骨板内固定。 末节骨折，多无明显移位，采用指托支具固定,Summary,重点： 手外伤治疗的总原则 手部屈肌腱损伤的治疗原则 手腕部神经损伤的检查评估方法，阳性体征 舟骨骨折的诊断和处理原则,百闻不如一见 多到临床一线学习,Thank you ！ 积水潭医院手外科 刘波：drbobo7,
