1、医疗文书书写知识培训医疗文书书写知识培训广东药学院附属第三医院 质控 季志刚主要内容主要内容l1、医疗文书的作用医疗文书的作用l2 2、我院医疗文书书写方面存在的主要问题、我院医疗文书书写方面存在的主要问题l3 3、针对性措施、针对性措施l4 4、病历书写规范病历书写规范l5、住院病历书写评分标准、住院病历书写评分标准林巧稚大夫病历林巧稚大夫病历l从病历来看，这份病历写于1946年、林巧稚大夫在北平中央医院坐诊的时候，记载的是一名王姓女子的病情。根据基本病情介绍，患者曾经在其他医院被误诊为子宫肌瘤，到了林巧稚这里，被确诊为卵巢囊肿，并做了手术。病历共有5页，一半中文，一半英文，两相对照，一丝不
2、苟，且不论是中文部分还是英文部分，书写端正工整，一目了然。医疗文书的作用医疗文书的作用1.提供病人的信息资料2.提供教学及科研的重要资料 3.提供评价依据4.提供法律的证明文件.医疗文书的作用医疗文书的作用l1.提供病人的信息资料：医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息，是诊断、治疗、护理的重要参考依据，也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性，同时，加强了医护间的合作及协调。l2.提供教学及科研的重要资料：完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材，是开展科研工作的重要资料，可供学生进行个案分析、讨论及进行
3、回顾性研究。同时，完整的原始记录，也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计学资料，是卫生行政机构制定和实施政策的重要依据。医疗文书的作用医疗文书的作用l3.提供评价依据：完整的医疗和护理文件可反映医院的医疗护理质量，是医院工作和科学管理水平的重要标志之一，也是医务人员服务质量和技术水平的体现。l4.提供法律的证明文件：完整的医疗和护理文件具有重要的法律作用。在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，在调查处理的过程中，都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。我院医疗文书书写方面存在的主要问我院医疗文书书写方面存在的主要问题题l1、对医疗文书书写质量不够重视l
4、2、医疗文书书写规范不熟悉l3、未构建完善质控体系，长期缺乏质控检查及考核l4、部分一线岗位人员紧缺，无法满足质控工作要求针对性措施针对性措施l合理各一线人员配备，确保符合质控要求l加强各级培训l完善质控体系和制度l加强三级检查考核管理病历书写规范病历书写规范l病历书写基本要求l门（急）诊病历要求l入院记录的要求及内容病历书写基本要求病历书写基本要求l病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写基本要求病历书写基本要求l病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。l主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写 的各项记录。l正、副主任医师要经常督促检查
5、病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。l入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转 科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治 医师或以上医师签名。l各种记录结束时应签全名并清楚易认。病历书写基本要求病历书写基本要求l门（急）诊病历记录应当由接诊医 师在患者就诊时及时完成。记录要求简 明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容（10大项）大项）l（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地
6、、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(住址或单位、联系人)入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容（10大项）大项）l（二）主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或 体征）及持续时间。（力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字；主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。但随 着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查 中检出了异常，而此时患者确无临床症状时，也可将异常结果作为主诉。如：“3天前查体 发现血压高”、“肺癌术后一个月，为行第三 次化疗入院”等。主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。例如“发热4天，皮疹1天”；在描述时间时，要尽量明确，
7、避免用“数天”这种含糊不清的 概念，急性病、短时间内入院时，主诉时限应 以小时、分钟计算。我院病历问题：我院病历问题：l例1：因腰背部疼痛不适近10年，加重3月。于2016-07-30 17:35入院。l (一)病例特点：l 1、患者男性，25岁。l 2、患者于10年前无明显诱因出现腰背部疼痛，持续性，活动受限并加剧，夜间较剧，翻身困难，有晨僵硬。自觉全身不适，乏力。有间断发热37.5-38度，有咽痛。无头痛，无恶心及呕吐，无胸痛及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰疼及肉眼血尿。10年来患者症状反复，且逐渐加重，胸、腰椎部出现后凸畸形。多次在当地医院就诊，给予抗炎、止痛处理（不详），症状无明显缓解。
8、3月前起，患者再次出现上述症状，胸、腰背部疼痛不能耐受，夜间尤甚，翻身起卧均困难并疼痛加剧。我院病历问题我院病历问题l例2：因“车祸伤致全身多处疼痛2小时余”于2016-05-29 09:20入院。l (一)病例特点：l 1、患者男性，Y67。2、患者自诉于2小时余前不慎被车撞倒并碾压，当即感全身多处疼痛，尤其以左侧上下肢为重，伤口流血不止（具体量不详）伴肢体毁损，主动活动受限。伤后无神志不清、四肢抽搐、口吐白沫等表现，随后被路人呼“120”救护车急送至附近医院急诊，予骨折夹板外固定、伤口加压包扎、补液抗休克等相关处理，因当地治疗条件有限，遂转来我院就诊。急诊医师查体后拟“1、失血性休克，2、
9、左侧上、下肢毁损伤”收入我科住院治疗。患者自受伤以来，神志模糊，精神萎靡，未进饮食、大小便未解。平素体健。吸烟约40年，平均15支/日。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（三）现病史：l1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓 急、前驱症状、可能的原因或诱因。l2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部 位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧因素，以及演变发展情况。l3.伴随症状：记录并描述伴随症状 与主要症状之间的相互关系。l4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发 病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗 的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊 断和手术名
10、称需加引号（“”）以示区别。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（三）现病史：l5、简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记 录。l例如：主诉：心前区疼痛1小时促使患者就诊的主要症状及持续时间 现病史：患者于1小时前无明显诱因下出现心前区疼痛，面积约手掌大小，呈持续性绞痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、头晕及气促，无视物模糊，无咯血、无喘息，无呕吐，无全身抽搐，到xx医院就医，拟“心肌梗死”予治疗（具体诊疗过程不详）后，症状无明显缓解，遂转我院就诊。急诊行心电图提示急性下壁、右室、正
11、后壁心肌梗死，收入我科进一步治疗。患者自起病以来，精神欠佳，无不省人事，无大小便失禁。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（五）其他病史：l 1、个人史：记录出生地有长期居留地，生活习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好 如药物或食鱼生史，有无冶游史等；劳动职业 必要时说明工作环境与条件（有无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等）。婴幼患儿记录 喂养史l 2、婚育史、月经史 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康
12、状况或死亡原因、有无子女等。女性患者记录初潮年龄经期日数/经期间隔日，末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色，有无 血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书 写：足月分娩一早产数一流产或人工流产数一存活 数。l3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者 类似病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（六）体格检查（略）。l（七）专科情况：应根据专科需要记录专科特殊情况l（八）辅助检查：是指入院前所作的与本次疾病相 关的主要检查及其结果（重要的化验、X线、心 电图及其它有关检查），应分类按检查时间顺
13、序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。我院病历问题：我院病历问题：l入院胎心监护：CST阴性。2016-7-25我院B超：BPD9.5cm，FL7.2cm，AFI8.1cm，胎盘II级，有脐带绕颈。S/D：2.38，胎盘位于子宫后壁，宫内晚孕，单活胎，头位，胎儿脐带绕颈一周。入院随机血糖moL/L，快速C反应蛋白、凝血四项、：均正常；7-25我院心电图示：正常；血常规示：WBC:7.5X10/L，RBC:4.4X10/L，HB:133g/L，HCT:41%，PLT:179X10/L，N:79.1%，L:12.3%，尿常规正常；5-17新塘医院糖化血红蛋白正常，
14、2016-3-19HIV、梅毒抗体均为阴；乙肝两对半：全阴性；3-12肝肾功能、地贫筛查、G6PD：均正常。2015-3-22查血型：A型，RH阳性.住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l（九）诊断（或初步诊断）：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步 诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断 在前，其他诊断在后，对待查病例应列出可能性 较大的诊断。l（十）签名：入院记录书写后需要及时签名，主治（或以上）医师 48 以内查房并签名（危重患者需要上级医生及时查房签名）。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l 病程记录 是指继入院记录之后，对患者病情
15、和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患 者的病情变化及情况、重要的辅助检查结果及 临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医 师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重 要事项等。l 包括：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记 录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院 记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录；其它记录包括手术同 意书、麻醉同意书
16、、输血治疗知情同意书、特 殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书等。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l 一、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师（急症入院的）书写的第一次病程记录，应 当在患者入院8小时内完成（要注明记录的具体时刻）。l1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查 进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。l 2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）:根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出 鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。l3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。l 住
17、院医师书写的首次病程记录需主治医师审核签名。要求：应当高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见 解，充分反映住院医师临床思维活动情况，不 要写不属于诊疗计划的内容（如“完成病历书 写”、“请示上级医师”等）。有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“无需鉴别”字眼；为证实诊断还应进行的检查项目及理由；患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、药物）；准备进一步采取的治疗措施。我院病历问题：我院病历问题：l患者自诉言语功能较前缓解明显，头晕较前缓解，左手仍不能持物，左上肢麻木乏力较前稍缓解，大拇指，食指可活动，左下肢麻木乏力较前缓解，左侧肢体活动较前缓解，双上肢能抓
18、握助行器下床活动，无饮水呛咳，无剧烈头痛、恶心及呕吐，无意识丧失、晕迷及摔倒，无肢体抽搐、天旋地转，无视物模糊、重影及一过性黑矇，无发热、盗汗，无心慌、心悸，无胸闷、胸痛及呼吸困难，无腹痛、腹胀及腹泻，无尿频、尿急及尿痛等症，精神可，饮食差，睡眠一般，大小便无异常，体重近期无明显变化。入院体检：T:36.9P:74次/分R:20次/分BP:102/62mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，慢性面容，表情自如，神志清，查体合作。皮肤未见苍白、黄染，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正，眼睑无浮肿。结膜无充血，巩膜无黄染，唇色正常，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音
19、清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率74次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，口角右偏，伸舌偏右，右侧鼻唇沟变浅，深、浅感觉无异常，左侧面部深，浅感觉较前灵敏，左上肢肌力III-级，肌张力减低，左下肢肌力IV+级，肌张力正常，左侧巴氏征（-），右侧肢体肌力V级，肌张力正常，右侧巴氏征（-）。余生理反射存，病理反射未引出。辅助检查：检查结果同前所述。诊断为：1、蛛网膜下腔出血；2、急性腔隙性脑梗塞（右侧桥脑）；加强左侧肢体理疗，加快患者左侧肢体康复速度，密切观察病情变化。病
20、历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l 二、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师或实习、试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。l 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时 间应当具体到分钟。l对病重患者，至少2天记录一次。l对病情稳定患者，至少3天记录一次。l对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。l对连续住院半年至1年病情稳定的精神病患者，应当至少5天记录一次，对连续住院12年病情稳定的精神病患者，日常病历记录 应当至少7天记录一次，对连续住院2年以上病情稳定的精神病康复患者，日常病历记录应当至 少10天记录一次。l
21、要及时反映病情变化，分析判 断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅 助检查结果的分析及处理措施。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l三、上级医师查房记录：指上级医师查房时对 患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步的诊疗意见等的记录。l 主治（或以上）医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据 与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。l主治（或以上）医师日常查房记录间隔时间视 病情和诊疗情况确定，（至少每5天一次）内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对 病情的分析和诊疗意见等。l 科主任或具有副主任
22、以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，对疑难、危重病例至少每周有一次副主任医师以上技术职称医师的查房记录，内容包括查房 时间、查房医师的姓名、专业技术职务、对病 情的分析和诊疗意见。上级医师查房记录需有查房医师（或陪同查房 的同级别医师）审核签名。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l四、疑难病例讨论记录是指由科主任或具 有副主任医师以上专业技术任职资格的医师 主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效 不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具 体讨论意见及主持人小结意见等。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l五、交（接）班记录
23、是指患者经治医师变更，交班和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。内容包括入院日期、交接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签 名等。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l六、转科记录是指患者转科时，经转入科医师会诊并同意接收后，由转出和转入科室医师分别书写的记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转 入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内 完成。内容包括入院日期、转出或
24、转入日期、科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l七、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治 医师每月的病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医 师签名等。l交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l八、抢救记录是指患者病情危重，采取抢 救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在
25、抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。l内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l 九、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活 动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如 胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操 作完成后即刻书写。l内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情 况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医 师签名。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l十、会诊记录（含会诊意见）分别由申请医师和会诊医师书写的记录。常规会诊
26、意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会 诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。l 会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。我院病历问题：我院病历问题：l患者因右手外伤后疼痛、出血伴活动受限5小时余于2016.03.30入院。患者缘于5小时余前因电锯伤致右手掌不完全离断，入院后完善术前检查，于2016.03.30在臂丛麻醉下行“右手清创探查，骨折复位内固定，血管神经肌腱修复术”。术后予以抗感染，抗血管痉挛，活血消肿等相关对症治疗，于今日下午
27、约16时查房时见心电监护显示：脉搏150-160次/分，听诊律不齐，患者无心慌，胸闷等不适，既往有“心律不齐”史，为明确患者疾病诊断，特请贵科会诊，协助诊治。谢谢！l会诊意见：病史如上述，同意贵科会诊，病人右手外伤术后疼痛，引起心动过速，血压正常。建议：给予镇静，止痛，减慢心率等处理，可以肌注安定10mg，口服倍他乐克50mg每天两次，美洛昔康1片每天两次，舒乐安定3mg 1/晚口服。谢邀。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l十一、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对 患者病情所作的总结。l内容包括简要病情、术前诊 断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并
28、记录手术者术前查看患者相关情 况等。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l十二、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。l讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l 十三、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。l内容包括姓名、性别、年龄、科别、病
29、 案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方 式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l十四、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书 写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特 殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项 操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。除一 些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻 醉者都必须填写麻醉记录单。
30、病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l十五、手术记录是指手术者书写的反映手术一 般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的 特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情 况下由第一助手书写时，应有手术者签名。l手 术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者 姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历 号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手 术经过、术中出现的情况及处理等。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l十六、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术
31、部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输 血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l十七、手术清点记录是指巡回护士对手术 患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记 录应当另页书写，内容包括患者姓名、住 院病历号（或病案号）、手术日期、手术 名称、术中所用各种器械和敷料数量的清 点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l十八、术后首次病程记录是指参加手术的医 师在患者术后即时完成的病程
32、记录。内容包 括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方 式、手术简要经过、术后处理措施、术后应 当特别注意观察的事项等。卫：术后首次病 程记录与手术记录是不同人书写的，时常会出现两种记录在某些方面或数值估计上不一致的情况，要求书写前要与第一手术者所写 内容取得一致意见。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l十九、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情 况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插 管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师 签字并
33、填写日期。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l 二十、出院记录是指经治医师对患者此次住 院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后 24小时内完成，内容主要包括入院日期、出 院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断（含病理诊断）、出院情况、出院 医嘱、医师签名等。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l二十一、死亡记录是指经治医师对死亡患 者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。内容包括入 院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应 当具体到分钟。（旧：家属是否同意尸
34、体 解剖亦应作记录）病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l二十二、死亡病例讨论记录是指在患者死 亡一周内，由科主任或具有副主任医师以 上专业技术职务任职资格的医师主持，对 死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包 括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专 业技术职务、具体讨论意见及主持人小结 意见、记录者的签名等。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l二十三、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间 护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理 记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容 包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案 号）、床位号、页码、
35、记录日期和时间、出入 液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l二十四、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。（语言表达中要强调患者或家属已知情理解，并愿意承担手术风险。）病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l二十五、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师 向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签 署是否同意麻醉意见的医学文
36、书。内容包括患 者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊 断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础 疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉 中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发 生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l二十六、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并 由患者签署是否同意输血的医学文书。l输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性 别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指 征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签 署意见并签名、医师签名并填写日期。
37、（多次输血需多次签署）病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l二十七、特殊检查、特殊治疗同意书是 指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。l内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。病历书写基本规范病历书写基本规范 病程记录病程记录l 二十八、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知 病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情 危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保
38、存，另一份归病历中保存。住院病历书写评分标准住院病历书写评分标准l（十）住 院 病 历 评 分 标 准(广东省)单项否决项目：24项，其中丙级4项，乙 级20项。各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分；l 90分为甲级病历，7589.9为乙级病 历，75分为丙级病历。单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级。丙级病历出现以下单项缺陷：丙级病历出现以下单项缺陷：l 1.主要疾病漏诊；l 2.缺麻醉记录单；l 3.缺手术记录；l 4.缺主要项目造成病历不完整（如入院记录、病程记录、会诊记录等）。乙级病历出现以下单项缺陷：乙级病历出现以下单项缺陷：l 1.首页3项未填写（自然空项除外）；l 2.传染病
39、漏报；l 3.出院诊断未填写；l 4.入院记录缺本医疗机构注册的医师签名；l 5.体格检查遗漏系统或主要阳性体征；l 6.缺必要的专科或重点检查；l 7.抢救病历无抢救记录；l 8.无转出、转入记录；l 9.缺有创诊疗操作记录；l 10.缺死亡讨论记录；乙级病历出现以下单项缺陷：乙级病历出现以下单项缺陷：l 11.影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；l 12.择期手术缺术前小结；l 13.病情较重或难度较大的手术缺术前讨论 记录；l 14.缺手术安全核查记录；l 15.缺出院（死亡）记录；l 16.缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；l 17.缺整页病历记录造成病历不完整；l 18.缺手
40、术同意书或有效签名（缺患者近亲 属签名）；l 19.缺输血同意书或有效签名；l 20.缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名（缺患者近亲属签名）我院病历主要问题我院病历主要问题l病历首页缺项（责任护士、空白处未划短杠）l病历首页与病历不符（有抢救但是抢救次数为0、入院时间、出院时间等）l地址过于简单（写新市、棠下）l主诉与诊断不符、主要症状未入主诉（因“咳嗽、流涕、伴腹泻10天”入院。体检：T:37.7）、l语言组织混乱、逻辑错误明显(嗜睡配合指鼻检查？房颤心率86，地高辛0.125g。对昏迷患者进行指导锻炼？二级护理？)我院病历主要问题我院病历主要问题l只关注专科情况，未关注生命体征等整体情况（
41、无TPRBP、睡眠、粪便记录）l传染病报告无病程记录和相关医嘱；l常规检查缺项或不规范（5月5日心电图19日出报告？手术患者无心电图，肺炎无影像学检查也没有拒绝检查告知书）l缺对阳性结果的分析、处理记录（超声波示脾大、门静脉15mm无进一步分析和鉴别诊断，是否存在漏诊？）l复制黏贴明显(造成一个书写错误在病历中反复出现)我院病历主要问题我院病历主要问题l例1：因“肝癌介入术后5年，肿瘤再发2月，发热3天”于2016-03-03 11:30家属陪同下步行入院。1、患者男性，57岁。入院时体检：T:37.4，P:86次/分，R:20次/分，BP:116/63mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，
42、慢性面容，表情自如，神志清，查体合作。皮肤轻度黄染，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正，眼睑无浮肿。结膜无充血，巩膜轻度黄染，唇色正常，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，粗未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率86次/分，心律不齐，偶发早搏，约5次/分心尖区闻及收缩期吹风样杂音4/6级腹部平坦，右腹部可见PTCD引流管，固定于皮肤腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块。肝右肋下1cm，中等硬度。脾位于左肋下3cm，质中。双肾区无叩痛。肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。l西医诊断：1.原发性肝癌介入术后复发2.梗阻性黄疸3.PTC
43、D引流术后 我院病历主要问题我院病历主要问题l例2：出院医嘱 l 1、带药出院继续巩固治疗；l2、避免受凉，预防感冒；l3、三天后回院复诊：l4、不适随诊。l例4：主 诉：突发失语左侧肢体偏瘫约半小时（昏迷？）l现病史:患者家属诉在约半小时前发现患者有头痛，随即出现失语，意识不清，呼之不应，有恶心及呕吐，急呼叫120，由我院120将其接回，急行头部CT检查示：右侧基底节出血；蛛网膜下腔出血。以：脑出血收住院，病后，患者呈深昏迷状，小便失禁，大便未排。（具体时间？）l既往史:平素体质一般，否认有“肝炎”、“结核”等传染病史，预防接种史不详，否认有药物、食物过敏史，无外伤、手术史。有高血压病史（具体时间？血压情况？），未正规治疗。l重要提醒：存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中 没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证 实了院方医疗工作中确实存在问题。l加强学习，提高医疗文书书写能力和质量，提高病历质控能力，任重道远，不得不为，希望全院人员共同努力，加油！l谢谢
