1、第一节 周围神经卡压综合征总论周围神经的框架结构n周围神经卡压综合征可发生在脊神经前支和后支n脊神经后支分布在头后、项部、背部、腰部和臀部等广大的区域，支配着具有十分强大肌力的肌群周围神经的框架结构n图中左侧为脊神经前支的分布情形，右侧所示为脊神经后支的分布图。n从颈部的枕下神经、枕大神经，到胸部、腰部、骶部的脊神经后支的内、外侧支，对人体背侧强大的竖脊肌起着重要的司理作用。n从颈椎、胸椎、腰椎到骶椎的脊柱两侧、臀部以至踝上部的疼痛都与脊神经后支有着密切的关系。周围神经的组织结构n神经系统n神经细胞n胞体n胞核n胞浆n突起n树突：由胞体伸出，接受冲动并将冲动传至胞体；n轴突：亦是由胞体伸出，将
2、胞体的冲动传出至效应器官神经末梢、运动终板和肌梭等。n神经胶质周围神经的组织结构n神经胶质是中枢神经的间质或支持细胞，有星形细胞、少突胶质细胞和小胶质细胞。n包裹、充填于神经元胞体、树突和突触之间。n有分裂能力，特别是在损伤的反应过程中。n功能n代谢物质的传递n髓鞘形成n机械地支持n绝缘作用n保卫n瘢痕形成周围神经的组织结构n髓鞘是直接包围在神经细胞轴突外面的圆筒状厚膜n髓鞘在神经细胞轴突上每隔一定距离出现一个间断，轴突便成为半裸露状，此缩窄处称郎飞氏结周围神经的组织结构n神经膜n包在髓鞘外面的，由雪旺氏细胞形成的呈管状的薄膜，有保护和生成髓鞘的作用。周围神经的组织结构n周围神经多以神经干或丛
3、的形式分布，每根神经包含有无数条神经纤维，如感觉纤维、运动纤维、交感纤维、副交感纤维及结缔组织、血管、淋巴管等。n神经纤维在周围神经中，集聚成大小不同的神经束，束外面包以薄而致密的纤维组织鞘，此鞘称之为神经束膜；n神经束膜深入神经束内，将神经束内的神经纤维分隔成许多群，此分隔称之为神经内膜；n神经内膜还向内膜中的每根神经纤维发出疏松组织，同微血管一起包围在每根神经纤维的周围；n若干神经束集聚在一起组成神经，即神经干，包围神经的结缔组织膜称之为神经外膜。周围神经的组织结构n神经外膜和束膜的意义n神经干的张力和弹性主要来源于束膜，所以束膜可保护神经纤维，抵抗和维持束内的压力。n整个神经被拉紧时，神
4、经外膜可有缓冲余地，直到其超过弹性极限，才波及到神经束的牵张伸直。n神经外膜组织占神经横断面的30-75，因此神经外膜为神经束提供了一个疏松的基质环境，在神经不被拉紧的情况下，允许神经束在神经干内自由伸展周围神经的组织结构n周围神经的血液供应n周围神经全长都有丰富的血液供应，这些血管称为神经滋养动脉，它们来自与神经伴行的动脉。n在神经外膜和神经束膜间有小动脉、血管网等分布；n在神经束内有较小的动脉深入束内分为微动脉、中间微动脉、前毛细血管和毛细血管等而滋养神经纤维。周围神经卡压综合征的病因n周围神经从脊神经根发出以后到它所支配器官的行程中，要经过很多“关卡”。n如由骨和纤维束构成的骨-纤维管n
5、肩胛切迹和肩胛横韧带所形成的骨-纤维管n腕管n跖管n或者某些肌、腱形成的孔n四边孔n旋前圆肌n指浅屈肌腱弓n骨组织、肌和腱纤维组织、新生物的卡压、神经本身以及医源性因素周围神经卡压综合征的病因n骨组织的病变n骨-纤维管狭窄可以由创伤、病变所致。n如腕骨骨折的骨痂增生，错位或畸形愈合会使腕管变狭小n桡骨远端骨折，造成腕管的形态改变n肱骨髁上骨折的畸形愈合，可影响肘尺管，使之狭窄而压迫尺神经等周围神经卡压综合征的病因n软组织的病变n纤维带n在外伤、劳损时产生慢性炎症，充血、渗出、水肿等病理改变导致纤维带增厚，骨-纤维管缩小。n填充物n当这些脂肪和疏松结缔组织等填充物产生无菌性炎症时，会急剧肿胀，占
6、据骨-纤维管内的大部分空间n血管丛改变n血管丛本身的病变或由于外伤、劳损等致血管丛充血、体积增大，神经容易受压。n神经病变n神经本身的病变或磨损使神经的体积变大n新生物卡压n无论是良性或是恶性，它都占有一定的空间，直接压迫神经。如腱鞘囊肿、纤维瘤、脂肪瘤等周围神经卡压综合征的病因n医源性因素n手术的疤痕、内固定物的压迫、麻醉时强迫的体位、不适当的外固定等n石膏外固定造成腓总神经麻痹，其导致垂足的症状往往难以恢复。n其他因素n解剖变异，如坐骨神经从梨状肌肌腹中穿过n代谢性因素，如妊娠期、哺乳期、更年期或某些内分泌疾病-粘液性水肿、糖尿病、肢端肥大症等周围神经卡压综合征的病理n机械压迫和缺血，二者
7、互相促进n机械压迫后，静脉回流障碍使动脉血液的供应困难n神经缺血可产生一系列病理生理改变n一是神经轴突的轴浆和离子的运输障碍，为缺氧性阻滞；n二是静脉淤滞所致的神经内水肿，影响神经冲动的传导周围神经卡压综合征的病理n神经外膜n外膜血管的渗透性增强，造成神经外膜水肿；n如时间延长，则造成神经外膜血管损伤，导致束间水肿。n神经束膜n当神经受到卡压后，束膜的屏障作用减退，损伤性炎症反应渗出的蛋白质将渗透至束膜内，并产生粘连和纤维化。n这种病理改变，对神经内膜和神经内间隙会带来严重损害，甚至不可逆转。周围神经卡压综合征的病理n神经鞘膜n当神经被卡压后，存在于肥大细胞内的血管活性物质被释放出来；这些物质
8、成为内源性化学炎性介质，增加神经的水肿，且可引起疼痛反应。n与此同时，还有纤维母细胞侵入。因此，神经鞘内有瘢痕形成。周围神经卡压综合征的病理n神经卡压综合征的预后取决于下面三个因素n卡压时间的长短n卡压物是否解除的彻底n卡压时形成的病理改变的程度诊断和治疗n疼痛n局限于神经受压部，同时向远端或近端放散。n伴异样感觉或感觉过敏。n感觉神经被卡压，则感觉缺失或异样感觉；n运动神经被卡压，则有界限不清的深在性疼痛，而无感觉缺失n休息痛，夜间痛尤甚n较多的病人是痛、麻难忍，有一种十分难以形容的疼痛感。诊断和治疗n感觉障碍n痛觉加重或减轻，轻触觉的减弱或消失n两点辨别觉、实体感觉均正常n运动障碍n运动障碍也是逐渐发生的。最先表现是肌乏力，并逐渐出现肌萎缩诊断和治疗n交感神经功能紊乱n表现复杂，症状繁多n麻木、针剌样、蚁走感等n局限性压痛n卡压处有局限性的疼痛，局限而明确n在检查压痛点时，同时出现向神经远端的放射痛和窜麻感则更具诊断价值。诊断和治疗nTinel征n用手指轻叩卡压点，可出现叩击点周围区域的疼痛，并有麻木感向神经远端传导者为阳性。治疗原则n占位性压迫之时即应放弃针刀闭合性手术的治疗n有某些陈旧性骨骼病变的周围神经卡压综合征也可先行针刀闭合性手术治疗，如在软组织方面的处理有可能取得效果则无须做开放性手术。
