1、宫颈机能不全宫颈机能不全 定义o宫颈机能不全宫颈机能不全(cervical incompetence)用来描述在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷而不能维持妊娠至足月。典型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈的无痛性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道，随后不成熟胎儿的娩出。宫颈解剖o宫颈内口无真正括约肌，多由上皮、腺体、结缔组织及平滑肌组成，其中结缔组织占85%，平滑肌占15%。结缔组织主要由胶原纤维组成，弹性强，对妊娠宫颈起到括约肌的功能。宫颈机能不全病因 o1、先天性宫颈发育不良 o2、孕妇本人胎儿期的雌激素暴露 o3、外科创伤见于分娩造成的宫颈裂伤、宫颈扩张过快、宫颈锥切术或LEEP术后
2、o4、妊娠中期反复自然流产史 宫颈机能不全的诊断 o宫颈机能不全的诊断主要是妊娠中期反复自然流产早产史，和经超声测量宫颈内口宽度、宫颈长度。宫颈机能不全超声诊断标准：o1.宫颈长度小于等于3.0cm可提示诊断，小于等于2.0cm可确定诊断。2.宫颈内口宽度大于等于1.5cm，3.宫颈管宽径大于0.6cm.4.羊膜囊向宫颈管内突入，囊内含有或不含有胎儿部分。o几乎所有孕妇，早期妊娠或中期妊娠的早期宫颈长度是正常的。宫颈缩短或漏斗形成常见于18-22周。因此，无论是否有过典型病史，宫颈长度开始测量的时间应该是14-16周，而宫颈长度的临界值定于25mm。宫颈管测量途径o1、经腹部超声o2、经会阴超
3、声o3、经阴道超声测量方法o沿宫颈管测量宫颈内外口的长度，测定宫颈管闭合部分的长度。宫底加压15秒记录宫颈长度和漏斗的变化。“T、Y、V、U”四种字型来描述B 超下所见的宫颈管变化。如果宫颈管是关闭的，只需测量CL(cervical length)这一个参数。宫颈管有弯曲时，可用轨迹的方法或两条直线相加的方法。缩短的宫颈大都是直的。弯曲的宫颈通常意味着CL25mm。o测量宫颈打开部分的长度(漏斗长度A)和内口的直径(漏斗宽度C)。计算Funneling%=漏斗长度A/(漏斗长度A+宫颈闭合部分长度B)。中孕期B超内口宽度15mm，Funneling%25%与早产的发生明显相关。病例1o患者多次
4、孕三月左右流产，破水查。双顶径 34 mm，胎心 96 次/分，羊水最大深度1.2cm。宫颈管开放，前后径1.1cm，内可见无回声范围7.05.2cmo超声提示:宫内孕，单活胎。o 羊水少，胎心率慢。o宫颈管扩张。o宫颈管内囊性回声，考虑羊膜囊。病例2：孕中期产检有过一次中孕期自然流产史病例3：孕24周o如图所示，似宫颈管扩张，十几分钟后复查，均消失了！所以考虑为子宫下段肌层收缩所致。子宫动脉测量意义o子宫动脉测量有助于临床判断妊娠期子宫动脉血流状态和了解循环功能，对预测和治疗流产有一定指导价值。孕期子宫动脉的血供o正常子宫妊娠时，由于胚胎生长发育的需要，子宫血管出现生理性的血管重铸，螺旋小动
5、脉增粗，管腔扩大，血流速度增快，成为低阻高血流状态，RI、PI和S/D值逐渐降低，舒张早期切迹变低至消失。o螺旋动脉扩张的原因，可能是滋养细胞的发育和母体血粘度下降所致。孕期异常的子宫动脉血供o病理状态时，滋养细胞对胎床蜕膜螺旋动脉的侵蚀受到抑制，子宫肌层螺旋动脉保持原状不扩张或轻度扩张，母体血流通过血管所受阻力较正常妊娠增高，使单位时间注入绒毛间隙的母体血量减少，影响胚胎发育和生存，RI、PI和S/D值始终处于较高水平，最终导致胚胎发育停止。o舒张早期切迹也是一个能反映阻力大小的指标。o难免流产的孕妇，子宫动脉出现舒张早期切迹，且一直存在的发生率明显高于正常妊娠组。测量o膀胱适当充盈后，经腹
6、超声检查。o在子宫颈两侧内口水平，即子宫动脉呈十字交叉通过髂外动脉处用彩色多普勒分别显示双侧子宫动脉。测量搏动指数（PI）、阻力指数（RI）和收缩期峰值流速/舒张末期流速（S/D）.同时观察有无舒张早起切迹。o未孕时正常子宫动脉RI 0.80-0.85正常妊娠孕10周、20周、30周子宫动脉未孕正常子宫动脉（右侧）未孕正常子宫动脉（左侧）2年前孕40多天自然流产，现孕13周+3天稽留流产孕19周，肾病综合症.尿蛋白+，血压正常孕30周妊娠晚期耻骨联合分离症o晚期妊娠耻骨联合分离症是妊娠妇女中常见的并发症,患者由于耻骨联合韧带松弛、断裂而出现不同程度的耻骨联合区疼痛、放射性疼痛及行动困难。o以往
7、对本病的诊断主要依靠X线,但由于X线对胎儿具有一定的损伤性,而不适合孕妇检查。o临床症状：有不同程度耻骨联合区疼痛、腰背部及下肢放射性疼痛及翻身行走困难等表现。o查体：见耻骨联合关节处明显压痛及凹陷超声表现：测量耻骨联合间距在12cm。o检查前患者排空膀胱,取平卧位,充分暴露耻骨联合部位,取横切位,测量耻骨联合缝隙宽度,观察左右错合情况。o超声表现为两耻骨联合为强回声光环,左右对称,其缝隙为低回声区,测量耻骨联合两内侧缘之间的距离为宽度,左右错合表现为“”形,其中一侧上缘高出另一侧的距离即为错合差度。o耻骨联合由耻骨与纤维软骨及周围韧带紧密连接而成，正常间隙为46mm。妊娠期孕妇在孕酮等激素的作用下会发生关节松弛，耻骨联合可o增宽23mm，尤其是妊娠后期，耻骨联合在胎头下降等压力作用下会发生分离和左右错合，这也是正常妊娠和分娩过程的常见合并症之一。o通常认为耻骨联合间隙超过10mm，就会表现出明显的症状。病因o1.多与骨盆不相称,先露异常及先天性发育畸形及软骨病有关o2.但多数则认为耻骨联合关节病理性薄弱是引起该病的根本原因,同时妊娠期孕酮水平的升高及松弛素的作用也是使关节发生松弛的条件,而松弛作用的高峰也多发生于妊娠晚期o确诊该病,产前临床采用绷带固定耻骨联合,卧床休息,临产时缩短第二产程等措施孕24周孕36w 耻骨联合缝隙增宽
