1、腹 部 物 诊 消化内科 梁学亚,本章要点,腹部体表标志、分区方法、不同腹部分区与腹腔脏器的对应关系。 视、触、叩、听的正确方法及检查项目；正确识别正常状态及异常体征。 腹部常见体征的临床意义。,要求： 腹部脏器繁多，与消化、内分泌、血液、心血管、泌尿生殖、神经、呼吸等各系统均有联系。 各个脏器相互交错重叠，正常脏器与异常情况容易混淆，良性与恶性病变难以区分。 因此，对检查者的要求就更高，既要熟知腹内脏器的正常状态，又要很敏感地发现随时出现的异常情况。需要勤学苦练，不断提高诊断水平。,腹部检查包括：视（望）、触、叩、听。 检查顺序：视（望）、听、叩、触。 腹部检查以触诊为主，脏器触诊最为重要。
2、,腹部的范围（实习课自学） 腹部包括 腹壁 腹腔及器官、组织 内部: 上部横膈 下部骨盆 外部： 前面上起剑突和肋骨下缘 下至耻骨联合和腹股沟 后面 肋骨、脊柱、骨盆壁、骶骨 两侧上侧肋骨下缘 下侧髂骨脊,一、腹部的体表标志及分区,（一）体表标志（实习课）,1、肋弓下缘（costal margin) 由第8-10肋软骨和第11、12浮肋构成。其下缘为腹部上界，用于腹部分区及肝脾测量。 2、剑突 （xiphoid process) 3、腹上角（胸骨下角，upper abdominal angle）用于判断体型及肝脏测量。 4、脐（umbilicus）：腹部中心，平L3-4之间，为腹部分区和腰椎穿
3、刺的定位标志。 5、髂前上棘（anterior superior iliac spine）：为腹部九区分法标志和骨髓穿刺部位。,6、腹直肌外缘（lateral border iliac spine） 是锁骨中线的延续，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点。 7、腹中线（midabdoninal line）为前正中线的延续，此处易有白线疝。 8、腹股沟韧带（inguinal ligament）：构成腹部体表的下界，此处可寻找股动、静脉。 9、肋脊角（costovertebral angle） 背部两侧第12肋骨与脊柱的交角，为检查肾脏叩击疼的位置。,腹部体表标志(记）,（二） 腹部分区 1、四
4、区分法：通过脐划一水平线与腹中线分成。 （1）右上腹部（right upper quadrant，RUQ） （2）右下腹部（right lower quadrant，RLQ） （3）左上腹部（left upper quadrant，LUQ） （4）左下腹部（left lower quadrant，LLQ） 简单易行，但较粗略，难于准确定位。,四区分法（记）：,2、九区分法：上部的水平线为两侧肋弓下缘连线，下部的水平线为两侧髂前上棘连线，通过左右髂前上棘至前正中线连线中点划两条垂线构成。 （1）右季肋部 （right hypochondrial region） （2）右腰部 （ right lu
5、mber region） （3）右髂部 （ right iliac region） （4）左季肋部 （ left hypochondrial region） （5）左腰部 （ left lumber region） （6）左髂部 （ left iliac region） （7）上腹部 （epigastric region） （8）中腹部 （脐部，umbilical region） （9）下腹部 （hypogastric region）,九区分法（记）：,腹内脏器的位置与腹部分区的关系,注意： 腹腔内脏器的部位不象胸腔内脏器固定，时常因人的体型、肌张力和营养状态而有显著差异。,一、腹 部 视（望
6、） 诊,主要内容 1、腹部外形 2、腹壁情况 3、腹壁静脉 4、呼吸运动 5、胃肠型和蠕动波 6、腹部搏动,一、腹部外形 观察内容膨隆或凹陷、对称性、有无局部隆起。 （参照标准肋缘至耻骨联合为假定平面。） 正常情况： 正常人平坦或略微凹陷。 肥胖者及小儿饱满或膨隆。 老年人略膨大而松弛。 消瘦者凹陷或低平。,（一）腹部膨隆（abdominal protuberance） 平卧位时，前腹平面明显高于假设平面，外观呈凸起状，称腹部膨隆。分为： 全腹膨隆 局限膨隆,1、全 腹 膨 隆 生理状态： 肥胖：球形、椭圆型、脐凹陷。 妊娠 ： 病理状态： 腹腔积液。 腹内积气（胃肠积气、腹腔积气）。 腹内巨
7、大包块。,Cushings syndrome,肥胖,（1)腹腔积液 腹腔内积液（大于300ml）称腹水（ascites）。 特点：腹外形随体位而改变。 平卧位腹部扁而宽。“蛙腹”（frog belly）。 坐位或立位下腹部膨出。 侧卧位重力部位膨出。 大量腹水球状、脐部突出（脐疝）。 尖腹（apical belly）：腹膜炎或肿瘤侵润。,腹水的常见病因： 结核性腹膜炎 肝硬化门脉高压征 心衰 缩窄性心包炎 腹膜癌转移 肾病综合征 胰原性腹水,肝硬化合并肝癌 全腹膨隆、黄疸、淤斑、全身水肿、腹水,蜘蛛痣,（2）腹内积气 腹腔内或肠腔内大量积气“球状腹”。 特点：两侧腰部膨出不明显。 移动体位时膨
8、隆状态不随体位改变。 1、肠道内积气（鼓肠）： 见于各种原因引起的肠梗阻。分机械性和麻痹性。 2、腹腔内积气（气腹）： 见于胃肠道穿孔（常伴有腹膜炎）或人工气腹。,（3）腹内巨大包块 见于：足月妊娠。 巨大卵巢囊肿。 畸胎瘤等。 特点：膨隆状态不随体位变化而改变。,提醒： 当全腹膨隆时，为观察其程度和变化，应 测量腹围。 （实习课） 测量方法： 让患者排空尿液后平卧，用软尺经脐平面绕腹一周，测得的周长即为腹围，称为脐周腹围，通常以cm为单位。还可以测其腹部最大周长，称最大腹围，同时记录。,2、局部膨隆分区（6区）： （对应的脏器病变要求背下） 上腹中部膨隆 右上腹膨隆 左上腹膨隆 下腹膨隆 右
9、下腹膨隆 左下腹膨隆,局部膨隆外型： 1、呈圆形者：多为囊肿、肿瘤和炎性包块（有压疼或边缘不规则）。 2、呈条形者：肠梗阻、肠扭转、肠套叠和巨结肠症。 3、有搏动者：动脉瘤。 4、随体位变化而明显移位者：游走脏器、带蒂肿物、大网膜、肠系膜种物。 5、随呼吸移动者：膈下脏器或其肿块。 6、在腹白线、脐、腹股沟或手术瘢痕部位随腹压变化而变化者：各该部位的可复性疝。,脏器肿大 腹内肿瘤 炎症包块 胃或肠胀气 腹壁上的肿物、疝,常见病因,腹壁上肿物与腹腔内肿物的鉴别方法 （实习课 ） 嘱患者平卧将头抬起，使腹壁肌肉收缩，若腹壁上的肿物则肿块更加明显。反之，腹腔内的肿物则变得不明显或完全消失。,（二）腹
10、部凹陷 (abdominal concauity) 仰卧时前腹平面明显低于剑突至耻骨联合平。 全腹凹陷 局部凹陷,1、全腹凹陷 典型表现呈舟状，前腹平面明显低凹，几乎贴近脊柱，周边肋弓、髂嵴和耻骨联合更加突出。称 “舟状腹（scaphoid abdomen）” 见于： 神经性厌食 腺垂体功能减退（sheehan病） 甲亢 消瘦和严重脱水者 恶病质恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病。 2、局部凹陷 少见。多因手术后腹壁瘢痕收缩所致。,二、腹壁情况 观察内容： 皮疹 色素沉着 腹部条纹 腹部体毛 瘢痕 脐 疝 腹部静脉,（一）皮肤及腹壁外观,1、皮疹 不同皮疹提示不同的疾病。带状疱疹和急腹症鉴别。 2
11、、色素 散在点状深褐色色素沉着-血色病。 皮肤皱褶处有深褐色色素沉着肾上腺皮质功能减退（addison病）。 左腰蓝斑（grey-turner）SAP（重症急性胰腺炎）、绞窄性肠阻。 脐蓝斑（cullen）SAP、宫外孕。 腹、腰部不规则的斑片状色素沉着多发性神经纤维瘤。,Addison 病 皮肤粘膜色素沉着,色 素 沉 着,3、腹纹 为真皮层的结缔组织因张力增高而断裂所致。 白色：见肥胖和经产妇。 粉红色：妊娠中、晚期。 紫色：见皮质醇增多症。 4、瘢痕 外伤、手术和皮肤感染的遗迹。提示患者手术史。 5、疝 腹内疝：（少见）和腹外疝（多见）。 脐疝：（老百姓称气肚脐） 白线疝 切口疝 股疝
12、腹股沟疝 腹股沟斜疝,6、脐部 炎症、脐尿管未闭、癌变。 7、腹部体毛 增多：见于皮质醇增多症和肾上腺性变态综合征。 减少：见于腺脑垂体功能减退征、黏液性水肿和性腺 功能减退征。 8、腹股沟 注意包块、结节及其对称性、瘢痕、肿胀和异常搏动。,（二）腹壁静脉 （the venous pattern of the abdominal wall ） 正常人腹壁无静脉曲张，若腹壁静脉粗大，高出皮肤而迂曲隆起，称为腹壁静脉曲张( varices of the abdominal wall )。 正常人： 脐以上静脉：自下而上胸壁静脉、腋静脉上腔静脉。 脐以下静脉：自上而下大隐静脉下腔静脉。,1、上腔静脉
13、阻塞：上腹壁或胸壁曲张静脉内的血流因入上腔静脉受阻而转向下方。 2、下腔静脉阻塞： 脐以下的静脉血流因进入下腔静脉受阻而转向上方。曲张的静脉分布在腹壁两侧。 3、门静脉高压：腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展形如“水母头状”（caput medusae，也称“ 海蛇头”）, 常可听到静脉血管杂音。 血流方向的判定： 指压法（掌握）A-B-C。（实习课）,海蛇头,门脉高压致胸部静脉曲张,（实习课）,实习课,（三）呼吸运动 正常人： 男性、小儿 以腹式呼吸为主。 女性 以胸式呼吸为主。 1、腹式呼吸减弱：见腹膜炎、腹水、急性腹疼、腹腔内巨大 肿物或妊娠。 2、腹式呼吸消失：胃肠穿孔所致的急性腹膜炎
14、、膈肌麻痹。 3、腹式呼吸增强：癔病性呼吸、胸腔积液。,（四）胃肠型和蠕动波 正常人看不见。 一、 胃型和肠型（gastric or intestinal pattern）： 当胃肠道发生梗阻时，梗阻部位上端的胃肠道扩张，蠕动增强，呈现胃或肠的轮廓，形成胃型或肠型。 病因： 1、幽门梗阻：正蠕动波胃型自左肋缘向右向下到右腹直肌旁；逆蠕动波则反之。 2、小肠下段梗阻：肠型多见于脐部。 3、结肠远端梗阻：腹部周边见宽大的肠型，扩张的盲肠呈球形。 二、 蠕动波（peristalsis）：分正蠕动和逆蠕动2种类型。 观察时从侧面较易发现。肠麻痹时消失。,小肠型,胃型,（五）上腹部搏动（impulse
15、of upper abdomen） 多由腹主动脉搏动传导而来。 正常情况：正常较瘦者。 病理状态： 1、腹主动脉瘤。 2、肝血管瘤。 3、右室增大（MS、TIS）。,二、腹 部 触 诊 （重点）,一、腹部触诊总论（实习课） 1、触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的识别和疾病的诊断具有十分重要的作用。 2、 触诊可以进一步确定视诊所见，又可对叩诊、听诊所见予以证实。 3、有些体征如腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等主要靠出诊触发现。,腹部触诊检查准备及注意事项（实习课） 1、病人一般取仰卧位，两腿屈曲，使腹部得到最大限度的松弛。 2、 在特殊情况下，也可采取其它体位。 如： 取右侧卧位检查脾脏、
16、左侧肾脏、胃体和胃上部的肿瘤。 取坐位或立位检查肾脏。 取膝胸卧位检查网膜、胃、肝、横结肠或盆腔肿物。,3、检查者站在病人的右侧，面对病人，随时观察其面部表情。 4、手要温暖，动作要轻柔。将手平放在腹部，用手指的掌面进行触诊，而非单纯应用指尖，用指关节和腕关节施加压力，而非以肘或肩关节加压。 5、前臂和手应与腹壁在同一水平，甚至稍低于腹壁，从而降低触觉的敏感性。,腹部触诊的体位,触诊方法 1、浅部触诊法： 将手指掌面平放于病人腹壁上，用轻微的压力，不用滑动的方式，探查腹壁紧张度，浅在压痛以及显著肿大的器官和巨大肿物，为深部触诊作准备。 2、深部触诊法： 在进行浅部触诊后，用手指及手掌逐渐加压，
17、触摸深部，以求更详细而精确地确定病变的部位和性质。 可以滑动。,腹部的触诊：,深部滑行触诊法,浅部触诊法,深压触诊法,双手触诊法,冲击触诊法,1、检查者位于患者右肩旁，面向其足部 ，双手掌搭在右前胸下部，双手第2-5指弯曲成钩状，嘱患者做深呼吸，吸气时进一步屈曲指关节。 2、适合：儿童和腹壁薄软者肝、脾触诊。,钩指触诊法,深部触诊法根据其检查目的的不同，分为下列四种： 1、深部滑行触诊法：检查器官或肿物的位置、形状、大小、硬度及 表面状态。 2、双手触诊法：通常用于肝、脾、肾及腹腔肿物的触诊。 3、深压触诊法：用于确定腹腔内的压痛点。 4、冲击（浮沉）触诊法：腹腔内大量积液时，触诊增大的肝、脾
18、及 腹内较大的肿物。,触诊的程序与方式：(记住） 1、一般从健区 病灶区。 2、从左 右，从下 上逐渐缩小范围，对比地查向病灶处。 原则上： 1、从左下腹开始按 “S” 型线路方向触诊。 2、若病灶在左侧，则从右开始。 3、病灶在下，则从上开始。,二、触诊的主要内容与项目 1、腹壁紧张度 2、压痛与反跳痛 3、脏器触诊 4、腹部肿块 5、液波震颤 6、震水音,（一）腹壁紧张度 正常人腹壁柔软，张力适中。 腹壁紧张度增加是指机体做为防御机制之一而反射性出现的腹肌痉挛，它不受主观意志的控制，不能自行消除。, 病理性腹壁紧张度增加 全腹壁紧张度增加 局限性腹壁紧张度增加,全腹紧张度增加 1、腹腔内容
19、物增加 肠胀气、气腹、大量腹水（腹部张力增加，但无肌痉挛，压痛可有可无）。 2、 腹膜受到细菌感染或化学刺激急性弥漫性腹膜炎。 胃肠穿孔（腹肌痉挛，高度紧张呈强直状态，甚至强硬如板，称 “板状腹” 。,3、 血液刺激腹膜使腹肌紧张 实质性脏器破裂（肝、脾、异位妊娠）。 （腹壁紧张度增加，但不如穿孔强）。 4、 腹膜增厚并与肠系膜、肠管粘连 结核性腹膜炎（腹肌中度紧张、腹壁柔韧、不易压陷，犹如 面团，称“揉面感” ）。,局限性腹壁紧张度增加：主要由脏器的炎症累及局部腹膜引起。 如：急性胆囊炎右上腹。 急性阑尾炎右下腹。 急性胰腺炎中上腹、左上腹。 腹部紧张度减低或消失：表现为腹壁触之松软无力、失
20、去弹性。 1、全腹紧张度降低（大量放腹水后、脊髓损伤和重症肌无力）。 2、局限性腹壁紧张度降低（局限的腹肌瘫痪）。,全腹紧张度降低 局限性腹壁紧张度降低 脊髓损伤引起的腹肌瘫痪 局部的腹肌瘫痪或缺陷 重症肌无力 脊髓灰质炎 年老体弱 周围神经损伤 经产妇 腹直肌分离 慢性消耗疾病 严重脱水 大量放腹水后,（二） 压痛和反跳痛 1、压痛（tenderness）： 当腹部器官组织有炎症或某些病变时，则在其病变相应部位的腹壁上有局限性压痛。 脏器炎症、瘀血、肿瘤、破裂、扭转及腹膜的刺激均可引起压痛。 常见压痛部位： 12指肠溃疡病剑突下偏右侧。 急性胆囊炎右季肋部（Murphy征阳性）。 急性阑尾炎
21、麦氏点（Mc Burney point）。 弥漫性腹膜炎全腹弥漫性压痛。 盆腔、子宫和附件下腹部近盆腔。,腹部的触诊,注意： 1、 进行腹部深部触诊时发现的压痛，并不一定是由于相应部位 的腹内器官的病变或炎症所致，应该除外腹壁病变造成的痛。 2、 正常人特别是体弱者，于脊柱两侧可有深部压痛。 不宜在此过于用力压迫。,2、反跳痛（rebound tenderness） 用手按压腹部的一定部位后，将触诊的手突然移去，患者感觉腹痛突然加剧，称为”反跳痛“。 反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象。 3、腹膜刺激征（peritoneal irritation sign） 压痛、反跳痛、腹肌紧张。,三、脏器
22、触诊 （一）肝脏触诊（必须掌握，实习课） 目的：了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、边缘、表面及搏动等。 触诊时，被检查者取仰卧位，两膝关节屈曲，是腹壁放松，并作较深腹式呼吸以使肝脏上下移动。 检查者立于患者右侧，用单手或双手触诊。,触诊时应注意的问题： 右手为触诊手，四指并拢，示指、中指前端与肝下缘平行，用指腹桡侧感知肝下缘；一般从右腹直肌外缘髂前上棘连线水平开始触诊，嘱患者行均匀而深的腹式呼吸。 触诊手随腹壁的上下而起伏，呼气时由浅入深，吸气时由深而浅，逐渐上移。 方法： 1、单手触诊法（右手） 2、双手触诊法（左右手） 3、钩指触诊法（右手）,触及肝脏时，应详细描述的内容： 1、大小 2、质
23、地 3、表面和边缘 4、压痛 5、搏动 6、肝区摩擦感 7、肝颈静脉回流征,（1）大小 正常成年人的肝脏于右肋缘下通常不易触到。 体型瘦长者于深吸气时可在右肋缘下1cm、剑突下3cm以内触及。 腹上角较锐的瘦高者剑突根部可达5cm，但不超过剑突根部至脐距离的中、上 1/3。 肝脏触诊要结合叩诊，了解肝脏上界，以确定是否下移。,肝肺浊音界的叩诊,肝下界的叩诊,肝脏的测量： 1、测量右锁骨中线上肝 脏下缘至肋弓的距离； 2、测量右锁骨中线上肝 上界（相对浊音界） 至下界的距离； 3、测量前正中线上剑突 基底至肝下缘的距离。 （以厘米表示）,相对浊音界,剑突基底,常见情况 1、肝脏下移： 内脏下垂、
24、肺气肿、右侧胸腔积液导致膈肌下降。 2、肝脏肿大： 弥漫性： 肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari综合征、白 血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。 局限性： 肝脓肿、肝脏肿瘤、肝囊肿、肝包囊虫病等。,肝脏缩小： 1、急性和亚急性肝坏死 2、 门脉性肝硬化（晚期）,（2）质地（texture ）分为三级： I ：质软（soft）。 质软如唇，为正常肝脏。 各种急性肝炎早期 II ：质韧（tenacious）。中等硬度，质如鼻尖。 慢性肝炎、肝淤血、脂肪肝等 III ：质硬（hard）。如前额硬度。 肝硬化、肝癌（质坚如石）,（3）表面状态和边缘 正常：表面光滑，边缘锐利、整齐。
25、异常：边缘钝圆脂肪肝、肝淤血。 表面结节状，边缘不规整肝硬化、肝癌、 肝囊肿 。,（4）压痛 正常肝脏无压痛。 压痛原因： 肝包膜有炎症 肝肿大肝包膜受牵拉 常见疾病： 弥漫性压痛肝炎、肝瘀血。 局限性剧烈压痛较表浅的肝脓肿，深部肝脓肿有叩 击痛。,（5）搏动 肝脏搏动（手掌可以感受） 传导性搏动：因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动。 如：肝癌压迫腹主动脉或肝动脉手掌可以感受上下搏动。 扩张性搏动：肝脏本身的搏动。 如：三尖瓣关闭不全伴右心衰竭。 左右手掌可以感受开合样搏动。,（6）肝区摩擦感 肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜因纤维素性渗出物而变得粗糙，二者的相互摩擦可由手触知。 听诊可以听到肝
26、区摩擦音。,（7）肝颈静脉回流征 （hepatojugulor reflux） 正常人无此体征。 当右心衰竭致淤血性肝肿大时，用右手掌面平压肝脏，在逐渐增加压力时（持续10秒钟），可见颈静脉明显怒张，停止压迫后恢复原状。 挤压淤血性肝脏时，血液经下腔静脉进入右心房，超过了右心房的负荷，迫使血液逆流入颈静脉致使颈静脉怒张（至少4cm水柱） ，称为肝颈静脉回流征（+）。,提示： 由于肝脏病变的性质不同，物理性状各异，触诊时必须逐项仔细检查，综合判断其临床意义。,常见肝脏疾病触诊的主要特点：（掌握） 1、急性肝炎：轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，有压痛。 2、肝淤血：明显肿大（与淤血程度相关），
27、表面光滑，边缘钝， 质韧，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。 3、脂肪肝：轻至中度肿大，表面光滑，质软或稍韧，无压痛。 4、肝硬化：早期肝肿大，晚期缩小，质较硬，边缘锐利，表面光滑， 呈结节状，无压痛。 5、肝 癌：进行性肝肿大，质地坚硬如石，边缘不规则，表面高低不 平，可触及大小不等结节或巨块，压痛及叩痛明显。,（二）脾脏触诊（较难，但必须掌握） 正常情况下脾脏不能触及。 一般认为，在肋缘下触到脾脏，则其体积至少增大23倍。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈肌下降，可使脾脏下移。 触诊方法：单手、双手和钩指法。 脾脏触诊内容：大小、质地、边缘、表面情况、压痛、摩擦感。 脾切迹：是肿大脾脏的形态特征，
28、有助于鉴别诊断。,肿大脾脏的测量：3条线 第 I 线（甲乙线） 左锁骨中线与左肋弓下缘交点至脾下缘的距离。 第 II 线（甲丙线） 左锁骨中线至肋弓下缘交点至脾脏最远点的距离。 第III 线（丁戊线） 脾右缘至前正中线的距离，超过正中线用“”表示，未超过中线用“”表示。,甲乙线,甲丙线,丁戊线（+，-）,脾脏的触诊,脾肿大的分度： 1、轻度；肋缘下2cm。 2、中度：肋缘下2cm至脐水平以上。 3、高度：超过脐水平或前正中线”巨脾“。 此时加测 II、III线。,脾脏肿大的常见疾病 1、轻度肿大：常见于感染性疾病，一般质地柔软。 急慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、感 染性心内膜炎、败血症
29、等。 2、中度肿大：质地一般较硬。 肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白血病、 淋巴瘤、系统性红斑狼疮、慢性溶血性黄疸等。,3、高度肿大：慢性粒细胞性白血病、骨髓纤维化、血 吸病、黑热病等。 脾压痛：脾脓肿、脾栓塞等。 脾区摩擦感：脾周围有纤维素性渗出，累及壁层腹膜。 脾周围炎、脾栓塞等。,鉴别诊断 1、增大的左肾 2、肿大的肝左叶 3、结肠脾曲胰尾部囊肿,（三）胆囊触诊（掌握） 正常情况下胆囊隐没于肝脏之下，不能触及。只有在胆囊增大超过肝下缘或肋下缘时，方可能在右肋缘下锁骨中线附近触及到。 肿大的胆囊呈梨状，有囊性感，表面光滑，张力较高，随呼吸上下移动，常有触痛。 触诊方法：单手滑行触诊、钩
30、指触诊法。,胆囊增大的常见原因： 1、急性胆囊炎伴胆囊管梗阻以致胆囊内积水或积脓。 2、胰头癌或其它肿物压迫总胆管。 3、壶腹部位病变致胆总管出口梗阻。,症状与疾病： 1、胆囊肿大伴明显压痛、囊性感 急性胆囊炎。 2、胆囊肿大无明显压痛、囊性感 胆总管癌 壶腹周围癌。 3、胆囊肿大、无触痛、实性感 胆囊癌 胆囊结石。 4、胆囊不大、黄疸 慢性胆囊炎合并CBD结石。,胆囊触诊的临床意义,胆囊管结石,肿瘤,CBD结石,正常胆囊,胆结石,Courvoisier征 又称库瓦齐尔氏定律或无痛性胆囊增大征。由于胰头癌压迫总胆管导致胆道阻塞，黄疸进行性加重、胆囊显著增大，但无压痛。,Murphy sing
31、检查者用左手平放于患者右胸下部，大拇指置于胆囊压痛点（右肋弓下缘锁骨中线处），适当加压，嘱病人深吸气使肝脏和胆囊下移，如病人因疼痛而突然屏气，则为Murphy征（+）,左手,Murphy 征的检查,（四）肾脏触诊 正常人肾脏很少能触及到，但在体型瘦长者可能触到右肾下极，左肾由于位置较高不易触到。 触诊方法：双手触诊法,肾脏的触诊,双手触诊法,肾脏触诊特点： 表面光滑。 质实而有弹性。 移动性大，易向上移动而进入季肋部。 无压痛，仅当肾脏被握住或从手中滑出 时有不舒服的感觉（酸楚、恶心感）。,临床常见疾病： 1、肾盂积水或积脓 质地较软而有弹性，甚至有波动感。 2、肾肿瘤 表面不光滑、质地坚硬。
32、 3、多囊肾 一侧或两侧不规则增大，表面不光滑，有囊性感。 4、肾下垂 在深吸气时能触及1/2以上的肾脏。 5、游走肾 如肾脏下垂明显并能在腹腔各个方向移动。,肾脏及尿路疾病时常见的压痛点（实习课） 1、季肋点（前肾点）：第10肋骨前端，右侧位置较低，相当于肾盂位置。 2、上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘。 3、中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。 4、肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的交角（肋脊角）的顶点。 5、肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的交角（肋腰角）的顶点。,（四）腹部包块 （1）正常腹部可触及的结构 肝下缘、右肾下极、腹直肌肌腹及腱划、L4、5（有时第3）腰椎椎
33、体及骶骨岬、腹主动脉、乙状结肠粪块、横结肠、盲肠、妊娠子宫。,（2）异常包块： 在腹部触到上述内容以外的包块，则应视为异常，多有病理意义。 触到包块须注意描述下列内容（要求同学们仔细看书） 部位、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动等。,（五）液波震颤 腹腔内有大量游离液体（约30004000ml），如用手拍及击一侧腹部，另一侧可有波动感，但不如移动性浊音敏感。,液波冲击征检查法,（六）振水音（succusion splash） 胃内有多量液体及气体存留时，用冲击触诊法振动腹部，可听到的气液撞击的声音。 正常人餐后或饮进多量液体时可有振水音； 空腹或餐后68小时后仍有振水音提示幽门梗阻或胃扩张
34、。 （七）腹部触诊的特殊手法 1、腰大肌实验（iliopsoas test） 2、闭孔内肌实验（obturator maneuver） 3、牵涉性触疼（referred tenderness） 4、结肠充气实验（rovsing） 5、腹主动脉触诊,腹部常见疾病的压痛点,三、腹 部 叩 诊,腹部叩诊可以验证和补充视诊和触诊所得的结果。 主要采取间接叩诊。,一、腹部叩诊音 正常状态下： 胃肠道内含气 大部分区域为鼓音 特别是中部。 实质性脏器（肝、脾）部位 浊音。 尿充盈的膀胱、妊娠子宫 浊音。 两侧腹近腰肌部 浊音。,病理情况下： 正常鼓音区范围 缩小和扩大,正常鼓音区范围缩小 正常鼓音区出现浊
35、音或实音 提示：实质性脏器肿大 脏器内有实性占位 腹腔内有游离液体,正常鼓音区范围扩大 胃肠道内大量积气 腹腔内出现游离气体 提示：肠梗阻 胃肠道穿孔 气 腹,二、肝浊音界（实习课） 目的：确定肝上界自上而下叩诊 清音 浊音相对浊音界（肝上界） 浊音 实音绝对浊音界（肺下界） 确定肝下界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是。,肝脏的触诊和测量：,肝垂直距4-8cm,肝垂直距6-12cm,正常人 肝上界：右锁骨中线上第 5 肋间、右腋中线上第 7 肋间，下界位于右季肋下缘。 矮胖体型者：向上一个肋间 瘦长体型者：向下一个肋间 肝上、下界距离（肝上下径）：911cm
36、。,临床常见疾病： 1、肝浊音界下移： 如：肺气肿、右侧气胸等； 2、肝浊音界上移： 如：右肺萎缩、腹内肿瘤、腹水、鼓肠等； 3、肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝。 4、肝浊音界缩小：如：急性肝坏死、肝硬化、明显肠胀气等； 5、肝浊音界消失：是含气器官穿孔的重要征象之一。,三、叩击痛（实习课） 检查者以一手掌平放于病人腹壁某部，在用半握拳的另一手尺侧 缘轻叩该手背或直接轻叩腹部某部位，若病人感到疼痛，则为叩击痛。 叩击痛表示该部位器官或组织有炎性病灶。 如：肝区叩击痛肝炎、肝脓肿。 肾区叩击痛肾盂肾炎。,（三）胃泡鼓音区及脾脏叩诊 1、traube 鼓音区 明显缩小或消失见：
37、中重度脾脏肿大、 左侧胸腔积液、 心包积液、 肝左叶肿大、 溺水 2、脾脏叩诊：临床意义不如触诊。,（四）移动性浊音（shifting dullness）（实习课） 1、仰卧位： 腹腔内有较多游离液体（腹水在1000ml以上）时，由于重力关系，液体沉积于腹腔的最低处，此处叩诊为浊音或实音，随患者体位的改变浊音区发生变化，此种随体位变化而浊音区移动的现象称为移动性浊音。 2、膝胸位：适用腹水较少时。,移动性浊音的叩诊,移动性浊音示意图,下列情况易误诊为腹水 肠管内有大量液体潴留时，可因患者体位的移动， 出现移动性浊音，但常伴有肠梗阻的征象。 巨大的卵巢囊肿，可使腹部出现大面积浊音，但其 浊音非移
38、动性。,卵巢囊肿与腹水的鉴别要点（实习课） 卵巢囊肿所致浊音于仰卧时常在腹中部，鼓音区则在腹部 两侧。 卵巢囊肿的浊音非移动性。 尺压试验：卵巢囊肿者当硬尺压于腹壁上时，硬尺可传导 腹主动脉搏动，而腹水者则无传导。,卵巢囊肿与腹水的鉴别,（五）膀胱叩诊 1、在耻骨上进行。 2、正常为鼓音。 3、叩浊：见尿潴留、妊娠、子宫肌瘤、卵巢囊肿。 （六）肋脊角（肾区）叩疼 用于检查肾脏病变。 肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核和肾周围炎出现叩击疼。,四、腹 部 听 诊,腹部听诊内容 1、肠鸣音 2、振水音 3、血管杂音 4、 摩擦音,腹部振水音的检查,一、肠鸣音（bowel sound） 为肠蠕动时肠管内液
39、体和气体流动发出断续的“咕嚕”声。 正常情况下：45次分，其频率、声响、音调变异很大。 如：餐后蠕动频繁、音响增强，休息时稀疏而微弱。,病理情况下： 肠鸣音活跃 肠蠕动增强时，肠鸣音10次/分，但音调不亢进。 见于：急性胃肠炎 服泻药后 消化道大出血时, 肠鸣音亢进 肠鸣音次数增多，声音响亮、高亢，甚至呈叮铛声或金属调。 见于：机械性肠梗阻 原因：远端梗阻后，近端肠腔扩大，积气增多，肠壁扩张变薄，且极度紧张，与活跃的肠鸣音可产生较强的共鸣，从而在腹壁 可听到高亢的金属性音调。, 肠鸣音减弱 肠鸣音明显少于正常，或许几分钟方听到一次，音响低弱。 见于：老年性便秘 急性腹膜炎 低钾血症 胃肠动力低
40、下 原因：一些神经、体液因素直接抑制肠壁肌肉，使其减弱或失去 蠕动能力。, 肠鸣音消失 持续听诊35分钟仍未听到肠鸣。 见于： 急性腹膜炎 麻痹性肠梗阻,二、血管杂音 动脉性杂音 静脉性杂音, 动脉性杂音 1、 常位于腹中部或腹部一侧，响亮的收缩期杂音。 如：腹中部收缩期喷射性杂音 腹主动脉瘤（触及搏动的包块） 腹主动脉狭窄（下肢血压低于上肢，可触不到 足被动脉搏动） 2、 肾区收缩期杂音 肾动脉狭窄, 静脉性杂音 为连续的嗡鸣声，无收缩期与舒张期。 如：脐与剑突之间连续性杂音偶伴震颤门静脉高压伴侧支循环形成。门脉高压使脐静脉、副脐静脉开放，血液经脐静脉和副脐静脉冲入腹壁上静脉和腹壁下静脉。,
41、三、摩擦音（ friction rubs） 在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，深吸气时于相应部位听到摩擦音，严重时可触及到摩擦感。 腹膜纤维渗出性炎症时，亦可在腹壁听到摩擦音。 四、搔刮试验（scratch test） 用于肝下缘触诊不清楚时，协助定界。适于腹壁较厚不能满意地配合触诊者，亦可鉴别右上腹肿物是否为肿大的肝脏。一旦肝下缘被确定，可配合触诊予以核实。 五、水坑试验（puddle test）用于测量120ml微量的游离腹水。,结后语： 1、腹部检查顺序一般为视听叩触， 根据具体病情可有交 叉或改变程序，而病历记录顺序 则一定是视、触、叩、听。 2、腹部检查中触诊
42、是重点，须刻苦练习，不断实践。 3、目前虽有先进的辅助检查手段，但视、触、叩、 听仍是诊断 疾病的重要手段。,肛门和直肠,一、肛门与直肠 1、消化道的末端，直肠长12-15cm，肛管长2.5-4cm。 2、检查方法简便，临床意义重大。 3、做好解释工作，消除顾虑，积极配合。 4、手法正确，减少痛苦。 （一）检查体位 1、肘膝位：检查前列腺、精。肛门后正中点为12点钟位，前正中点为6点。 2、左侧卧位：内科最常用，特别是老年人。 3、仰卧位或截石位：用于膀胱直肠窝的的检查。部位和肘膝位相反。 4、蹲位：用于直肠脱垂，内痔等,二、视诊 1、肛门闭索与狭窄。 2、肛门外伤与感染。 3、肝裂 齿状线下
43、皮肤全层的纵形及梭形裂口或溃 疡，排便时肛门剧疼，粪便混有鲜血。 4、痔疮 内痔和外痔静脉丛扩大曲张的静脉团。 1、内痔 齿状线上直肠上静脉曲张。肉眼看不见。 2、外痔 齿状线下直肠下静脉曲张。肉眼可见。 3、 混合痔 齿状线上、下静脉丛曲张。,5、肛瘘 直肠、肛管与肛门周围的皮肤相通的瘘管。 肉眼可见瘘管外口，直肠内可见内口。 可用探针检查。 常见病因：肛管或直肠周围脓肿 TB Crohn 6、直肠脱垂（脱肛） 黏膜脱垂 蹲位可见紫红色的球状突出物。 直肠全层脱垂 表面为环形皱襞的椭圆形块状物。,三、触诊（掌握手法） 简称肛诊或直肠指诊。非常重要。 检察包括：肛门及括约肌的紧张度 肛管及直肠
44、的内壁 有无压疼 （剧烈者为肛裂和感染） 是否光滑、有无肿块 （光滑、弹性柔软为息肉；坚 硬不平为直肠癌） 波动感 （肛门、直肠周围脓肿） 男性可触及前列腺及精囊，女性可检查子宫颈、子宫、输卵管等。,四、直肠和乙状结肠镜检查 1、观察更深远的黏膜病变。部位、大小。 2、镜下治疗。,男性生殖器,检查包括： 视诊、触诊+透光实验，先外生殖器后内。 1、阴毛 内分泌疾病可造成稀少、缺如等。 2、阴茎 包皮：包皮过长。 包茎：易导致感染、嵌顿和癌变。 阴茎头、阴茎颈：有无充血、水肿、分泌物、瘢痕和溃疡。可见包皮垢。 阴茎头呈菜花状阴茎癌。 阴茎颈椭圆型硬质溃疡称下疳梅毒。,男性生殖器,尿道口： 正常人
45、无排出物。 有排出物时：用手挤压或无菌绵签插入尿道内粘取分泌物，观察颜色、性状，涂片和细菌培养。 阴茎大小和形状： 成年人阴茎过小（婴儿型）垂体功能或性腺功能不全。 儿童期阴茎过大（成人型）真性性早熟（促性腺激素过早分泌） 假性性早熟（睾丸间质细胞瘤）假性性早熟不产生精子。,男性生殖器,3、阴囊 睾丸：大小、形状、硬度有无触压疼结节等。 睾丸急性肿疼急性睾丸炎、腮腺炎和淋病。 慢性疼痛TB。 睾丸萎缩腮腺炎、精索静脉曲张（严重者手术治疗）。 隐睾症：单侧。 双侧影响生殖器和第二性征的发育。 先天性无睾症（染色体数目异常所致）。,男性生殖器,附睾： 炎症 肿大伴疼痛 TB 肿大不伴压疼、可触及结
46、节感且输精管呈串珠状。 精索： 精索静脉曲张 蚯蚓团样感，重度视诊可发现。 常见阴囊异常表现： 阴囊水肿 阴囊象皮肿 阴囊疝（腹股沟斜疝） 鞘膜积液 透光试验（+） 可见橙红色均质半透明状。 阴囊湿疹,男性生殖器,4、前列腺 距肛门口4cm处。正常成人质韧有弹性，可触及中央沟。 老年良性前列腺肥大 前列腺炎 前列腺癌 触诊同时做其按摩，收取前列腺液送检。 5、精囊 注意： 生殖器是敏感器官，保护患者个人隐私，不要造成心理负担，男性可能出现驳起这是正常的生理现象，切记不要给患者不良刺激（日后出现阳痿）。,女性生殖器,要求自学 1、女性生殖器检查的方法？ 2、外生殖器观察的内容？ 3、内生殖器的检查方法？ 4、阴道检查的内容？ 5、子宫检查的内容？什么是接触性出血？ 6、附件检查内容？,水坑试验,患者取肘膝位数分钟后检查，此时腹水聚集于脐区，叩诊此处为浊音。提示有少量腹水。,谢 谢 2014-9,
