1、广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科,腹部损伤,(Abdominal injury),感染 肿瘤 畸形 其它性质（梗阻，血管，结石、内分泌）,外科学范畴,损伤,体表损伤：烧伤，冷伤，咬伤等 颅脑损伤 胸部损伤 腹部损伤：脾，肾，肝，胃，结肠 泌尿系损伤 运动系统损伤：骨、关节、神经等,战争,交通事故,第一节 概述,分类和病因 临床表现 诊断 治疗,贯通伤 穿透伤 非贯通伤 开放性 非穿透伤 单纯腹壁伤 闭合性 腹腔脏器伤 医源性：穿刺 内镜 刮宫等,分 类,腹 部 损 伤,病 因 开放性：多由枪弹、利器等所致 闭合性：多由碰撞、冲击、挤压、坠落、殴打等所致 常见内脏损伤依次是： 开放性: 肝
2、、小肠、胃、结肠、大血管 闭合性: 脾、肾、小肠、肝、肠系膜 胰、十二指肠、膈、直肠,严重程度,外因：暴力强度、速度、部位、方向 内因：解剖、病理、功能状态,腹壁挫伤：局部肿痛、压痛、皮下瘀斑 出血的表现： （肝、脾等实质性器官） 面色苍白、脉细数、休克 腹胀 腹痛及腹膜炎表现轻,腹部损伤的临床表现,腹膜炎表现：（胃肠、胆囊等空腔脏器） 胃肠道症状恶心、呕吐、呕血、黑便等 腹膜刺激腹痛 （强弱依次：胃液、胆汁、胰液肠液血液等） 腹胀 感染表现全身性 出血症状较轻,腹部损伤的临床表现,体征 腹膜刺激征 全腹部压痛、反跳痛和肌紧张 移动性浊音 闭合性损伤伴腹内液体多者 空腔脏器破裂，肝浊音界消失
3、肠鸣音减弱或消失 全腹腹膜炎 腹内出血量大，肠鸣音亦减弱或消失 气腹 直肠指检,腹部损伤的临床表现,腹部损伤的诊断,病因 病史 临床表现 辅助检查,诊断步骤 一 有无内脏伤? 详细了解受伤史：时间、地点、伤情等 重视全身情况观察：脉搏（P）、呼吸（R）、 体 温（T）、血压（Bp） 全面重点的体格检查：腹痛部位、程度及范围 必要的化验检查：血尿 常规、血尿淀粉酶等, 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 早期出现休克 2 持续进行性腹部剧痛伴胃肠道症状 3 明显的腹膜剌激征 4 有气腹表现 5 腹部有移动性浊音 6 呕血、便血和血尿 7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血,二 哪类脏器损伤？ 以
4、内出血为主： 实质器官损伤 以腹膜炎为主： 空腔脏器损伤 （1）排尿困难血尿： 泌尿系损伤 （2）恶心呕吐便血气腹： 胃肠道损伤 （3）有膈膜刺激征： 上腹部肝脾损伤 （4）低位肋骨骨折： 可能肝脾破裂 （5）骨盆骨折： 直肠、膀胱、尿道,三 是否有多发性损伤？ (1) 腹内某一脏器多处破裂? (2) 腹内有一个以上脏器损伤? (3) 合并腹部以外脏器损伤? (4) 腹部以外损伤累及腹内脏器? 诊治中应强调全局观点，避免漏诊，防止严重后果,开放性损伤应重视： （1）穿透伤出入口可能不在腹部 （2）穿透伤出入口与伤道不呈一直线 （3）腹膜未穿而可能有内脏损伤 （腹壁切线伤） （4）伤口大小与伤的
5、程度不成正比,四 辅助检查 1腹腔穿刺（）和诊断性腹腔灌洗术（ ）：,a、a脐水平线与腋前线交界点,b、b脐与髂前上棘连线中外1/3交界点,PP穿刺点：,穿刺液判断 抽出为不凝固血液，则为实质性器官损伤或血管伤 炎性液体，应疑胃肠道伤 常规做细胞计数、分类、涂片、淀粉酶 注意事项 肠麻痹、腹胀明显的病人慎用 膀胱排空，最好选用腰椎穿刺针 如某一象限穿刺阴性，则可多处多次再选点穿刺 B超引导下穿刺可提高阳性率 如均为阴性，又高度怀疑腹内器官损伤者，可改行腹腔灌洗术,DPL：脐上腹部正中线上穿刺置管， 注入5001000cm生理盐水。,DPL 阳性,DPL阳性指标： 血液、胆汁、胃肠内容物、尿液
6、镜下RBC100109/L WBC0.5109/L 淀粉酶大于100索氏单位 镜下找到细菌 禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、 因既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连， 躁动不合作,腹腔穿刺、诊断性腹腔灌洗术,阳性率：90% 10%阳性者不需要手术,2 B超：肝、脾、肾确诊率达90% 腹腔积液，每1cm液平段相当于500ml积液 3 X线： 胃肠道穿孔：膈下游离气体 肝脾破裂： 肋骨骨折 膈肌抬高 腹膜后血肿：腰大肌影消失,胃和十二指肠急性穿孔X线，腹部立位照片可见膈下新月状气影（箭头）,4 CT：对肝脾胰肾等实质性器官损伤有意义 （假阳性率低、假阴性率7%14%） 判断损伤的严重程度 高精确地判
7、断实质器官裂伤、血肿 判断腹腔内的血块和出血量 提供高度可靠的腹内及腹膜后的损伤情况,5 诊断性腹腔镜: 新技术，应用日渐增多,探查指征 血压、脉搏正常，受伤时间短者、或血压轻微降低 (收缩压 90mmHg)，脉率稍快 (90 - 100次 /分 )，经快速输液后血压和脉率恢复正常并稳定者 腹腔穿刺抽出少量不凝血者 创伤小 高碳酸血症、影响呼吸、CO2栓塞 无气腹,6 其它： 选择性血管造影对实质性器官出血诊断有 帮助 MRI：十二指肠壁间血肿 磁共振胰胆成像（MRCP）:胰腺、胆道损伤 放射性核素扫描：已少应用,腹部损伤诊断时应注意的几个问题,边治疗边诊断 迅速的全身检查和伤情的评估 维持生
8、命体征稳定 只要肯定有内脏损伤且有生命体征变化即应尽早行剖腹探查 不能肯定诊断，尽可能留院观察，不宜叫病人回家 临床检查难以排除腹内脏器伤的病人，可作诊断性剖腹探查术或腹腔镜探查手术,腹部损伤的诊治程序,腹部闭合损伤,ABC支持（气道、呼吸、循环）,体检、胸腹片、骨盆片,DPL,床边BUS,镜下（+）/ 或（）,抽吸（+）,明显血腹,无血腹,剖腹探查,考虑其它原因休克,进一步处理,血液动力学不稳定病人的诊治程序,腹部闭合损伤,ABC支持,体检、胸腹片、骨盆片,腹部CT,腹腔积液、 无 脏器损伤发现,明显血腹、实质性脏器损伤严重,空腔脏 器损伤,明显血腹、但无实质性脏器损伤严重,实质性脏器损伤，
9、少量血腹,DPL,观察,WBC0.50109/L,WBC0.50109/L,剖腹探查,病情恶化、血液动力学不稳定,观察,血液动力学稳定病人的诊治程序,适应证 无法确定是否有腹内脏器损伤者 确诊为轻度单纯实质性脏器损伤，生命体征稳 定或轻度变化，尚可控制,腹部损伤的处理非手术治疗,不能确定有否内脏伤?严密观察 1 测 BP,P,R，T 1次/15-30分 2 检查腹部体征 1次/30分 3 测RBC,HB和红C压积，WBC 1次/30-60分 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗,观察期注意事项:,“三不”,不注射止痛针,不随便搬动患者,不给饮食,观察期间处理: 1 解除气道梗阻建立输液通道，输血
10、，扩容防休克 2 广谱抗菌素防治感染 3 禁食，胃肠减压疑有空腔脏器破裂或腹胀 4 营养支持 5 放置导尿管，观察有无血尿，记录尿量 6 开放性创伤或大创伤，应注射破伤风抗毒素 7 濒死、危重腹部伤，有腹内大出血、休克不能搬动者，可在急诊室手术抢救，可争取时间,手术适应症,（1）开放性腹部伤 （2）血流动力学不稳定的闭合伤 （3）血流动力学稳定但实质性器官损伤重 （4）空腔脏器破裂 （5）血腹明显，但未发现实质性器官损伤 （6）非手术治疗中病情恶化,腹部损伤处理手术治疗,腹部损伤处理手术治疗,剖腹探查指征 1 腹痛,腹膜刺激征进行性加重或范围扩大 2 血压（BP）稳定不稳定下降 3 全身情况有
11、恶化趋势,口渴,烦燥,脉快,T、WBC 4 肠鸣减少,消失或明显腹胀 5 腹穿阳性：气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物 6 RBC或Hb进行性下降 7 膈下游离气体 8 胃肠出血不易控制 9 经抗休克治疗不好转或继续恶化,手术治疗基本原则 麻醉：气管插管全麻 切口：就近切口 便于探察 原则: 先止血后修补,腹腔内出血探查顺序参考 1 根据受伤史和体征确定 2 凝血块集中处 3 猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危 及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂 时控制出血, 争得时间补充血容量,再查明 原因止血,空腔脏器的探查:,破口部位 ：大网膜移行方位 纤维蛋白或炎症集中处,情况不明时探查顺序,肝脾
12、肾-膈肌,胃十二指肠1部,空肠、回肠、大肠及其系膜,盆腔脏器,胃后壁和胰腺,切开后腹膜探查十二指肠2、3、4段,手术后处理与并发症观察,胃肠减压 记录每日液体出入量 防止休克 补充液体和防治电解质紊乱 抗生素防止感染,“损伤控制性手术（DCS）”,-严重损伤、尤其是多发伤 -严重酸中毒、低温、凝血障碍、高代谢 -三个阶段： 快速止血、控制感染 重症监护、复苏、纠正生理功能紊乱 实施确定性手术,第二节 常见内脏损伤的 特征和处理,脾破裂 发病率：最常见 开放损伤时为10%，闭合性损伤时为20%40% 中央型破裂（破在脾实质深部） 病理解剖分型 被膜下破裂 （破在脾实质周边） 真性破裂 实质破裂累
13、及被膜）85,脾损伤分级（第六届全国脾外科学术研讨会）,脾破裂治疗 脾切除 脾部分切除 脾修补（可腹腔镜下） 生物胶粘合止血 保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一步研究,手术方式,非手术治疗：,原则：抢救生命第一，保脾第二, 延迟性脾破裂、再次破裂（二周以内） OPSI脾切除术后凶险性感染（ Overwhelming postsplenectomry infection ）指发生于脾切除后的暴发性细菌感染，起病突然，病程特点为迅速演变为休克、低灌注及多器官功能障碍。,肝破裂 占腹部损伤15-20，右肝左肝 中央型破裂（破在肝实质深部） 分型 被膜下破裂 （破在肝实质周边） 真性破裂 （实质破
14、裂累及被膜） 损伤特点： 1 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂明显 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪,肝脏挫裂伤,肝破裂治疗,非手术治疗适应症 血流动力学稳定或经补充血容量后维持稳定 无明显腹膜炎体征 CT评估肝损伤一般在级（分级见书） 无其它需手术治疗的腹内或腹膜后脏器损伤 不需要与肝损伤有关的大量输血,肝破裂治疗 手术目的: 彻底清创、确切止血、不留死腔、消除 胆漏、充分引流 手术处理（阻断肝门：正常人可达30min，肝硬化在15min内） 清创修补 介入治疗 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重 手术方式 肝切除术 肝填塞和有计划的再手术： 肝血管修补术,胰腺损伤 占
15、腹部损伤1-2%,死亡率高达20%左右 诊断要点： 1 上腹部直接暴力史，如急刹车 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 腹穿液和血、尿液淀粉酶升高 4 B超，CT （MRCP，ERCP） 小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查,例 ,女 ,45岁。自行车跌伤 5小时 ,平扫示 :胰体部见 4.8cm3.4cm大小的高密度圆形影 ,胰周、肝肾间、脾周低密度。手术见胰包膜下 8cm 10cm大小血肿,胰腺损伤治疗 手术治疗原则： 止血、清创、控制胰液外漏及处理合并伤 胰体部分破裂主胰管未断胰腺对端吻合术 体尾部断裂者胰腺远端切除及引流术 头
16、颈部断裂胰腺空肠吻合术 严重胰头损伤十二指肠憩室化手术,术 式,术后处理 预防胰瘘留置引流，不应过早拔除(1周) 营养支持TPN(Total parenteral nutrition 全肠道外营养；静脉高营养),胰腺损伤,十二指肠损伤 特点：损伤少见，常发生二、三部 损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断 损伤在腹膜后，早期无明显表现易漏诊 危险性：死亡高达10-27.8 24h手术死亡率5-11% 24h手术死亡率40-50%,十二指肠损伤诊断 有下述情况者可供给诊断: 右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射 右上腹明显固定压痛，右腰部有压痛 直肠指检时可在骶前扪及捻发感 腹部体征相对轻微而
17、全身情况不断恶化 血清淀粉酶升高 平片见右肾及腰大肌轮廓模糊, 腹膜后花斑状改变 (积气)并逐渐扩展 胃管内注入水溶性碘剂可见外溢 手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜 根部捻发感,十二指肠损伤治疗 单纯修补术 带蒂肠片修补术 损伤肠段切除吻合术端端吻合术 胰十二指肠切除术 十二指肠憩室化手术 浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整者) 注意事项：附加减压措施（胃、腹腔引流）,手 术 方 式,胃损伤 胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征 胃修补术 胃大部切除术,手术方式,小肠损伤 受伤机会较大、早期可有腹膜炎 手术方式 1 简单修补 2 小肠部分切除吻合 注意：1、从屈氏韧带开始探查,避
18、免遗漏 2、探查系膜及系膜血肿,结肠损伤 腹膜炎出现晚，漏诊易引起严重的感染 治疗： 右半结肠破裂：一期修补或切除吻合术（46h） 左半结肠破裂：1.修补 + 结肠造口 3 4M 结肠造口关闭术 2.肠道灌洗后可一期切除吻合,结肠损伤,I期修复的主要禁忌证： 腹腔严重污染 全身严重多发性损伤或腹腔内其他脏器合并伤 伴有其他严重疾病如肝硬化、糖尿病,直肠损伤,注意直肠指诊 处理： 直肠腹膜返折之上：直接修补 一期切除吻合 Hartmann术（乙状结肠造口） 直肠腹膜返折之下：充分引流乙状结肠造口 -M 结肠造口关闭术,腹膜后血肿 损伤器官: 腹膜后脏器胰、肾、十二指肠损伤 骨盆骨折、脊柱骨折 腹
19、膜后血管损伤 典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、腹膜炎 腹穿阳性；B超、CT表现 处理： 抗休克，抗感染 剖腹探查 血肿进行性增大 大血管旁的血肿,复习思考题 1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么? 2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么? 3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤? 4 未确定是否有腹内脏器伤,主要观察什么内容? 5 闭合性内脏损伤剖腹探查指征是什么? 6 各脏器伤特点及处理原则是什么? 7 诊断性腹穿及腹腔灌洗术的重要意义?,病例分析题,某男，35岁，某工地工人，自建筑楼3楼不慎坠落至地面分钟送入院，查体发现左侧胸部畸形，皮肤多处皮损和淤斑,测: R 25次/分，Bp
20、80/50mmHg , 查体: 神清,腹肌稍紧，有压痛反跳痛，化验：12.3109/L, Hb75g/L 问题: (1)你对该病人目前的诊断? (2)为进一步明确诊断还需做哪些检查? (3)你的处理措施?,Case two,一般项目：孙*，男性，37岁。外来建筑工人。急诊入院，同事代诉。 主诉：高处坠落致腹部、大腿贯通伤3小时 现病史：同事代诉今早10时于工地不慎从2.8米高处坠落，被三跟钢筋贯通刺入腹部及臀部、大腿。当地医院急诊予抗休克，对症支持治疗，今为进一步治疗来我院，急诊拟“腹部贯通伤”等，收住院。发病以来神志清晰，精神欠佳，未予进食，小便正常，未解大便，无活动性出血。 既往史，个人史，婚育史，家族史不详,专科情况：腹壁平坦，无胃肠型及蠕动波，腹肌紧张，全腹压痛以下腹部明显，反跳痛（+） 肝脾触诊不满意，未及移动性浊音，肠鸣音减弱，右下腹见钢筋插入从左臀部穿出，腹壁无活动性出血，外生殖器无异常，直肠指检无血染，未及异常。脊柱活动可，无压痛及叩痛。右臀部一钢筋插入从右大腿穿出，无活动性出血。左大腿内侧一钢筋插入从左大腿外侧惯出，无活动性出血。双下肢血运良好。,急诊科处理：,急诊手术:,拔掉腿部2跟钢筋,处理腹部钢筋,术后予常规胃肠减压，禁食，抗炎，静脉营养支持，胃肠功能恢复后逐渐予流质，到半流质，再普食。对症支持治疗，加强伤口换药处理。 后痊愈出院。,
