1、肺 炎 Pneumonia 北京积水潭医院 李 真,定 义,终末气道、肺泡及间质在内的炎症。 多种因素引起：致病微生物最常见。 理化因素、免疫损伤、药 物等。,发 病 机 制 （Mechanism）,发 病 机 制,以下防御功能受损时 吸入气体的过滤和湿化 咳嗽反射 支气管内黏液-纤毛运载系统 体液和细胞免疫系统 中性粒细胞及巨噬细胞,分 类 (Classification),分类 (Classification)：,一 病因（Etiology） （一）细菌性(Bacterium)：最为常见。 1 需氧革兰阳性、阴性球菌 (Aerobic gram-positive negative cocc
2、i) 2 需氧革兰阴性杆菌 (Aerobic gram-negative bacilli) 3 厌氧菌(Anarobes),病 因（Etiology）,（二）非典型病原体： （Atypical pathogens） 1、 肺炎支原体(Myoplasm pneumoniae) 北京22.3%在CAP 中占据重要地位。 2、 肺炎衣原体(Chlamydia pneumoniae) 北京地区CAP占 1.9%。 3、嗜肺军团杆菌(Legionella pneumonia) 北京地区CAP占2.9%,Streptococcus Pneumoniae,Haemophilus influenzae,Mor
3、axella catarrhalis,Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae,Legionella pneumophila,病 因（Etiology）,（三）病毒性(viruses) （四）真菌性（fungi） （五）其他病原体:卡氏肺孢子菌 (Pneumocystis carinii, PC) 混合感染11.5%(中国7个城市665例成人CAP)。,Bacterial etiology of CAP in adults in the UK,分类 (Classification)：,二 解剖（Anatomy） 三 获得感染背景（经验性） （一）社区
4、获得性 （二）医院获得性,历 史 背 景,1 ATS : Am Rev Respir Dis,1993,148:1418-1426 2 IDSA:Chest,1999,115(3Suppl):9-14 3 中华结核和呼吸杂志,1999, 4:199-202 中华结核和呼吸杂志, 2006, 10:651-655 4 CTS: Clin Infect Dis,2000,31:383-421 5 BTS: Thorax,2001,56 Suppl:1-64 6 ATS: AmRev Respir Dis,2001,163:1354-1370,历 史 背 景,7 Infect Dis Clin N
5、Am, 2004, 18:939-962 8 ATS: American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine , 2005, 171: 388-416 9 IDSA/ ATS: Clin Infect Dis,2007,44:S27-S72(CAP),社区获得性肺炎,Community Acquired Pneumonia （CAP）,社区获得性肺炎,在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具 有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均 潜伏期内发病的肺炎,Clinical Diagnosis,1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病
6、 症 状 加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2. 发热。 3. 肺实变体征和（或）湿性啰音。 4. WBC10x10/L或4x10/L，伴或不伴核左移。 5. 胸部X线：片状、斑片状浸润性阴影或间质性 改变，伴或不伴胸腔积液. 1-4项中任何一项加第5项，除外肺结核、肺部肿 瘤等非感染性肺部疾病,Microbiology Diagnosis,1、常见病原体(etiologic agents)： （1） 青壮年、无基础疾病患者 (young and no comorbid illness)： 肺炎链球菌(Stroptococcus pneumoniae) 肺炎支原体(Mycoplasma pn
7、eumoniae) 流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae) 肺炎衣原体(Chlamydia pneumoniae,TWAR),Microbiology Diagnosis,(2) 老年人或有基础疾病患者 (older outpatients or who had comorbid illness or both factors)： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌(Aebroic gram-negative bacilli) 金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus) 卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis)等,Microbio
8、logy Diagnosis,（3）需要住院患者，但不必住ICU的患者 (for patients admitted to the hospital)： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。,Microbiology Diagnosis,(4)需住ICU的重症患者( the patients with severe illness require admission to the ICU ) ： A组：无铜绿假单孢菌感染危险因素 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、肺炎支原体 流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌等 B组：有
9、铜绿假单孢菌感染危险因素 A组+铜绿假单孢菌,Microbiology Diagnosis,2、病原体检测标本：痰、下呼吸道采样标本、 血、胸液、BALF、肺活检(lung biopsy)、鼻 咽拭子等。,Microbiology Diagnosis,3、病原体检测方法：住院患者 显微镜检查（革兰染色） 培养：痰、血(2次)、胸水 血清学：抗体测定，不能早期诊断。 选择应用侵袭性诊断技术。 4、标本采集：须在抗生素治疗前 标本送检：2hr。延迟送检：4保存,应在 24h内处理,Microbiology Diagnosis,5、实验室处理： (1) 挑取脓性部分涂片作革兰染色 (2) 镜检筛选合
10、格标本：磷状上皮细胞25个/低倍视 野，或两者 比例1:2.5。 (3) 图片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流 感嗜血杆菌有诊断价值。,Microbiology Diagnosis,6 检测结果诊断意义的判断： （1）确定： A 血或胸液培养到细菌。 B 经纤支镜(bronchoscopy)或人工气道吸引 的标本培养到病原菌浓度10cfu/ml 支气管肺泡灌洗液（BALF）标10cfu/ml 防污染毛刷样标本（PSB）或防污染BALF 标本10cfu/ml,Microbiology Diagnosis,C 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴 度呈4倍或4倍以上变化（升高或降低），同时 肺
11、炎支原体抗体滴度1:64； D 血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（升高或降低） ，同时肺炎衣原体抗体滴度增高1:32； E 血清嗜肺军团菌抗体呈4倍或4倍以上变化（升高或降低） ，同时嗜肺军团菌抗体滴度 1:128,Microbiology Diagnosis,F 嗜肺军团菌型尿抗原检测阳性； G 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴 度呈4倍或4倍以上变化（升高或降低） ； H 肺炎链球菌尿抗原检测阳性；,Microbiology Diagnosis,（2）有意义： A 合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+); B 合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果 一致; C 入院3天内多次培
12、养到相同细菌 D 血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1:512或IgM 抗体滴度1: 16; E 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一 次升高达标1:320或间接荧光试验IgG抗体 1:1024。,Microbiology Diagnosis,（3）无意义： A 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌 B 痰培养为多种病原菌少量生长(+); C 不符合（1）、（2）中的任何一项。,Evaluation of the severity of illness, 住院治疗标准 (Standard admittedtothehospital)： 具备下列条件之一尤其是两种条件并存 1 年龄65岁。 2 存在基础疾病
13、或相关因素： （1）慢性阻塞性肺疾病（COPD） （2）糖尿病(Diabetes Mellitus) （3）慢性心、肾功能不全(chronic heart and renal failure),Evaluation of the severity of illness,（4）吸入或易致吸入因素(aspiration) （5）近一年因CAP住院史 （6）精神状态改变(mental change) （7）脾切除术后 (after splenectomy) （8）慢性酗酒或营养不良 (alcoholic and malnutrition),Evaluation of the severity of
14、illness, 恶性实体肿瘤或血液病 获得性免疫缺陷综合症 器官移植术后 长期应用免疫抑制剂,Evaluation of the severity of illness,3 体征异常： （1）呼吸频率30 次 /分 （2）脉搏 120次/分 （3）BP90mmHg （4）T 40或35 （5）意识障碍(disturbance of consciousness) （6）存在肺外感染病灶： 脓毒症(sepsis)、脑膜炎(meningitis),Evaluation of the severity of illness,4 实验室和影像学异常： （1）WBC 20109/L, or 50mmHg
15、 （3）血肌酐（Scr） 106mol/L BUN 7.1mmol/L （4）Hb 90g/L ,HCT 30%,Evaluation of the severity of illness,（5）血浆白蛋白(serum albumin) 25g/L （6) 脓毒症：血培养阳性 代谢性酸中毒(metabolic acidosis) DIC：PT或PTT延长、BPC减少 （7）胸片：一个肺叶以上、空洞、迅速扩散、 胸水(pleural effusion),Evaluation of the severity of illness, 重症肺炎(Severe)： 主要标准 1 需要机械通气（mecha
16、nical ventilation） 2 48小时内肺部病变扩大50% 3 急性肾功能衰竭需透析治疗 少尿：尿量80ml/4h,或20 ml/h,Evaluation of the severity of illness, 重症肺炎(Severe)： 次要标准 1 呼吸频率30次/分 2 PaO2/FiO2300 3 双侧或多肺叶受累 4 BP 90/60mmHg 注：两条次要标准或1条主要标准 CURB-65 score,Evaluation of the severity of illness,女, 53岁 。主因发烧伴咳嗽、恶心、呕吐2周入院。 2周前受凉后，出现咳嗽、咯痰、发烧，T39
17、，服用过退烧药，未进行其它特殊治疗。2周来，T 37-38.8，渐出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，症状渐加重，而来医院就诊。 既往：糖尿病史，无正规治疗。,Evaluation of the severity of illness,血常规：WBC17.7x109/L 胸片：双侧肺炎，左侧为主 血培养：肺炎克雷伯菌(ESBL-)； 血气分析：Pao250-66.5mmHg; BG:20mmol/ml,尿酮体：+4。,杜中颐 女 53岁 2004-10-21,杜中颐 女 53岁 2004-10-23,杜中颐 女 53岁 2004-10-25,杜中颐 女 53岁 2004-11-1,杜中颐 女 5
18、3岁 2004-11-1,杜中颐 女 53岁 2004-11-2,杜中颐 女 53岁 2004-11-29,杜中颐 女 53岁 2004-11-29,Evaluation of the severity of illness,诊断：社区获得性肺炎克雷伯菌肺炎 2型糖尿病 糖尿病酮症 肝脓肿,Evaluation of the severity of illness,治疗：吸氧 利复星；泰能。 胰岛素和口服降糖药。,危 险 因 素,耐药肺炎链球菌： 年龄65岁；近3个月应用过-内酰 胺类抗生素:酗酒；多种临床综合症；免疫抑制性疾病（应用糖皮质激素治疗） 军团菌属： 吸烟；细胞免疫缺陷；肝、肾衰竭
19、；糖尿病；恶性肿瘤,危 险 因 素,肠道革兰阴性杆菌： 居住在养老院；心、肺基础疾病；多种临床合并症；近期应用抗生素治疗 铜绿假单胞菌： 结构性肺疾病；糖皮质激素（泼尼松10mg/d）; 过去1个月中广谱抗生素应用 7天；营养不良； 外周血中性粒细胞1x10/L,Treatment,Sir Alexander Fleming(1881-1955),Nobel laureate and discoverer of penicillin,Treatment,“ the greatest possibility of evil in self-medication is the use of too
20、 small doses so that instead of clearing up infection, the microbes are educated to resist penicillin and a host of penicillin-fast organisms is bred out which can be passed to other individuals and from them to others until they reach someone who gets septicaemia or a pneumonia which penicillin can
21、not save.” Sir Alexander Fleming, New York Times, 26 June 1946,Treatment,初始经验性抗菌素治疗 (initial empiric antibiotic therapy)： 1 青壮年、无基础疾病者： （1）青霉素类（Penicillin）： PSSP首选（MIC0.06ug/ml） PISP仍可选择，需提高剂量（MIC0.1 1.0ug/ml） （2）大环内酯类（Macrolide） 支原体、衣原体、嗜肺军团菌首选。 （3）第一代头孢菌素（First-generation cephalosporin）,Treatment,
22、 呼吸氟喹喏酮类（Fluoroquinolone）： 左旋-氧氟沙星(levofloxacin) 莫西沙星 (moxifloxacin) 多西环素,Treatment,2 老年人或有基础疾病者： （1）第二代头孢菌素类（Secnd-generation cephalosporin）或联合大环内酯类（macrolide） （2）-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 （-lactam/-lactamase inhibitor）或联合 大环内酯类 呼吸氟喹喏酮类,Treatment,3 需要住院患者，但不必住ICU的患者： （1）单用第二代头孢菌素或联合静脉大环内酯类 （2）单用第三代头孢菌素或联合大环内酯
23、类 （3）-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂或联合静脉 大环内酯类 （4）静脉呼吸氟喹喏酮类,Treatment,4 需住ICU的重症患者： A组: （1）静脉大环内酯类联合第三代非抗假单孢活性 头孢菌素类 （ 2 ）静脉呼吸氟喹喏酮类联合氨基糖苷类 （ 3 ）具有非抗假单孢活性的广谱青霉素/-内酰 胺酶抑制剂联合静脉大环内酯类 （4）厄他培南（Ertapenem）联合静脉大环内 酯类,Treatment,B组： 具有抗假单孢活性的-内酰 胺类抗生素 联合静脉大环内酯类，必要时还可联用氨 基糖苷类 具有抗假单孢活性的-内酰 胺类抗生素 联合静脉喹喏酮类 静脉呼吸氟喹喏酮类联用氨基糖苷类,Treatm
24、ent,说明： （1）耐青霉素肺炎链球菌（PRSP MIC2ug/ml） 不敏感率(PNSSP)：30-40%（2010国内） 机制：PBP1a、PBP2a、PBP2x、PBP2b与青 霉素亲 和力(affinity)下降。 治疗：选择第三代头孢菌素、厄他培南、呼吸喹喏酮 类或万古霉素（Vancomycin）。,susceptible S. pneumoniae,Resistant S. pneumoniae,Treatment,（2）在怀疑为肺炎链球菌时，不宜单独应用大环 内脂类:我国肺炎链球菌对大环内脂类耐药率 84-95%， 多呈高水 平耐药。(2010国内) （3）支气管扩张合并肺炎，
25、经验性治疗应兼顾铜 绿假单胞菌。 （4）疑有吸入因素应优选氨苄西林/舒巴坦钠、 阿莫西林/克拉维酸或联合甲硝唑、克林霉素 等，或莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹喏 酮类。,Treatment, 对怀疑感染流感病毒的患者一般不推荐联合应用经 验性抗病毒治疗，只对有典型流感症状/发病时间2 天的高危患者及处于流感流行期时，可考虑联合应 用抗病毒治疗。 对于危及生命的重症肺炎，早期采用广谱强效的抗 菌药物或降阶梯治疗。 首剂抗生素治疗要在4小时内使用。,Treatment, 抗菌药物疗程(duration of treatment)： 肺炎球菌性肺炎：热退后或主要呼吸道症状 改善后3-5 天。 肺炎支
26、原体和肺炎衣原体肺炎：10-14天 免疫抑制伴有军团菌肺炎：10-21天 长期服用激素：14天 综合ATS,IDSA和CTS，对所有CAP患者的 经验性 治疗，抗菌药物的选择应覆盖非典型病 原体。,Treatment, “sequential“ therapy: most quinolones “step-down“ therapy: -lactams (penicillin, cephalosporins)，macrolides AUC/MIC, Cmax/MIC, or TMIC 重症肺炎除有效抗菌治疗外，支持治疗和呼吸道分泌物引流十 分重要。 无反应肺炎：初始治疗72h后症状无改善或 一
27、度改善复又恶化。,Treatment,无反应肺炎的原因 未覆盖或耐药； 特殊病原体：分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、 病毒、地方性； 出现并发症； 诊断有误：非感染因素（15%）； 不明原因（45%）,预 防,接种疫苗 戒烟、避免酗酒,医院获得性肺炎,Hospital Acquired Pneumonia（HAP） Nosocomial Pneumonia （NP）,医院获得性肺炎, 指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，无气管插管 于入院48h后在医院内发生的肺炎。 呼吸机相关肺炎(VAP)指气管插管4872 h后发生的肺炎。 健康护理相关肺炎(HCAP) 包括下列肺炎病人(?): 最近90天在
28、急性护理医院住过23天者; 居住在护理之家或长期护理机构者; 在医院或门诊部接受透析治疗者。,医院获得性肺炎,发病率(Morbidity)： 国际：0.5%1%（HAP:24位）， ICU：15%20%， 接受机械通气： 18%60%， （VAP） 病死率33-55%。 国内：1.3%3.4%,RICU:15.4% (HAP:第一位院内感染，29.5%)。 病死率：22.3%（VAP:34.5%）,临床诊断 （Clinical diagnosis）：,同CAP。 注意：粒细胞缺乏、严重脱水患者并发 HAP时，10%20%PCP X线检查 可阴性。,病原学诊断 （Etiology diagnos
29、is）,1 常见病原体： （1）轻、中症： 肠杆菌科（Enterobacteriaceae）： 肺炎克雷白杆菌 (Klebsiella pneumoniae):9.7% 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 (Methicillin sensitive S aureus, MSSA),病原学诊断 （Etiology diagnosis）,（2）重症： 铜绿假单孢菌（Pseudomonas aeruginosa）:22% 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）： 87.8%(SA:13.4%) 不动杆菌(Acinetobacter)：30%（国内） 肠杆菌属(Enterobacto
30、r) 阴沟肠杆菌 (E.cloacae) 产 气肠杆菌(E.aerogenes) 厌氧菌,病原学诊断 （Etiology diagnosis）,（3）危险因素(risk factors) 与病原学分布的相 关性： A 金黄色葡萄球菌： a 、昏迷(coma) b、头部创伤(head injury)。 c、近期流感病毒(influenza virus)感染。 d、糖尿病。 e、肾衰竭。,病原学诊断 （Etiology diagnosis）,B 铜绿假单孢菌： a、长期住ICU。 b、长期应用糖皮质激素(glucocorticoid,GC)。 c、先期抗生素应用。 d、支气管扩张症(bronchi
31、ectasis)。 e、粒细胞缺乏。 f、晚期AIDS。,病原学诊断 （Etiology diagnosis）,C 军团菌： 应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。 D 厌氧菌：腹部手术、可见的吸入 2 病原学的标本采集、检测结果同CAP。 3 注意： （ 1）准确的病原学诊断对HAP的处理的重要性 甚过CAP。 （ 2）HAP常规作2次血培养。 （ 3）在免疫损害宿主应重视特殊病原体 （真菌、 PC、 分支 杆菌、病毒）的检查。, 危险因素(Risk Factors)： 1、 宿主（host）： （1）老年人。 （2）慢性肺部疾病或其它基础疾病。 （3）恶性肿瘤。 （4）免疫受损(immuno
32、suppression)。 （5）昏迷。 （6）呼吸道感染。,HAP病情严重程度的评介,HAP病情严重程度的评介,2、 医源性： （1）长期住院、久住ICU。 （2）人工气道和机械通气。 （3）长期经鼻留置胃管(nasogastric tube)。 （4）胸腹部手术。 （5）先期抗生素治疗(prior antibiotics)。 （6）糖皮质激素的使用。 （7）细胞毒物和免疫抑制剂应用。 （8）H2-受体阻滞剂(H2-blocker)和制酸剂 (antacides)应用者。,HAP病情严重程度的评介, 病情严重性评价： 轻、中症(Mild-Moderate)： （1）一般状态较好。 （2）早发
33、性发病（early onset）: 入院5天；机械通气4天。 （3）无高危因素。 （4）生命体征稳定。 （5）器官功能无明显异常。,HAP病情严重程度的评介,2、重症(Severe)： （1）同CAP。 （2）晚发性发病（Late onset）: 入院5天，机械通气4天）。 （3）存在高危因素。,HAP的抗菌治疗, Empiric Therapy Mild to moderate： 2nd-gen ceph Nonpseudo,3rd-gen ceph BL/BLI Fluoroquinolones Clindamycin + macrolide,HAP的抗菌治疗, Severe 重度HAP
34、（VAP）抗菌药物的选择应采用降阶梯（de-escalating）治疗策略 或“猛击”策略： 患者之前多用过广谱抗生 素，病原菌有可能为耐药菌，故应选择能覆盖G-杆菌（包括铜绿假单胞菌）、G+球菌（包括MRSA）和厌氧菌的抗菌药物联合应用。 对于多重耐药革兰阴性杆菌肺炎,特别是全身用药无 效者,应考虑采用吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅 助治疗。,HAP的抗菌治疗,Quinolones or Amgly: 1 Antipseudomonas ：ticarcillin, piperacillin,ceftazidime,cefoperazone 2 BL/BLI：ticarcillin/clavu
35、lanic, piperacillin/tazabactam cefoperazone/sulbactam 3 Imipenem 、美罗培南(Meropenem) 4 Vancomycin: MRSA 5 Antifungal: fluconazole,HAP的抗菌治疗, Antibacterial Therapy MSSA: First Choice : Oxacillin or + Rifampin Alteratives: Cefazolin ,Cefuroxime,Clindamycin Fluoroquinolone MRSA: First Choice: Vancomycin or
36、 + Rifampin Teicoplanin（替考拉宁） Linczolid（利奈唑胺）,HAP的抗菌治疗, Enterobacteriaceae: E.coli、Klebsiella、Poteus、 Enterobactor First Choice: 2nd-gen ceph、3rd-gen ceph+ AG Alteratives: Fluoroquinolone、 Azteroname、 Imipenem 、BL/BLI Extend Spectrum -Lactames(ESBLs) : Imipenem,HAP的抗菌治疗,H.influerzone: First Choice:
37、2nd-gen ceph 3rd-gen ceph Newer Macrolid Fluoroquinolone Alteratives: BL/BLI(Ampicillin/Subac Amoxicillin/Clavulanate) P aeruginosa:推荐联合用药 First Choice: Antipseudo-lacta ,Imipenem, + Fluoroquinolone or AG,HAP的抗菌治疗, Acinetobacter:(PDRAB) First Choice: Imipenem ,Cefoperazone/Sulbactam， Polymyxin Legin
38、onella: First Choice: Newer Macrolid+ Rifampin Levofloxacin、 moxifloxacin,HAP的抗菌治疗, Anaerobe: FirstChoice:Pen+Metronidazole, Clinda,BL/BLI Alteratives: Tinidazole,cefoxitin Fungi: First Choice: Fluconazle Alteratives: Itraconazale, Recommended Duration of Treatment, H.influenzae: 1014 days Enterobac
39、teriaceae、Acinetobacter: 14-21 days P.aeruginosa: 2128 days S.aureus : 2128 days, MRSA:longer Leginonella、Mycoplasma、Chlamydia: 14-21days, Recommended Duration of Treatment,只要证实病原体不是铜绿假单胞菌 ,有良好治疗反应,则恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的1421天缩短至7天 。,Elevation and Solution of Antibacterial therapy,无效常见原因： 1 诊断不可靠：非感染、
40、病原诊断不明 2 病原体清除困难：耐药、药物浓度、肺外扩散、宿主 3 二重感染 4 药物不良反应 5 肺损伤，多器官功能衰竭,Elevation and Solution of Antibacterial therapy,Elevation and Solution of Antibacterial therapy,处理 1 确立可靠病原学诊断 2 消除污染源 3. 防止可能诱发或加重肺损伤的因素,Elevation and Solution of Antibacterial therapy,Prevention 1 患者取半座位以减少吸入因素 2 prevention of cross co
41、ntamination: respiratory equipments 、hand washing 3缩短Endotracheal tube时间、减少Nasogastric tube 4.避免或减少使用H2-Blockers和antacides， 硫糖铝(sueralfates)替代 5.选择性胃肠道脱污染：有争议，不提倡 Selective Digestive Decontamination(SDD),小 结,1 肺炎的定义。最常见的原因为致病微生物。 2 肺炎的分类：病因、解剖、获得背景分类，社区获得性和医院获得性肺炎。 3 肺炎的主要临床表现。病原学检查的重要性。 4 社区获得性和医院获
42、得性肺炎常见的病原微生物。 5 社区获得性和医院获得性肺炎抗菌药物的初始治疗多为经验性治疗。,References,1 Donald E. Craven, Kathleen A. Steger. Epidemiology of Nosocomial Pneumonia. Chest,1995;108(suppl):1s-16s 2 Eugenie Bergogne-Berezin. Treatment and revention of Nosocomial Pneumonia. Chest , 1995; 108:26s-34s 3 Lionel A. Mandell. Community-
43、Acquired neumonia. Chest 1995; 108:35s-42s 4 Michdel S. Niederman. Community-Acquired Pneumonia.Chest ,1998; 113:179s-182s,References,5 Mark Woodhead. Community-Acquired Pneumonia Guidelines-An International Comparison. Chest 1998; 113:183s-187s 6 Lionel A. Mandell, G. Douglas Campbell. Nosocomial P
44、neumonia Guidelines. Chest 1998; 113:188s-193s 7 Niederman MS.Guidelines for the management of CAP.Med Clin North Am,2001,85:1493-1509,References,8 Hoffken G, Niederman MS. Nosocomial pneumonia: the importance of a decatalating strategy for antibiotic treatment of pneumonia.chest, 2002,122:2183-2196
45、 9 Donald E. Craven, MD, et al. Healthcare- associated in adults:management principles to improve outcomes. Infect Dis Clin N Am, 2004,18:939-962 10 Daniel M,et al.Community-Acquired Pneumonia .N Eng J Med,2014,371:1619-1628,References,1.唐英春。耐青霉素肺炎链球菌流行病学及其治疗。中华结核和呼吸杂志，1998，9：517-519 2.何礼贤。医院获得性肺炎防治
46、进展。中华结核和呼吸杂志， 1998，9；520-522 3.社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）。中华结核和呼吸杂志，1999，4：199-201 4.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）。中华结核和呼吸杂志，1999，4：201-202,References,5.邓伟吾。社区获得性肺炎诊断治疗进展。中华结核和呼吸杂志， 2004，27：10-12 6.刘又宁等。北京地区成人社区获得性肺炎非典型病原体流行病学调查。 中华结核和呼吸杂志，2004，27：27-30 7.崔德健。医院内获得性肺炎及其防治。 中华内科杂志，2004，43：385-383 8.社区获得性肺炎诊断和治疗指南。 中华结核
47、和呼吸杂志，2006，4：651-653,References,9. 刘又宁等。中国城市成人社区获得性肺炎665例多中心病原学调查。中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）：3-7 10.赵村江等。2010年中国12所教学医院革兰阳性球菌耐药性研究。中国感染与化疗杂志，2012,12(2):113-120 11.刘又宁等。中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查。中华结核和呼吸杂志,2012, 35(10) ：739-746,常用国外医学杂志网站,http:/www.chestnet.org http:/ajrccm.atsjournals.org （Am. J. Respir. Crit. Care Med） http:/content.nejm.org http:/aac.asm.org,谢谢！,谢谢！,谢谢！,
