1、妊娠期高血压疾病 ( hypertensive disorders in pregnancy ) （七年制课程、第3版，130）,广西医科大学 妇产科教研室 主讲： 陈 悦,概 述,妊娠与高血压并存的一组疾病 包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压 可伴全身多器官功能损害或衰竭 孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因,高 危 因 素,初产妇 孕妇年龄过小或40岁 多胎妊娠 子痫前期病史及家族史 慢性高血压 血栓疾病史,慢性肾炎 抗磷脂综合征 糖尿病 肥胖 营养不良 低社会经济状况,发病机制,滋养细胞侵袭异常 过度氧化应激 炎症免疫过度激活 内皮细胞的激活 遗
2、传因素,Abnormal trophoblastic invasion,病理生理变化,全身小血管痉挛,周围小血管阻力增加,小动脉及毛细血管壁损伤,肾小动脉血管壁损伤,血压增高,蛋白尿,水 肿,通透性增加,孕妇及胎儿并发症,子痫、胎盘早剥、DIC、肾衰竭、肝出血或衰竭、颅内出血、高血压脑病、失明、肺水肿、心衰、孕产妇死亡 FGR、羊水过少、早产、胎儿窘迫、胎儿神经系统损伤、胎儿死亡,脑,肾,子宫胎盘,全身小血管痉挛,肝脏,心血管,血液,脑,主要变化：脑血管痉挛，通透性增加，导致脑缺血、水肿、充血、血栓形成、出血 脑梗死昏迷、视力下降、失明 脑水肿-感觉迟钝、混乱、昏迷，甚至脑疝,肾脏,病理：肾小
3、球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞下。严重者肾皮质坏死，肾功能将无法逆转。 蛋白尿的量标志肾功能损害程度； 肾功能损害引起血浆中的尿素氮（BUN），肌酐（Cr），尿酸（UA），少尿等；少数严重者可导致肾功能衰竭。,肝脏,肝功能异常 门静脉周围出血、坏死，肝包膜下血肿形成，肝破裂（表现：持续右上腹疼痛）,心血管,心血管系统处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态 内皮细胞损伤，血管通透性增高，血管内液进入细胞间质，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死；严重时心力衰竭,血液,容量：患者血液浓缩，血容量增加不足，表现为红细胞比容上升。 凝血：广泛的血管内皮损伤触发凝血机制，引起凝血因子
4、缺乏或变异所致的高凝血状态。重症者可出现微血管病性溶血（HELLP综合征）。,子宫胎盘血流灌注,绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌注下降可导致：胎盘梗死、胎儿生长受限、胎儿窘迫、羊水过少、胎盘早剥，严重时母胎死亡。,内分泌及代谢,水钠潴留：孕激素转换酶、盐皮质激素、去氧皮质酮增加，胶体渗透压降低 酸中毒,分类,妊娠期高血压 无严重表现子痫前期（轻度）、伴严重表现子痫前期（重度） 子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压,临床表现,妊娠期高血压（gestational hypertension）：妊娠20周后出现SBp140或DBp90mmHg，并于产后12周恢复正常；尿Pro（）；产后方可
5、确诊。 无严重表现子痫前期（preeclampsia）：妊娠20周以后出现Bp140/90mmHg伴尿Pro0.3g/24h或随机尿Pro（+）。无子痫前期严重表现。,伴严重表现子痫前期：子痫前期出现以下任一表现SBp160或DBp110mmHg； Plt100109 /L持续性上腹疼痛；肝功异常；肾功异常；肺水肿；新发生的脑功能或视觉障碍；FGR,子痫（eclampsia）：子痫前期孕妇发生不能用其它原因解释的抽搐 典型症状： 前驱症状：短暂，抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷； 全身高张阵挛惊厥：肌肉僵硬、有节律的肌肉收缩，瞳孔散大、呼吸暂停； 抽搐停止，呼吸恢复，患者仍昏迷，最后意识恢复,
6、易激惹、烦躁. 眼、头、牙、口、面、全身 持续时间：约11.5分钟,子痫,产前子痫,产后子痫25%,产时子痫,慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠以前无尿Pro ，妊娠后出现尿Pro 0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿妊娠后尿Pro增加，或血压进一步升高或Plt100109 /L。,慢性高血压合并妊娠（chronic hypertension complicating pregnancy） ：妊娠前或妊娠20周以前DBp90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。,诊断（Dignosis）,一、病史：有高危因素、临床表现，特别询问有无
7、头痛、视力改变、上腹不适等。 二、高血压： 持续血压升高至SBP140mmHg或DBP 90mmHg，间隔4小时，同一手臂、两次 血压较基础血压升高30/15但低于140/90 mmHg不诊断,三、尿蛋白 应留取24小时尿行蛋白定量检查 应避免污染 尿蛋白量不作为子痫前期严重程度的独立指标,五、辅助检查 血液检查： 肝功能测定 ： 肾功能测定： 尿液检查 其它：心电图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图等,鉴 别 诊 断,妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并妊娠 子痫与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高惨性昏迷、低血糖昏迷,预测和预防,尚无有效、可靠、经济的预测方法 适度锻炼 合理饮食
8、 补钙：每日补钙1.52g 阿司匹林抗凝治疗：6080mg/d,治疗,目的：控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿安全 治疗时综合考虑孕周、病情、疗效 终止妊娠是最有效治疗措施,个体化治疗 妊娠期高血压休息、镇静、监测母胎情况 子痫前期-有指征地降压、解痉、镇静、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠 子痫控制抽搐，病情稳定后终止妊娠,治疗-评估和监测,1、基本检查：了解有无自觉症状，检查血压、尿常规，注意体重指数、尿量、胎动、胎心监护 2、孕妇特殊检查 3、胎儿特殊检查 根据病情决定检查频度和内容,治疗一般治疗,1、伴严重表现子痫前期及子痫患者应住院治疗 2、注意休息并取侧卧位，保证充足的蛋白质和
9、热量，不限盐 3、保证充足睡眠，必要时口服地西泮2.55mg,治疗降压,目的：预防心脑血管意外等严重母胎并发症 用药指征：SBp 160mmHg和（或）DBp 110mmHg应降压，妊娠前已用者应继续降压治疗,注意事项 一般不使用利尿剂降压 不推荐使用阿替洛尔、哌唑嗪 禁止使用ACEI和ARB药物 力求平稳下降 硫酸镁不作为降压药使用,药物 拉贝洛尔 、肾上腺素受体阻滞剂 优点：不影响肾脏、胎盘血供，对抗血小板聚集，促胎肺成熟，显效快，不引起血压过低、反射性心动过速,硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平、酚妥拉明、甲基多巴 硝酸甘油：用于合并心衰、急性冠脉综合征时高血压急症 硝普钠：其他药物无效的高血
10、压危象孕妇，警惕胎儿氰化物中毒,1、作用机制： 2、用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前预防抽搐,治疗防治子痫,3、用 药 方 案： 静脉给药结合肌内注射， 控制子痫：负荷量5g，维持量12g/h，24h总量为25-30g 预防子痫发作：负荷量+维持量，一般每日静滴612h，24h总量25g，每日评估病情变化，用药时间一般2448h,4、硫酸镁毒性反应 表现： 膝反射减弱或消失全身肌张力减退 呼吸困难、复视、语言不清严重者呼吸肌麻痹呼吸、心跳停止 血清镁离子浓度： 治疗有效 23.5mmol/L 中毒浓度 3.5mmol/L,5、应用硫酸镁注意事项：
11、 膝腱反射存在 呼吸16次/分 尿量17ml/h或400ml/24h 备钙剂：中毒-停用，缓慢静注10%葡萄糖酸钙10ml、 另：合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力应该减量或停用。有条件医院，应监测血清镁离子浓度,治疗镇静,1、地西泮：2.55mg，tid或睡前口服，24h总量100mg 2、冬眠药物：哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg，1/3或1/2量im或加入250mlGS静注 3、苯巴比妥钠：预防子痫30mg口服，tid，分娩前6h慎用,治疗有指征利尿,不主张常规应用，仅用于全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心衰者，常用：呋噻米 甘露醇用于脑水肿 甘油果糖：肾功能
12、损伤者 白蛋白+利尿剂：低蛋白、腹水,治疗促胎肺成熟,孕周34周、预计一周内可能分娩者，使用糖皮质激素,治疗终止妊娠时机和期待治疗,1、终止妊娠时机 （1）妊娠期高血压及无严重表现子痫前期可期待至孕37周 （2）子痫控制且病情稳定应尽快终止妊娠,（3）伴严重表现子痫前期： 24周经治疗病情不稳定 2428周根据母胎情况及当地诊治能力决定是否期待治疗 2834周积极救治2448h病情仍加重，促胎肺后终止妊娠，病情稳定可期待治疗并产前转运 34周胎儿已成熟者可终止妊娠,（4）妊娠合并慢性高血压：期待治疗至38周 （5）慢性高血压并发子痫前期：伴严重表现子痫前期，34周终止，无严重表现，37周终止,
13、早发型,期待治疗期间终止妊娠的指征 孕妇指征：BP持续不降；子痫前期症状发复发作；进行性肾功能不全；持续性Plt减少；HELLP；肺水肿；子痫；疑似胎盘早剥；临产；胎膜早破； 胎儿指征：34周；严重FGR；持续性羊水过少；胎儿生物物理评分4分；脐动脉舒张末期反流；NST反复性变异或晚期减速；死胎,2、终止妊娠的方式： 无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产，如不能短时间内阴道分娩考虑放宽剖宫产指征,3、分娩期间注意事项 自觉症状变化 监测并控制血压，血压160/110mmHg 监测胎心变化 积极预防产后出血 不可使用麦角新碱类药物,治疗-子痫,处理原则 控制抽搐（硫酸镁、镇静药、降颅内压） 控制血压 纠正缺氧和酸中毒 抽搐控制后终止妊娠 产后子痫的预防：产后24小时直至10天,子痫病人护理 保持环境安静，避声、光刺激 吸氧 防止口舌咬伤 防止窒息 防止坠地受伤 密切观察生命体征 留置导尿管，记出入量 关注神志,HELLP综合征,溶血、肝酶升高、血小板减少为主要临床表现 激素治疗 尽快终止妊娠,定义 病理生理变化及对母儿的影响 分类与临床表现 诊断与鉴别诊断 预测 预防 治疗措施 病因（了解）,今天你应该掌握及了解.,掌握,熟悉,
