1、异位妊娠 ectopic pregnancy,广西医科大学第一附属医院妇科 陈 泓,目的与要求,掌握输卵管妊娠的临床表现、诊断及治疗 熟悉输卵管妊娠的病因、病理 了解异位妊娠的定义和分类 了解输卵管妊娠的鉴别诊断,异位妊娠（ectopic pregnancy）： 受精卵在子宫体腔以外着床。,定 义 Difinition,1-5： 输卵管妊娠 6： 宫颈妊娠 7-8： 剖宫产疤痕妊娠 9： 宫角妊娠 10-11：卵巢妊娠 12： 阔韧带妊娠 13： 腹腔妊娠 14： 双角子宫妊娠 15： 残角子宫妊娠,异位妊娠部位 （site of ectopic pregnancy）,卵子受精与着床,输卵管妊
2、娠,病 因（Etiology）,输卵管异常： 输卵管结构异常(structural abnormality) （1）慢性输卵管炎（chronic salpingitis） 输卵管黏膜炎：淋菌、沙眼衣原体 输卵管周围炎：阑尾炎、结核、腹膜炎、子宫内膜异位症 （2）盆腔肿瘤（pelvic tumour） 子宫肌瘤、卵巢肿瘤 （3）输卵管手术（tubal surgery） 输卵管粘连分离术、再通术、伞端造口术等,（4）输卵管发育不良 输卵管功能异常(functional abnormality) 内分泌异常、精神因素等 受精卵游走（migration of the zygote） 避孕失败（cont
3、raceptive failure） IUD、口服紧急避孕药等 其他： 辅助生育技术（assistant reproductive technologies）,输卵管妊娠的结局（Outcome of the Ectopic pregnancy）： 1.输卵管妊娠流产（tubal abotion）： 壶腹部（ampulla） 8-12周,病理（Pathology）,2.输卵管妊娠破裂（rupture of the tubal pregnancy） 峡部（isthmus） ：6周 间质部（instertitial）：3-4个月,3. 陈旧性宫外孕： 流产或破裂后，出血渐止，胚胎死亡，血肿包裹粘连机
4、化。,4. 继发性腹腔妊娠：,5. 持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy）,子宫变化 1.宫体：稍大 2.子宫内膜（endometrium）： 蛻膜样改变 增生期内膜 分泌期内膜 Arias-Stella反应：腺上皮细胞增大、核深染、胞质富含空泡，,临床表现 （clinic finding）,症状（symptom）,停经：壶腹部、峡部 6-8周 25%无明显停经史,2. 腹痛： 主要症状 未流产或破裂前 一侧下腹部隐痛或酸胀感 流产或破裂时 一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，肛门坠胀，下腹痛全腹痛,3.阴道流血： 不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点
5、滴状 可有蜕膜管型或蜕膜碎片 Danforth征：腹腔内出血刺激膈肌，出现肩胛部的放射痛。,4.晕厥和休克： 轻：晕厥 重：失血性休克 但与阴道流血量不成正比,体征（signs）,一般情况： 呼吸、心率、血压 贫血外貌 大量出血可出现休克表现,2. 腹部检查（abdomonal examination） ： 下腹明显压痛及反跳痛，腹肌稍紧张，可有移动性浊音,2. 盆腔检查（pelvic examination） ： 阴道少量流血 后穹窿饱满 宫颈举痛 子宫稍大较软，或漂浮感 子宫一侧或后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界不清，触痛明显,诊断（diagnosis）,根据病史、症状、体
6、征 辅助检查,辅助检查,1.妊娠试验： （1） hCG测定：异位妊娠患者体内hCG水平较宫内妊娠低，48小时内倍增常不足66%。 （2） 尿妊娠试验：阴性不能排除异位妊娠,2. 超声检查（ultrasonography） ： 子宫内不见妊娠囊，内膜增厚 宫旁一侧混合性肿块，甚至可见妊娠囊、胚芽及原始胎心搏动 直肠陷凹处有积液,3.腹腔穿刺：阴道后穹窿穿刺术 暗红色不凝血液,4.腹腔镜检查： （1）为异位妊娠诊断的金标准 （2）适用于病因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期 （3）大量腹腔内出血或伴有休克者，禁用 （4）可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无出血或有少量血液,输卵管
7、壶腹部妊娠,输卵管峡部妊娠,宫角妊娠,5.子宫内膜病理检查： （1）仅适用于阴道流血量较多的患者,目的在于排除同时合并宫内妊娠流产 （2） 刮出物就送病理检查,鉴别诊断（differential diagnosis）,流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转,鉴别诊断要点,停经史；腹痛性质部位；阴道流血 盆腔检查 血像（WBC、Hb）；hCG； B超 后穹窿穿刺,治疗（treatment）,1.期待疗法,适应证 疼痛轻微，出血少 随诊可靠 无输卵管妊娠破裂的证据 血hCG1000U/L，且继续下降 输卵管妊娠包块直径3cm或未探及 无腹腔内出血,2.药物疗法,（1）化学药物治疗
8、 主要适用于早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者 指征：无药物治疗的禁忌证 输卵管妊娠未发生破裂或流产 输卵管妊娠包块直径4cm 血hCG2000U/L 无明显内出血,甲氨喋呤（MTX）：,抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收 全身用药 0.4mg/（kgd），肌注，5日一疗程 单次剂量肌注常用1mg/kg或50mg/m2,局部用药 在B超引导下穿刺或腹腔镜直视下穿刺 2030mg/次,（2）中药治疗 本病属血瘀少腹，不通则痛的实证 以活血祛瘀，消症为治则,3. 手术治疗 指征 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 随诊不可靠者 期待疗法或药物治疗禁忌证者,（1）保守性手术： 适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者 输卵管妊娠挤出术、输卵管妊娠切开取胚术、输卵管妊娠病变节段切除及断端吻合术 术后应密切监测血hCG水平 持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy),（2）根治性手术： 适用于无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者 积极纠正休克，迅速开腹，切除患侧输卵管,手术途径,1.开腹,2.腹腔镜,思考题,参考书目,妇产科学第8版，谢幸主编，人民卫生出版社 2013年12月 中华妇产科学第2版，曹泽毅主编，人民卫生出版社 2005年,谢谢！,
