1、CERVICAL CANCER,子 宫 颈 癌,广西医科大学第一附属医院 妇科 范江涛,掌握宫颈癌临床表现和诊断、防治措施 熟悉宫颈癌病理和临床分期 了解宫颈癌流行病学及病因、癌组织发生与发展、转移的途径。,学习的目的和要求,overview,the second leading cause of cancer related deaths among women across the world 500,000 cases per year, and 250,000 deaths 80% of cases and deaths in developing countries 150,000
2、new cases accounting for 1/3 cases of the world, 80,000 died per year in China Cervical screening program decreased incidence of cervical cancer(CC) by 7% per year,etiology,Human PapillomaVirus (HPV) infection other risk factors,RISK FACTORS,Multiple sexual partners Early onset of sexual activity Lo
3、w socioeconomic status Long-term oral contraceptive use High parity cigarette smoking,HPV INFECTION,HPVs are major etiologic factor in the development of CIN and cervical cancer about 100% cervical cancer and 80% CIN are HPV positive Low-risk HPV: 6, 11, 42, 43, 44 and so on are associated to CINand
4、 condyloma (genital warts) High risk HPV: 14 types including HPV16, 18, 31, 33,35, 56, 58.CIN/ and cervical cancer,HPV16/18 accounts for 70% cases of cervical cancer HPV infection is temporary, disappearing within 12 months 10-15% will persistence，induced CIN,HPV INFECTION,Mechanisms of HPV inducing
5、 CC,HPV contains E6, E7 oncogenes, produced E6, E7 oncoproteins combined with P53 and RB proteins(tumor suppressor proteins), disabling cell cycle arrest and then result in host cell immortalization and malignant transformation.,HPV感染（human papilloma virus， 人乳头状瘤病毒）： 90%以上的CIN有HPV感染,HPV感染后的挖空细胞,感染的早
6、期宫颈上皮细胞变成挖空细胞(koilocystosis) CIN：低危型6,11,31,35. CIN：高危型16,18,33.,(cervical intraepithelial neoplasia, CIN),宫颈上皮内瘤变,1、宫颈组织学特点：,子宫颈是一圆柱形组织,长约2.53cm。分为 宫颈阴道部：鳞状上皮 宫颈管部：柱状上皮,鳞-柱交接,组织发生和发展,宫颈复层鳞状上皮,正常宫颈,宫颈阴道部：为复层鳞状上皮 宫颈管部：柱状上皮,移行带区：在原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部间所形成的区域称移行带区 鳞-柱交接部(squamoucolumnar junction,SCJ):宫颈鳞状
7、上皮与柱状上皮交接部,(鳞柱交界),原始鳞-柱交接部：胎儿期宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部 生理性原始鳞-柱交接部:随体内雌激素水平变化而移位的鳞-柱交接部,也称新鳞-柱交界,移行带区(Transformation Zone),鳞柱交接,移行带区(Transformation Zone),Squamo-columnar junction (SCJ),Squamo-columnar junction (SCJ) is the line along which the stratified squamous epithelium meets the columnar epithelium of th
8、e endocervix. This junction is generally within the canal before puberty period, easily visible during the reproductive years. Frequently there is eversion of the columnar epithelium (ectopy). During menopause the columnar epithelium ascends into the endocervical canal.,puberty,reproductive,menopaus
9、e,postmenopause,胎儿新生儿幼女期青春、生育期绝经期 原始 外移 内移 外移 内移,雌激素,为宫颈癌的好发部位 90%宫颈癌来源该区,移行带区形成的过程实际上是鳞状上皮替代柱状上皮的过程 替代的方式有二种: 1、鳞状上皮化生(squamous metaplasia) 2、鳞状上皮化(squamous epithelization),移行带区形成机制,a common process in the transformation zone. The gradurally replacement of columnar epithelium with the stratified sq
10、uamous epithelium due to the proliferation of reserve cells under the columnar cell layer, with the influence of the acid environment in vagina.,（Squamous Metaplasia）,柱状上皮,储备细胞,复层鳞状细胞,鳞状上皮化生,化生并非不典型增生,宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间而替代柱状上皮，此上皮与正常的鳞状上皮相同。,（squamous epithelization）,鳞状上皮化,90%宫颈癌起源于宫颈移行带,在移行带形
11、成过程当中，未成熟的化生鳞状上皮细胞，代谢活跃，在一些物质（如HPV、精子、精液组蛋白等）的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加，形成CIN浸润癌,Pathology of CIN,CIN I : cellular with mild dysplasia. The dysplasia cells are limited under 1/3 normal epithelial line. CIN II: cellular with moderate dysplasia. The dysplasia cells are limited under 1/32/3 norma
12、l epithelial line. CIN III: cellular with severe dysplasia as well as carcinoma in situ. The all of normal epithelial line is involved by dysplasia cells.,carcinoma in situ,Preinvasive malignancy limited to the epithelium without invasion of the basement membrane. CINIII encompasses the squamous car
13、cinoma in situ,CIN临床表现,无特殊症状，偶有阴道排液增多，可有宫颈接触性出血。妇检：宫颈可光滑，或见局部红斑、白色上皮或宫颈糜烂样改变，未见明显病灶。,CIN诊断,辅助检查 1.宫颈细胞学检查：筛查手段，特异性高，敏感性低； 2.高危型HPV-DNA检测：敏感性高，特异性低，可与细胞学联 合筛查，也可用于细胞学异常的分流； 3.阴道镜检查：当细胞学为ASC-US并高危型HPV阳性，或LSIL 及以上者，应行阴道镜检查。 4.子宫颈活组织检查：确诊最可靠方法。多点活检，阴道镜指 示下。必要时宫颈管内膜刮取（endocervical curettage,ECC）,CIN的治疗,C
14、IN I：细胞学为LSIL及以下者，随访；超过两年病变存在或随访过程中有进展者；或细胞学为HSIL者，进行治疗。治疗手段：阴道镜检查满意者，冷冻或激光；不满意或ECC阳性，宫颈锥切。 CIN II和CIN III：阴道镜检查满意的CIN II可行物理治疗或宫颈锥切；阴道镜检查不满意的CIN II和所有的CIN III采用宫颈锥切。子宫全切术不是CIN III的首选治疗。 妊娠合并CIN：一般妊娠期的CIN仅作观察，产后6周复查。,子宫颈癌,1、鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)： 约占75-80%,（1）巨检(gross observation)：,2）内生型(End
15、ogenic)：癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张肥大变硬，桶状，常累及宫旁。 3）溃疡型(Ulceration)：前两型的肿瘤组织坏死脱落后，于局部形成溃疡或空洞，似火山口。 4）颈管型(Neck-tube)：癌灶发生在宫颈管内，侵及宫颈管及子宫峡部供血层及转移至盆腔淋巴结。,1）外生型(Cauliflower-like)：肿瘤向外生长，状如菜花，又称菜花型。,病 理,Cauliflower-like,Squamous cell carcinoma SCC,Endogenic tumor,Squamous cell carcinoma SCC,Squamous cell carcinoma
16、SCC,Neck-tube,Squamous cell carcinoma SCC,Ulceration,Squamous cell carcinoma SCC,1）镜下早期浸润癌（微小浸润癌）(microinvasive squamouscell carcinoma)：stromal invasion with a maximum depth of 5 mm and no wider than 7 mm. 2）宫颈浸润癌：超过镜下早期浸润癌范围的癌，细胞分化分I、II、III级。,（2）显微镜检,原位癌,镜下早期浸润癌,鳞 癌,鳞 癌,（1）巨检：来源于宫颈管，并浸润宫颈管壁。癌灶呈乳头状、
17、芽状、溃疡或浸润型。 （2）镜下： 1）粘液腺癌(mucinous)：最常见，来自宫颈管柱状黏液上皮 2）宫颈恶性腺瘤，又称微偏腺癌(minimal-deviation adenocarcinoma)，属于高分化黏液腺癌。,2、腺癌(adenocarcinoma):约占20-25%,3.腺鳞癌(Adenosquamous cell carcinoma)：占3-5%。癌组织同时含有腺癌和鳞癌两种成分。 4.其他少见类型：神经内分泌癌、未分化癌、混合型上皮/间叶肿瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等。,鳞癌,腺癌,HISTOLOGY,腺鳞癌,1、直接蔓延（direct extension）：最常见，向邻近器官、
18、组织扩散。前、后、上、下、左、右浸润。,转移途径,2、淋巴转移(lymphatic metastasis)：主要途径 局部浸润淋巴管癌栓淋巴管内扩散 一级组：宫旁，宫颈旁，输尿管、闭孔、髂内外A、髂总A、骶前淋巴结。 二级组：腹股沟深浅、腹主A旁。,3、血行转移(blood-bone metastasis)：少见；肺、肝、骨等。,转移途径,Cervical cancer is staged by clinical examination, and evaluation of the bladder, ureter, and rectum. The clinical stage should b
19、e determined before therapy and can not be changed after therapy. The clinical stage can not be changed with the findings of CT,MRI, etal.,Clinical Staging,Clinical Staging,期：局限在宫颈,a：肉眼未见癌灶，镜下间质浸润深度最深为5mm,宽度7mm a1 ： 间质浸润深度 3mm, 宽度 7mm a2 ： 间质浸润深度35mm, 宽度 7mm,Clinical Staging,b1 临床癌灶最大直径4cm b2 临床癌灶最大
20、直径4cm,b 肉眼可见癌灶，或镜下范围超过A,期：癌灶超出宫颈，宫旁未达盆壁；癌累及阴道，但未达阴道下1/3，,a:累及阴道上2/3，无明显宫旁浸润 a1：临床癌灶最大直径4cm；a2：临床癌灶最大直径4cm,b:有宫旁浸润，但未扩展至盆壁,期：阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁,a ：癌累及阴道为主，已达下1/3,b：癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者（除非已知由其他原因所致）,期：超出真骨盆，或癌浸润膀胱或直肠粘膜,a: 癌浸润膀胱或直肠粘膜 b：癌浸润超出真骨盆，有远处转移,Clinical findings,Early cervical cancer is oft
21、en asymptomatic. Women who receive regular screening, the first sign of the disease is usually an abnormal Pap smear results. vaginal bleeding vaginal discharge advanced symptoms,常表现为接触性阴道出血(contact bleeding)，亦可为不规则出血，老年人为绝经后不规则流血；侵及血管可致致命性大出血。 外生型：出血多，早， 内生型：出血晚，少,(1)阴道流血：,症状,根据病灶侵犯范围出现继发性症状。尿频、尿急、
22、肛门坠胀、里急后重、下肢肿痛，肾盂积水-尿毒症、消瘦、发热、恶液质、全身衰竭,早期：少、水样、血水样、腥臭味 晚期：多为脓血样，米汤样，恶臭,(2)阴道排液：,(3)晚期癌症状：,症状,外生型：息肉或菜花状 内生型：宫頚肥大、硬、桶状，可光滑 晚期：凹陷性溃疡、空洞、冰冻骨盆。,体征,镜下早期浸润癌，局部无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同类型，局部体征亦不同,1. 病史、临床表现、三阶梯诊断程序、 妇科三合诊、全身检查，确定临床分期,诊 断,辅助检查,细胞学 HPV-DNA 碘试验 阴道镜 活检,Cytology,HPV test,HPV tes
23、t,Schiller test,Schiller test,4.阴道镜：在异型上皮处多点活检，早期宫颈癌的诊断率达98%,阴道镜检查：,移行带 醋白上皮,醋白上皮,异常血管,是确诊最可靠和不可缺少的方法。在可疑处或鳞柱交界3、6、9、12点处取活检。 细胞学阳性，活检阴性 ，应作宫颈管搔刮术 ，刮出物送病检。,5.宫颈、颈管活组织检查,6.宫颈锥切术,当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性;或活检为原位癌，但不能排除浸润癌时，均应作宫颈锥切术,确定宫颈癌后，根据具体情况，进行 胸片 CT或MRI 淋巴造影 膀胱镜 直肠镜检查等 以评估病情,相关的其他检查,1、宫颈糜烂或息肉,鉴 别 诊 断
24、,2、宫颈结核：不规则阴道出血和白带增多， 多个溃疡或菜花状物,3、宫颈乳头状瘤：多见于妊娠期，接触性 出血，白带多，产后或自行消失,4、子宫内膜异位症：宫颈表现为多个息肉 样改变，甚至波及穹窿部,5、子宫内膜癌转移至宫颈（IIa）：与原发性宫颈腺癌相鉴别,根据临床分期、年龄、全身情况、设备、技术水平决定 手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗,Therapy of cervical cancer,手术治疗：a- a期患者,a1期：无淋巴脉管浸润者可筋膜外全宫切，有生育要求也可锥切；有浸润者，按a2处理。 a2a期：广泛性子宫根治术+盆腔淋巴结清扫术，必要时腹主动脉旁淋巴结取样。 未绝经、小于45
25、岁的鳞癌可保留卵巢。 对于a2和肿瘤直径小于2cm的b1期，可行宫颈广泛切除。,保留生功能：ab1期（病灶2cm）,广泛子宫切除术手术范围,广泛子宫切除术后标本,广泛子宫切除术后标本,放射治疗,腔内放疗：早期病例，192Ir、 137Cs 体外放疗：晚期病例，60Co，直线加速器,适用于部分IB2和IIA2期以及IIB-IVA期或不能耐受手术者；大块病灶术前；有高危因素的术后放疗,Internal radiotherapy,主要用于晚期或复发转移的患者和同期放化疗。近年也用于手术或放疗的辅助治疗，尤其是宫頚巨大肿瘤。,化 疗(chemiotherapy),与临床期别、病理类型及治疗方法有关。
26、淋巴结转移者，预后差。 晚期死因：尿毒症、大出血、感染、恶病质,预 后,随 访,治疗后两年内每3-4个月复查一次；3-5年内每6个月复查；其后每年一次。 随访内容：盆腔检查、阴道脱落细胞学、胸片、血常规以及鳞状细胞癌抗原（SCCA）检查。,1、普及防癌知识，规范宫颈癌筛查（二级预防）。 2、及时诊断和治疗CIN。 3、HPV疫苗（一级预防）。,预 防,宫 颈 癌 合 并 妊 娠,概况,较少见。 对妊娠期可疑者行细胞学、阴道镜或者活检。 细胞学和组织学提示浸润癌可能时，宫颈锥切。,治 疗,对于不要求维持妊娠者，与非妊娠期同原则； 要求维持妊娠者： （1）孕20周前锥切确诊的IA1，可延迟到产后，
27、不影响预后； （2）孕20周前IA2及以上期别应立即终止妊娠并治疗； （3）孕28周之后诊断者，可延迟到胎儿成熟再治疗； （4）孕20-28周者，根据病人意愿，延迟治疗或立即终止妊娠， IB2以上决定延迟治疗者应化疗阻止病情进展； （5）延迟治疗应在孕34周前终止妊娠（古典式剖宫产）。,小 结,高危型HPV感染是宫颈上皮内瘤变和宫颈癌发生的必要条件； 低级别鳞状上皮内病变多可自行消退，高级别者容易癌变，应积极治疗； 宫颈癌的主要病理类型是鳞状细胞癌和腺癌，常见症状是接触性阴道出血和阴道排液； 宫颈癌的诊断手段是活组织检查，以FIGO临床分期判断病变程度； 早期宫颈癌以手术为主，中晚期以放疗为主，辅以化疗。,1、如何治疗宫颈上皮内瘤变？ 2、如何诊断宫颈癌？ 3、如何治疗宫颈癌？,思 考,
