1、1 .损伤 2.感染 3.肿瘤 4.畸形 5.其他,直肠肛管疾病,分类：, 直肠癌 肛裂 直肠肛管周围脓肿 肛瘘 痔 直肠息肉,内容,直肠 上接乙状结肠，下接肛管，长约12- 15cm，起自第3骶椎平面，骶骨前下行 至 尾骨平面同肛管相接形成90度弯曲。 直肠上段与结肠大小相同，下段扩大为 壶腹部，暂存粪便。 肛管 上接直肠，下端为出口（肛门）。上 为移行上皮，下部为鳞状上皮。,括约肌 内括约肌为不随意肌，是下段直肠延伸增厚的环肌，绕肛管上2/3。外括约肌为随意肌，由直肠纵肌，肛提肌纤维穿过而成，分皮下部，浅部，深部。,皮下部：位于肛管下端皮下层内，内括约肌的下 方，肛管白线构成。 浅部：椭圆
2、形肌束，起自尾骨，两束向前围绕肛管，止于会阴部，与尾骨相连形成坚强的肛尾韧带。 深部：位于浅部上方，是环状肌束，后部与耻骨直肠肌纤维合并，形成肛管直肠环。,三个肛环（肛外括约肌组成）： 上环（深部）：附着于耻骨联合，收缩时向前、上提举。 中环（浅部）：与尾骨相接，收缩时向后拉。 下环（皮下）：与肛门皮下相连，收缩时向前下拉。 上环损伤后可造成不同程度的肛门失禁。,四个间隙（具有临床意义） ： A骨盆直肠间隙：直肠两侧，左右 肛提肌上各一，位于肛提肌上，盆腹膜之下； B直肠后间隙：直肠与骶骨之间、 肛提肌上，可与两侧骨盆、直肠窝相通。,四个间隙（具有临床意义） ： A骨盆直肠间隙：直肠两侧，左右
3、 肛提肌上各一，位于肛提肌上，盆腹膜之下； B直肠后间隙：直肠与骶骨之间、 肛提肌上，可与两侧骨盆、直肠窝相 通。 A坐骨直肠间隙：在肛管两侧，肛 肛提肌下提肌下，左右各一，坐骨肛管横 膈之上； B肛门周围间隙：坐骨肛管横膈及 肛门周围皮肤之间。,四个间隙（具有临床意义） ： A骨盆直肠间隙：直肠两侧，左右 肛提肌上各一，位于肛提肌上，盆腹膜之下； B直肠后间隙：直肠与骶骨之间、 肛提肌上，可与两侧骨盆、直肠窝相 通。 A坐骨直肠间隙：在肛管两侧，肛 肛提肌下提肌下，左右各一，坐骨肛管横 膈之上； B肛门周围间隙：坐骨肛管横膈及 肛门周围皮肤之间。,直肠、肛管血供： 直肠上动脉（来自肠系膜下动
4、脉）； 直肠下动脉（来自髂内动脉）； 骶中动脉（来自阴部内动脉）。 直肠肛管静脉丛： 直肠上静脉丛：齿状线上、直肠粘膜下层内。 特点：无静脉瓣 ，易扩张形成团块。 直肠下静脉丛：齿状线下肛管皮下层，亦易曲张呈 团块。回流至阴部内静脉、髂内静 脉。,齿状线的临床意义： 上为粘膜，下为皮肤； 上为直肠上下动脉供应，下为肛管动脉供 应； 上为直肠上静脉，无瓣，回流-门脉； 下为直肠下静脉，回流-体静脉系。 齿状线上淋巴回流腹主动脉旁，齿状线下 为腹股沟淋巴网。 齿状线上为植物神经支配（无痛），齿状 线下为阴部内神经（痛觉）。,直肠肛管检查法： 体位（1）左侧卧位；（2）膝胸位 （3）截石位； （4）
5、蹲位； （5）弯腰前俯位。,视诊：肛门处有无血、脓、便、粘液、瘘管口 及肿物，收缩时肛门的动作，有无肿块 脱出。 指诊：括约肌松紧度、肛门白线完整性、触痛、 肿块、狭窄、与相邻器官之间的关系。 辅助检查：肛镜、乙状结肠镜、结肠镜、X线钡 灌肠、排粪造影、腔内B超等。,直肠肛管检查法：,肛裂,【定义】肛裂(anal fissure)是指齿状线下肛 管皮肤层裂伤后形成的溃疡。 肛管皮肤裂伤后形成的小溃疡，与肛管纵轴平行。病变常位于肛管后 正中线，多见于青中年。,长期便秘，排便时机械性损伤肛管皮肤； 肛管括约肌浅部在肛管后方形成肛尾韧带伸缩 性差、坚硬，此区血供差； 肛管与直肠成角相连，排便时，肛管
6、后壁承受 压力最大，腹后正中线易受损伤。,病因,年龄：多见于青壮年，男女无差别 部位： 后正中线： 前正中线：多见于女性，但不超 10%，男性仅1% 肛管侧方：有无Crohn病、溃疡性结 肠炎、结核等的可能,【临床表现】,急性肛裂： 疼痛 便血 便秘 体检：指诊和肛镜可延时,疼痛; 便秘; 出血（典型的临床表现）。,慢性肛裂：,肿块 裂口分沁物、瘙痒 便血：有或无 疼痛：轻或无 脓肿 肛瘘 肛门狭窄 体检：肛裂三联征：溃疡、前哨痔 和肥大肛乳头,根据典型的肛裂“三联症”即： 裂口、前哨痔、肛乳头肥大。,【诊断】,【治疗】 （1）保持局部清洁； （2）使大便软化、通畅； （3）扩肛。,非手术治疗
7、 原则,高纤维素饮食，保持大便通畅 容积性泻药 坐浴 不推荐：含矿物质油的制剂 栓剂,外科治疗,1838年用于肛裂 机理：阻断括约肌痉挛 麻醉：局麻、全麻 体位：截石位,方法： 男性：前后 女性：左右,1.肛管扩张,手术指征： 病程长的慢性肛裂, 便后剧痛持续1h以上，非手术 方法难以治愈 已有明显的肛裂三联征，已有肛门瘢痕狭窄， 合并有内痔、混合痔 肛裂合并肛瘘形成 （1） 肛裂切除 ； （2）肛管内括约肌切断。,手术治疗,手术方式,肛管内括约肌切开术,后位内括约肌切开术 侧方内括约肌切开术,闭合式 开放式,直肠肛管周围脓肿,【定义】 直肠肛管周围脓肿(perianorectal absce
8、ss)是指直肠肛管周围软组织或周围间隙发生的急性化脓性感染，所形成的脓肿。 绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛缘 及感染引起。 也可以继发于肛周皮肤感染、损伤、 肛裂、内痔、药物注射、骨髓炎等。 Crohn病、溃疡性结肠炎及血液病 亦易并发。,病因,【临床表现】 脓肿部位不同，表现也各异，但都具有 炎症的特点。,肛门周围脓肿 多由于肛缘感染经外括约肌皮下部向外扩 散而成，脓肿一般不大。 主要表现：肛周持续性跳动性疼痛，局部红 肿、痛性肿块或波动感肿块（可 抽出脓液）,坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿） 多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨 直肠间隙而成（脓肿较大而深）。 主要表现：患侧局部出现持续性
9、胀痛、跳痛 （排便、行走疼痛加重）； 可有排尿困难、里急后重； 全身中毒症状明显（头痛、乏力、 发热、寒颤等）； 肛门患侧红肿、双臀不对称； 指诊有压痛或波动感。 不及时切开，脓肿向下穿入肛管周 围间隙，由皮肤而形成肛瘘。,主要表现： 患侧局部出现持续性胀痛、跳痛、排便、行走疼痛加重）； 可有排尿困难、里急后重； 全身中毒症状明显（头痛、乏力、发热、寒颤等）； 肛门患侧红肿、双臀不对称； 指诊有压痛或波动感。 不及时切开，脓肿向下穿入肛管周围间隙，由皮肤而形成肛瘘。,骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿） 多由肛腺脓肿或坐骨直肠间隙脓肿向上穿破肛提 肌进入骨盆直肠间隙引起，亦可由直肠炎、直肠 溃疡
10、、外伤引起。较少见、但重要。 肛管括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、 高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿（黏膜下脓肿）部位深，局部症状不明显。 临床表现 ： 会阴、直肠部坠胀感，排便时 疼痛加重； 全身感染症状轻； 指诊可触及痛性包块。,肛管括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、 高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿（黏膜下脓肿）部位深，局部症状不明显。 临床表现 ： 会阴、直肠部坠胀感，排便时 疼痛加重； 全身感染症状轻； 指诊可触及痛性包块。,【治疗】 非手术治疗 （1）抗生素（合理选用）； （2）温水坐浴； （3）局部理疗 ； （4）缓泻剂。 手术治疗 一旦诊断明确，应及时切开引流。,肛瘘 定义 肛瘘(anal
11、fistula)是指直肠肛管与肛 门周围皮肤相通的感染性管道。,【病因与病理 】 大部分由直肠肛管周围脓肿引起。亦可由结 核、溃疡性结肠炎、 Crohn病、恶性肿瘤、外伤感 染引起。 肛瘘由内口、瘘管、外口三部分组成。 内口 常位于直肠下部或肛管（齿状线上肛窦 处），由脓肿破溃引起，常为一个。 外口 常在肛周皮肤上，由脓肿破溃或切开引 流处形成、可为一个或多个。,瘘管 为肉芽性管道，由反映性的致密纤维组 织包绕、腔内上皮可上皮化，影响愈合。 特点 外口常生长快、常假性愈合。 【分类】 按瘘管位置高低分类： 低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。 a 低位单纯性瘘管：（一个瘘管） b 低位复杂性肛
12、瘘：（多个瘘口或瘘管） 高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。 a 高位单纯性瘘管：（一个瘘管） b 高位复杂性肛瘘：（多个瘘口或瘘管）,按瘘管与括约肌的关系分类： 肛管括约肌间型（约占70%） 多由肛管周围脓肿引起； 内口在齿状线附近； 外口多在肛缘附近； 瘘管位于内外括约肌之间。 经肛管括约肌型（约占25%可低位或高位） 多由坐骨肛管间隙脓肿引起； 内口可上、亦可下； 外口在肛周皮肤上； 瘘管穿过外括约肌 、坐骨 直肠间隙；,特点：,特点：,肛管括约肌间上型 为高位肛瘘，较少见、约占4%。 肛管括约肌间外型 最少见、仅占1%。 常因外伤、恶性肿瘤、病引起，治疗较难。 【临床表现 】 1、肛瘘
13、的外口反复少量脓性分泌物排除， 偶有大便或气体漏出。 2、肛管周围脓肿或结核病等病史； 3、肛旁肛周可见外口，指诊时内口处有轻度 压痛，亦可扪及硬结样内口及索样瘘管。 4、碘油瘘管造影有助于明确内口部位及瘘的 类型。,【治疗】 1、挂线疗法； 2、瘘管切开； 3、瘘管切除。,痔 痔的慨念：痔是（hemorrhoid ）是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。严重时常拌有出血、脱出， 嵌顿时可出现疼痛。,【病因】 1、肛垫下移学说： 认为在肛管粘膜下有一层 特殊的组织突向肛管内，由静脉、平滑肌、弹性组织 和结缔组织组成的肛管血管垫（称肛垫），起闭合肛 管、节制排便作用。一旦肛垫
14、弹性回缩作用减弱，肛 垫则充血、下移即形成痔。 2、静脉曲张学说：认为痔的形成主要由静脉 曲张淤血。 3、长期进食刺激性食物，肛周感染，营养不良 亦可诱发痔的发生。,痔的定义,痔是一种常见疾病，是肛垫发生病理性肥大、移位，以及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块、出现坠胀、疼痛、出血、脱垂或嵌顿等临床表现，称为痔。,【痔的分类】 痔的分类是为了治疗，便于疗法的选择及疗效的比较。分类标准及方法的不同，反映了各个时期人们对痔认识上的不断深化过程。 内痔(internal hemorrhoid) 度、度、度、度 按所在部位不同分 外痔(external hemorrhoid) 混合痔(mixed hem
15、orrhoid),内痔:痔垫移位及病理性肥大。包括血管丛扩张、纤维 支持结构松弛、断裂。 (外科学第五版: 由直肠上静脉丛形成，位于齿状线上方，表面为直肠粘膜所覆盖。) 度:便时带血，滴血或喷射状出血， 便后出血可自行停止，无内痔脱出。 度:常有便血、排便时拌内痔脱出, 便后可自行回纳。,度:偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手辅助才可还纳。 度：偶有便血，痔长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。,【临床表现】 内痔：(与前分度同) 外痔：肛门不适,潮湿不洁,可伴发血栓形成及 皮下血肿。 混合痔：内痔和外痔的症状可同时存在。 便血：无痛性间歇性便后鲜血是内痔或混合痔早 期
16、的常见症状。 痔块脱出：第、期的内痔或混合痔可出 现痔块脱出。 疼痛：单纯性内痔无疼痛，可有坠胀感。 瘙痒：痔块脱出时常有黏液分泌物流出，可刺 激肛门 周围皮肤，引起瘙痒。 （择自暂行标准及外科学第五版）,【诊断】 根据主要表现：排便时出血，肛门不适、瘙痒和痔 块脱出，脱出伴有嵌顿、局部发炎时常出现疼痛。 根据病史和检查即可明确诊断 确定诊断的必要检查 1、肛门视诊： 脱出性内痔、外痔和混合痔视诊 一目了然。 2、指诊：目的排除肛管及中低位直肠良、恶性 肿块 3、肛门、直肠镜检查：可见痔块的情况，可观 察到直肠黏膜有无充血、水肿 、溃疡、 肿块的有无。,【诊断后的治疗程序】 肠道异常 治疗 偶
17、尔出血 大肠检查 出血 肠道无异常 观察 保守治疗 反复出血 注射疗法 手术疗法 注射疗法 痔块脱出 脱出 胶圈套扎法 混合痔伴希望手术治疗者 手术治疗 内痔脱出不希望手术治疗者保守治疗 嵌顿性痔保守治疗观察 疼痛 保守治疗 血栓性外痔 血栓取除,【鉴别诊断】 1） 直肠癌 出血 肛裂 脱出 痔核 疼痛 2） 直肠息肉 发热 肛周脓肿 3） 直肠脱垂,痔治疗的目的不是消除痔体，而是消 除症状 痔的疗效标准是视症状是否解除,【治疗】,无症状痔无需治疗 “不需治疗没有肛门体征的症状，不需治疗没有症状的肛门体征”,有症状的痔无需根治,80%以上可经非手术方法解除症状 痔不是严重的潜在性疾病，不会发展
18、为恶性病，无需根治,非手术治疗,通便、减轻腹内压 清洁肛门 消炎，保护直肠粘膜（太宁栓等）,手术治疗,1、注射疗法； 2、套疗法； 3、手术切除。 痔的治疗方法很多，有注射疗法、 套扎疗法等，常用的是： 外剥内扎术 PPH术（图）,PPH痔上粘膜环切术,肛管扩张器（CAD33）导入肛管,通过CAD33导入肛镜缝扎器（PAS33）,导入痔吻合器（HCS33）,将脱垂的粘膜层置入HCS33头部的空腔中，击发并发切除,手术前,手术后,结、直肠息肉与息肉病,结、直肠息肉（polyps of colon and rectum）是指结、直肠黏膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变。 结、直肠息肉病
19、（polypsis of colon and rectum）与结、直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分，临床常用标准为100枚以上。,结肠息肉:,结、直肠息肉病:,结、直肠息肉分类表,1、新生物性息肉 结、直肠内新生物性息肉就是腺瘤性息肉，是公认的癌前病变。腺瘤越大，癌变的可能性越大。 管状腺瘤（tubular adenoma）75%90% 绒毛状腺瘤(villous adenoma)7%15% 管状绒毛状腺瘤(tubulovillous adenoma ) 5%10% 亦称混合型腺瘤 2、非肿瘤性息肉 幼年性息肉：多见于幼儿，大多数在十岁以下。 炎性息肉：多见于溃疡性结肠炎、血吸虫病及克罗恩
20、病等，为慢性炎症刺激所形成。,1、家族性腺瘤性息肉病 （familiar adenomatous polyposis ）是常染色体显性遗传病，常在青春发育期出现结、直肠腺瘤，可以满布所有结、直肠黏膜，若不及时治疗，终将发生癌变。 2、Peutz-Jeghers综合征 亦称黑息肉病，是一种少见的显性遗传病，特点为胃肠道多发性息肉伴口腔黏膜、口唇、口周、肛周及双手指掌、足底黑色素沉着。,诊 断,结、直肠息肉无特异性临床表现 检查手段与结、直肠癌相同 病理学诊断是确定进一步治疗的关键,治 疗 原 则,1、小息肉一般在行纤维结肠镜检查时予以摘除并送病理。 2、炎性息肉以治疗原发肠道疾病为主；增生性息肉
21、症状不明显，无须特殊治疗。 3、直径大于2厘米的非腺瘤性息肉可采用肠镜下分 块切除；直径大于2厘米的腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤应手术切除；腹膜返折以下的经肛门局部切除，返折以上的应开腹切除或在腹腔镜下切除。 4、家族性腺瘤性息肉病如不治疗，最终会癌变，应行根治性手术。,病例分析 女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。 3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不 成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明 显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。 既往史，个人史，家族史无特殊。 查体：T 37.2,P 78次/分，R 18次/分，BP 120/8
22、0mmHg，一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹可及约48cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。,辅助检查：大便潜血(+), 血WBC 4.6109/:,Hb 86g/L,入院后查血CEA 42ng/mL。 思考以下问题： 1.初步诊断 2.诊断依据 3.鉴别诊断 4.为明确诊断你认为还需做哪些检查 5.治疗原则,思路,一、初步诊断：结肠癌 二、诊断依据： 病史：排便习惯改变，便次增加，暗红色血便，消瘦、乏力 查体：贫血貌，右下腹似可及约48cm2质韧包块，可推动，边界不清 辅助检查：Hb 86g/L, 血CEA 42ng/mL。 大便潜血(+),三、进一步检查 1.电子结肠镜检查及活检 2.盆腹腔CT 3.腹部，腹主动脉旁B超 4.钡剂灌肠造影 四、治疗原则 1.病理证实后行根治性手术 2.辅助化疗,
