1、1心臟之基本介紹心臟之基本介紹一、解剖生理一、解剖生理(一一)位置位置:心底心底(base)胸骨右側第胸骨右側第2肋間肋間 心尖心尖(apex)左鎖骨中線與第五肋間交會左鎖骨中線與第五肋間交會(二二)構造構造:1.心臟內部心臟內部:房室中隔分為左右兩部份房室中隔分為左右兩部份瓣膜左二瓣膜左二(僧帽瓣僧帽瓣)右三右三(左心室是肌肉層最厚的腔室左心室是肌肉層最厚的腔室)2.心包膜心包膜:心包液心包液約為約為10-20，具，具潤滑潤滑作用作用3.血液循環血液循環:由由冠狀動脈冠狀動脈(源自源自升主動脈升主動脈)二、生理學二、生理學1.體循環體循環(大循環大循環):16秒秒2.肺循環肺循環(小循環小循
2、環):8秒秒3.冠狀動脈循環冠狀動脈循環:75%冠狀動脈血液填充時期是冠狀動脈血液填充時期是心舒期心舒期2冠狀動脈左前降支前降支迴旋支右左心室前壁左心室前壁中隔【中隔【AMI好發處好發處】左心房、左心室側壁及後壁右心左心室下壁冠狀動脈循環冠狀動脈循環3心跳節律心跳節律一、內在傳導系統竇房結竇房結SA node(Pacemaker Cell)房室結 AV node希氏束 His bundle 普金氏纖維Purkinje fiber 心肌細胞收縮心肌細胞收縮(Myocyte Cell）二、外在神經傳導自主自主神經神經交感交感神經神經刺激竇房結刺激竇房結及房室結及房室結心跳增加心跳增加副交感副交感神
3、經神經心跳減緩心跳減緩4Pacemaker Cell暫時性暫時性CaCa通道通道（去極化）（去極化）長時性長時性CaCa通道通道（去極化）（去極化）K通道（再極化）通道（再極化）56Myocyte CellNa通道打通道打開開Cl通道打開通道打開Ca通道打開通道打開K通道打開通道打開NSR(Normal Sinus rhythm)71233K1分鐘分鐘=300大格大格RR間距可計算心跳速率間距可計算心跳速率8A P E T M(Apple Eat Too Much)心動週期心動週期n心室舒張心室舒張(等容積舒張期等容積舒張期)n快速充血期快速充血期-85%；壓力差壓力差n慢速充血期慢速充血期-
4、15%；心房收縮心房收縮n心室收縮心室收縮(等容積收縮期等容積收縮期)n心搏出量心搏出量(Stroke Volume；SV)9Cardiac Output(CO)n定義n每分鐘每分鐘心臟跳動輸出的血液量跳動輸出的血液量n公式n搏出量搏出量(60-130)心跳速率心跳速率(70-90次次/分分)=4-8公升公升/分鐘分鐘(正常值正常值)nSV影響因素前負荷前負荷（回心血量回心血量）後負荷後負荷（血管阻力血管阻力）心收縮力心收縮力（心臟彈性心臟彈性）定義靜脈回心血量史達林定律(starling law)動脈血管壓力心臟纖維縮短的能力監測項目CVP:右心衰竭PCWP:左心衰竭血壓過多原因水腫動脈狹窄
5、高血壓心肌病變1011BLOOD PRESSURE REGULATION影響血壓的概念影響血壓的概念nCO=SV HRnBPC O PVR(Total Peripheral Resistance;TPR)nMAP=DBP+1/3(SBP-DBP)nPulse Pressure=SBP-DBP12Physical mechanismnBaroreflex(壓力反射)nChemoreflex(化學反射)nBainbridge reflex(本橋氏反射)nRAA system(rennin-angiotensin-aldosterone)13大腦皮質大腦皮質橋腦橋腦延腦延腦T1-L3 生命中樞生命中
6、樞/心臟血管調節中樞心臟血管調節中樞Cr10Cr9主動脈主動脈弓弓頸動脈頸動脈竇竇BP壓力壓力接受器接受器Ach/N/N腎上腺髓質腎上腺髓質：心收縮力心收縮力/N：/N14大腦皮質大腦皮質橋腦橋腦延腦延腦T1-L3 生命中樞生命中樞/心臟血管調節中樞心臟血管調節中樞Cr10Cr9主動脈主動脈體體頸動脈頸動脈體體PO2化學化學接受器接受器中樞化學接受器中樞化學接受器CO2BBBCO2+H20HCO3-+H+Ach/N/N腎上腺髓質腎上腺髓質：心收縮力心收縮力/N：/N15大腦皮質大腦皮質橋腦橋腦延腦延腦C3-C5T1-T12 吸氣中樞；呼氣中樞吸氣中樞；呼氣中樞呼吸調節中樞呼吸調節中樞/長吸中樞
7、長吸中樞Cr10Cr9主動脈主動脈體體頸動脈頸動脈體體PO2周邊化學周邊化學接受器接受器中樞化學接受器中樞化學接受器CO2BBBCO2+H20HCO3-+H+橫隔橫隔肋間肌群肋間肌群1617大腦皮質大腦皮質橋腦橋腦延腦延腦T1-L3 生命中樞生命中樞/心臟血管調節中樞心臟血管調節中樞RAVolume RecepterAch/N/N腎上腺髓質腎上腺髓質：心收縮力心收縮力/N：/NStarling LawBP=CO*TPR18身體健康評估身體健康評估19主訴症狀n胸痛胸痛n心悸心悸n呼吸困難呼吸困難n暈厥暈厥n水腫水腫/體重上升體重上升n四肢疼痛四肢疼痛20實驗室檢查n心肌酶檢查心肌酶檢查n心肌旋
8、轉蛋白心肌旋轉蛋白 Troponin;Tnn心肌旋轉蛋白心肌旋轉蛋白 I（Tn I）n心肌旋轉蛋白心肌旋轉蛋白 T（Tn T）n肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（ceatine phosphokinase;CPK）n天門冬胺酸胺基轉移酶（天門冬胺酸胺基轉移酶（aspartate aminotransferase;AST）n乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase;LDH）21酶的酶的種類種類血清正常濃度血清正常濃度心肌受損變化心肌受損變化濃度變化濃度變化Tn I0.5ng/mlTn I值上升心肌受損立即上升(特異性特異性/敏感性敏感性)CPK男性成人：55170 U/L女性成
9、人：30135 U/LCPK及CPKMB 值上升心肌受損36小時內上升3-4天回復正常AST726 U/mlAST值上升心肌受損後812小時內上升7天天回復正常LDHLDH2值LDH1值LDH：52149 U/LLDH值上升LDH1LDH2心肌受損後2448小時內上升14天天回復正常22血清電解質血清電解質鉀離子3.55.5 mEq/L鈉離子135145mEq/L鈣離子8.510.5 mEq/L23血脂質分析血脂質分析血脂質種類血脂質種類正常值正常值血清膽固醇（血清膽固醇（Cholesterol）200 mg/dl三酸甘油酯（三酸甘油酯（Triglyceride;TG）150 mg/dl高密度
10、脂蛋白高密度脂蛋白（High density lipoprotein;HDL）40 mg/dl為偏低為偏低 60 mg/dl為偏高為偏高低密度脂蛋白低密度脂蛋白（Low density lipoprotein;LDL）100 mg/dl為理想為理想24脈搏評估脈搏評估劃記方式代表結果0摸不到；無脈搏摸不到；無脈搏1+；+絲脈絲脈2+；+正常正常3+；+強而有力強而有力4+；+洪脈洪脈氣體運送-氣體交換氧氣運送氧氣運送2.2.氧合血紅素氧合血紅素-97%-97%1.1.與血漿結合與血漿結合-3%-3%CO2運送運送1.1.碳酸鹽類碳酸鹽類 70%70%（COCO2 2+H+H2 20 0 HCO
11、 HCO3 3-+H+H+）2.2.碳醯胺基氧紅素碳醯胺基氧紅素 23%23%（CarbaminoCarbamino compound compound）3.3.溶於血漿溶於血漿-7%-7%(Cl 轉移)水腫評估劃記方式劃記方式水腫程度水腫程度1+；+凹陷2mm2+；+凹陷4mm3+；+凹陷6mm4+；+凹陷8mm評估血管功能評估血管功能n6Pn疼痛（疼痛（pain）n蒼白（蒼白（pallor）n麻痺（麻痺（paralysis）n脈搏消失脈搏消失（pulselessness）n溫度改變溫度改變（poikilothermia）n感覺異常感覺異常（paresthesia）nCMSn循環循環(Cir
12、culation)n運動運動(Motion)n感覺感覺(Sensation)心臟血管檢查心臟血管檢查EKG/Exercise EKG29血液動力學監測血液動力學監測nCVP(中心靜脈導管中心靜脈導管)n中心中心靜脈導管植靜脈導管植入步驟入步驟nhttp:/ Line動脈導管動脈導管nCardiac Cath(心導管檢查心導管檢查)n右心右心V/左心左心A30放射線檢查放射線檢查nChest X raynMRI(核磁共振核磁共振)nAngiographyn鎝鎝99m心室攝影術心室攝影術蓋蓋(鈣鈣)達達(鎝鎝)組織組織熱熱衷衷摧毀摧毀美國美國!n鉈鉈201心肌閃爍造影心肌閃爍造影鉈鉈長得很長得很正
13、正，卻很，卻很冷冷!核醫核醫31超音波檢查超音波檢查Cardiac echo/TEE32ECMO葉克膜葉克膜Extracorporeal Membrane Oxygenation 33ECMO的使用方式的使用方式n靜脈靜脈-靜脈迴路靜脈迴路(V-V轉流轉流)-代替肺臟呼吸代替肺臟呼吸機能，只用於肺部疾病機能，只用於肺部疾病n靜脈靜脈-動脈迴路動脈迴路(V-A轉流轉流)-除代替肺臟呼除代替肺臟呼吸機能之外代替心臟的血液循環機能。吸機能之外代替心臟的血液循環機能。34ECMO的併發症的併發症 n血栓生成血栓生成或或出血出血n感染感染-引起敗血症或敗血性休克引起敗血症或敗血性休克n機械性幫浦運轉造成
14、機械性幫浦運轉造成紅血球的破壞紅血球的破壞而引而引起溶血起溶血n肢體末端肢體末端因動脈插管造成的因動脈插管造成的缺血缺血甚至需甚至需要要截肢截肢n後負荷的增加造成心肌的傷害或後負荷的增加造成心肌的傷害或肺水腫肺水腫 35定義:心臟無法有效收縮打出足夠血量代償機轉心跳加速心跳加速:交感神經興奮交感神經興奮(最先出現最先出現)心室擴張心肌肥厚症狀-比較左心比較左心/右心衰竭右心衰竭 充血性心衰竭充血性心衰竭(Congestive Heart Failure；CHF)36CHF醫療處置醫療處置n增加心臟幫浦增加心臟幫浦n毛地黃毛地黃nDobutaminenDopaminen減輕工作負荷減輕工作負荷n
15、前負荷前負荷-利尿劑、限水、限鈉、高坐臥位、利尿劑、限水、限鈉、高坐臥位、O2n後負荷後負荷-血管擴張劑血管擴張劑nMorphinen機械輔助法機械輔助法nVAD-心臟替代幫蒲心臟替代幫蒲nECMOnIABP-冠狀動脈血流冠狀動脈血流(舒張期充氣舒張期充氣)37Arrhythmia38CAD-Angina/AMI39初級初級止血反應止血反應n血管痙攣收縮血管痙攣收縮、以減少血液流失、以減少血液流失n血小板吸附血小板吸附、形成暫時性栓塞、形成暫時性栓塞40n次級凝血機制次級凝血機制(凝血因子凝血因子factors I factors I 至至 XIII)XIII)內在路徑內在路徑外在路徑外在路徑a共同路徑共同路徑aaaaaa溶解溶解plasminplasminogen血栓溶解劑血栓溶解劑Urokinase/Streptokinase/TPACaciumWarfarinHeparin 抗抗凝凝血血劑劑41Endocarditis42Quinckes Pulsehttps:/
