1、北京安贞医院刘淑媛 杜桂芳 王守凤 王艳荣 1967年 Barnard 获成功 八十年代 CsA 广泛应用 以CsA为主联合用药模式 FK506的应用心脏移植是治疗终末期心脏病的手段，住院存活率 90%l2000年全世界已经进行了年全世界已经进行了56400例心脏移植例心脏移植l截至截至2001年全世界已有注册实行心脏移植手年全世界已有注册实行心脏移植手术的单位术的单位321个个l78年上海首例存活109天，此后全国相继开展9例均 100次/min。心房起搏以维持窦性心律。心肌收缩力：异丙肾，持续4天。肾灌注：多巴胺2ug/kg/min。控制血压：硝普钠5ug/kg/min，以维持MAP 70
2、-85mmHg 容量补充：全血、血浆、白蛋白，以维持CVP 8-13cmH2O。l移植的心脏室去神经的。l心肌顿抑（Stun)指遭受缺血的心肌在恢复灌注后一段时间内，其功能仍然低下。l因此移植后的心脏每搏输出量相对固定，同时心输出量将非常敏感的随心率变化，有时暂停输入异丙肾（如更换液体时），亦可使血液动力学恶化。l右心衰竭是非常危急，应用PGE1可扩张肺血管床。举例：术后10小时：心率减慢62次/min，用异丙肾。7-8天：心动过缓，夜间15次/min（瞬间）2周：安临时起搏器 4周：拔除起搏导线，AF、Af 窦性 12周：心率慢，夜间35次min/分，安临时起搏器。13周、15周、16周Ho
3、lter示：窦房阻滞、窦暂停，R-R间期最长达4.58 19周：安装永久起搏器。急性排斥反应急性排斥反应26%26%开胸止血开胸止血5%5%精神异常精神异常11%11%右心衰竭右心衰竭11%11%肺部感染肺部感染16%16%皮肤黏膜感染皮肤黏膜感染16%16%感染感染37%37%伤口感染伤口感染5%5%脑梗塞脑梗塞5%5%冠状动脉病变冠状动脉病变5%5%急性排斥反应急性排斥反应开胸止血开胸止血精神异常精神异常脑梗塞脑梗塞冠状动脉病变冠状动脉病变右心衰竭右心衰竭肺部感染肺部感染伤口感染伤口感染皮肤黏膜感染皮肤黏膜感染2感染的监护感染是术后发病率和死亡率的主要原因。细菌3-28天，6个月以上、2年
4、以上病毒30天(CMV45-50天）霉菌30-60天肺囊虫60-150天弓形体14-20天，常发生于术后前3个月 lCMV感染：接受CMV（+）供器官 发生率59%无症状，仅有血清抗体（+）10-30%。发烧、不适、肌痛、白血球下降，严重者可发生视网膜炎、间质肺炎、胃肠出血、肝炎、胰腺炎。致命性CMV进行型肺炎、严重低氧血症、呼衰、低血压、DIC、多器官衰竭、死亡。lCMV诊断：临床症状、体征及白血球下降。抗CMV抗体定量：IgG IgM 。组织学检查可见有特点的CMV包涵体，但需6周。尿、血、痰或组织病毒培养如阳性可确诊。预防：不用阳性供体。药物预防：acyciclovir 感染61%36%
5、。经肾排泄，静注时 Cr升高,与CsA有协同肾毒作用。药物治疗：Ganciclovir 抑制CMV的DNA合成终止延伸。比acyciclovir增加一羟基侧链，效力 大50倍。但抑制骨髓，肝肾功能异常。保护性隔离 早期排异反应其间不准离开房间。戴帽子、口罩，使用鞋套，洗手！室内禁摆花卉、未经消毒的水果。各类细菌培养（空气、导管尖端）预防肺部感染 早期每日拍X-ray胸片。读片、评估，听呼吸音。T 37立即拍片、留痰标本。鼓励早期活动。预防病毒感染 口腔、皮肤护理。单纯疱疹、带状疱疹、CMV。应用白细胞过滤器。应用acyclovir及干扰素。注意神经系统变化l每日一次：血象、电解质、CsA血浓度
6、、T细胞计数术后查7天。l每周二次：尿素氮、肌酐l每周一次：EBV、CMV、IgG、IgM补体 结合滴度 尿液、咽拭子病毒培养 痰革兰氏染色、霉菌培养及药敏试验、尿培养药敏试验3免疫抑制剂副作用的监护ALG：发热、寒战（血清病样反应）。OKT3：寒战、发热、肺水肿、支气管痉挛（注意首剂反应，给药时用过滤器，推注速度越快反应越小）。CsA：高血压、头痛、震颤、烦乱。FK506:RPM:头痛、血压升高。Pred：溃疡、皮肤脆性、烦乱、骨质疏松。Aza：血小板、白血球减少。骁悉：用ALG前做过敏试验，滴注前先静推 强的松、非那根。用CsA监测血压，用全血CsA浓度调 整用药量，监测肝、肾功能。用Pr
7、ed预防应急性溃疡，加强皮肤护理。用Aza、骁悉期间监测血小板 时间时间 浓度（浓度（ng/ml)12月月 100200 2021222324252730323334353638394041424849术后环孢A浓度曲线020040060080010001200140034567810 1112131415161846312754排异反应的监测 乏力 纳差 心功不全。ECG 导联QRS波形电压代数和下降 20%有意义。UCG 左室等容舒张时间减少10%有意义。EMB 是敏感特异指标。（第2、3、4、6、8、12周、半年、1年）免疫抑制剂减量期间加强监测。ECG电压变化与UCG、EBM检查的对比
8、 ECG UCG EMB术后 总电压MV 等容舒张期 排异反应程度天数 和 差%T(MS)差%7 16.3513 19.5 3.15 19.3 轻中21 22.85 3.35 17.2 60 灶性轻度57 26.65 -1.0 -3.6 80 +21 35.6 0 a88 70 -10 -12.5 97 19.7 -5.4 -21.5 50 -20 -29.6 109 19.2 -0.5 -2.5 60-70 +20 40 a-b 急性排异分级标准 0 无排异。a 局灶浸润，无心肌细胞坏死。b 弥漫稀疏浸润，无心肌细胞坏死。单一局灶严重浸润和/或心肌细胞损伤。a 多部位严重浸润和/或心肌细胞损
9、伤。b 弥漫炎性改变伴心肌细胞坏死。弥漫严重，多种炎性细胞浸润水肿出血 和血管炎症心肌细胞坏死。l复习：心脏运动神经包括交感、付交感（迷走）神经。交感干的颈上中下节和胸1、4或胸5节发出心支，和迷走神经的心支在心脏的底部交织成心丛，心丛分支又组成 心房丛和左右冠状动脉丛，随动脉分布于心肌。交感神经兴奋时引起心动过速，迷走神经兴奋时引起心动过缓。传导心脏痛觉的神经纤维沿交感神经行走，至脊髓胸1-4或胸5节段，心绞痛时常在胸前区及左上臂内侧皮肤感到疼痛，此为牵涉性痛。运动训练评估 0 无呼吸困难，能够不呼吸而数至15。轻度呼吸困难，数至15保持同样强度，继续数需要呼吸一次。中度呼吸困难，数至15需
10、要呼吸2次。期望的强度级别。特定的呼吸困难，必须呼吸3次才能数至15。降低运动强度。严重呼吸困难，无能力数数或讲话，停止活动。5精神心理护理 精神障碍诱因 免疫抑制剂副作用（烦乱 30%，震颤20%，形体变化 30%）。经受多次EMB，保护性隔离。严密观察意识状态。开导、鼓励。创造优美、个性化环境。6社会心理 术前病情危重 手术费用。处于保护性隔离状态。药物副作用，孤独，自我感消失。良好沟通，鼓励表达感受。制定临床计划，学会服药，监测锻炼。l其它1.冠脉疾病 发病率：1年 10-20%3年 25-45%5年内 50-60%特点：弥漫性病变 对策：冠造 1次/年，减少高危因素（吸烟等）治疗：再次移植（存活率极低）2.高血压 CsA FK506 对策：钙通道阻滞剂、血管转换酶抑制剂3.高胆固醇血症 病因：术前高血脂、术后激素、CsA 预防：饮食控制、保持体重、运动 药物治疗4.骨质疏松 病因：术后大量应用激素 预防：服用钙剂，选择性服用雌激素 心脏移植病人的护理在各级水平都是多方面和富于挑战性的。要求护士具有较高的专业水平，能够在术后血液动力学不稳定的情况下迅速作出正确决断；要求护士帮助终末期心脏病病人展望未来，并制定维护健康计划。当病人因排异、感染或形体改变而失去信心时，给于理解和情感支持。
