1、LOGO见习带教的程序和注意事项 Hot Tip 肺心病肺心病见习见习 肺炎肺炎见习见习Hot Tip 本次见习目的：本次见习目的：v通过临床典型病例，进一步加深见习医师对慢性肺源性心脏病和肺炎的学习和理解；v引导见习医师掌握临床问诊和相关疾病体格检查技巧；v回顾和加深对病历书写的体会，尝试完成一份临床见习病历。v慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病v（chronic pulmonary heart disease)：由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变 引起的肺组织结构和功能异常，肺血管引起的肺组织结构和功能异常，肺血管 阻力增加，阻力增加，肺动脉压力增高肺动脉压
2、力增高所致右心扩所致右心扩 张、肥大或伴有右心衰竭的心脏病。张、肥大或伴有右心衰竭的心脏病。概概 述述(summarization)下面，大家进入下面，大家进入病房，结合临床病房，结合临床患者请共同思考：患者请共同思考：慢性肺心病的主慢性肺心病的主要临床症状和体要临床症状和体征；如何作出正征；如何作出正确的诊断？确的诊断？共同讨论和点评一下刚共同讨论和点评一下刚才见习医师的问诊和查才见习医师的问诊和查体情况体情况胸廓扩张度胸廓扩张度返回触觉语颤触觉语颤返回肺部叩诊肺部叩诊返回肺部听诊方法肺部听诊方法返回结合刚才见习的典型病例，请结合刚才见习的典型病例，请大家谈谈肺心病的诊断依据。大家谈谈肺心病
3、的诊断依据。提示提示：可以从病史，症状，体征，辅可以从病史，症状，体征，辅助检查几个方面进行考虑助检查几个方面进行考虑v下面考考大家:诊诊 断断(diagnosis)1、症状、症状2、体征、体征3、实验室及其他检查、实验室及其他检查临床表现临床表现1、肺、心功能代偿期：、肺、心功能代偿期：主要为主要为COPD的临床表现的临床表现2、肺心功能失代偿期：、肺心功能失代偿期：（1）呼吸衰竭）呼吸衰竭 （2）右心衰竭）右心衰竭3、并发症：、并发症：肺性脑病、酸碱失衡电解质紊乱、心律失常、肺性脑病、酸碱失衡电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、休克、消化道出血、DIC 临临 床床 表表 现现(clin
4、ical presentation)慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰 活动后气促、运动耐量减退活动后气促、运动耐量减退 肺气肿体征、剑突下心脏搏动肺气肿体征、剑突下心脏搏动 可有可有P P2 2亢进亢进 和三尖瓣区收缩期杂音和三尖瓣区收缩期杂音临床表现代偿期 呼吸衰竭呼吸衰竭 心力衰竭心力衰竭 各种并发症的表现各种并发症的表现临床表现失代偿期失代偿期呼吸衰竭 呼吸困难呼吸困难 紫绀紫绀 精神神经症状精神神经症状呼吸衰竭是失代偿期的主要表现呼吸衰竭是失代偿期的主要表现失代偿期心力衰竭v主要为右心衰竭、体循环淤血表现主要为右心衰竭、体循环淤血表现 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 消化道症状消化道症状 皮
5、肤水肿和浆膜腔积液皮肤水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音并并 发发 症症1、血液检查、血液检查2、动脉血气分析、动脉血气分析3、影像学检查、影像学检查4、心电图、心电图5、心电向量检查、心电向量检查6、超声心动图检查、超声心动图检查7、其它：痰培养、肺功能、其它：痰培养、肺功能实验室检查实验室检查(laboratory mannifestation)辅助检查X线检查 急性肺部感染征象急性肺部感染征象 右下肺动脉干增宽，其横径右下肺动脉干增宽，其横径15mm 右下肺动脉干横径与气管横径之比右下肺
6、动脉干横径与气管横径之比1.07 肺动脉段明显突出或其高度肺动脉段明显突出或其高度3mm 右心室肥大征右心室肥大征 心电图 (右心室肥大改变)v电轴右偏电轴右偏v重度顺钟向转位重度顺钟向转位v肺性肺性P波波vRV1+SV5=1.05mVvV1V3导联导联QS波波vV1及及aVR导联导联RS v右束支传导阻滞右束支传导阻滞v肢体导联低肢体导联低辅助检查 心电图检查 v肺肺 型型 P 波波 v电轴右偏电轴右偏辅助检查 心电图检查vRV1+SV51.05mV n 右束支传导阻滞右束支传导阻滞 n V5 R/S1 辅助检查 心电图检查辅助检查 超声检查v 右室内径右室内径20mm 右室流出道右室流出道
7、30mm诊断(diagnosis)v 有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室肥血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断可以作出诊断。v请大家共同思考：v 结合以上所学的知识，慢性肺心病的患者需要与哪些常见呼吸系统疾病相鉴别？v提示：结合该患者的主要临床表现，考虑哪些疾病可有类似的表现鉴别诊断冠心病冠心病 n 风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 n 原发性心肌病原发性心肌
8、病 n 提示：提示：首先考虑该患者处于疾病的哪个首先考虑该患者处于疾病的哪个分期，再考虑治疗情况。分期，再考虑治疗情况。v 结合该患者的治疗用药况，请大家谈谈慢性肺心病的治疗原则。治疗急性加重期原原 则则n积极控制感染积极控制感染 n通畅呼吸道，改善呼吸功能通畅呼吸道，改善呼吸功能 n纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留 n控制呼吸和心力衰竭控制呼吸和心力衰竭 n积极处理并发症积极处理并发症治疗缓解期v 采用综合措施，增强患者免疫功能，康采用综合措施，增强患者免疫功能，康 n 复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重 n 期的发生。期的发生。未来研究展望
9、v肺功能仪被推荐用于肺功能仪被推荐用于COPDCOPD的评价和监测。在临床中的评价和监测。在临床中应开发和评价其它方法。对适合发展中国家应用的应开发和评价其它方法。对适合发展中国家应用的具有可重复性、便宜的运动试验方法（如登梯试验）具有可重复性、便宜的运动试验方法（如登梯试验）进行评价，应鼓励其应用。进行评价，应鼓励其应用。向大家推荐的优秀书籍和网站：向大家推荐的优秀书籍和网站：v1.丁香园医学论坛v2.爱爱医医学论坛v3.见习医师临床实用手册v4.中华呼吸疾病杂志v 以下为此次见习补充资料：以下为此次见习补充资料：补充资料补充资料支气管树铸型支气管树铸型 肺动脉造影肺动脉造影左边左边，一个吸
10、烟者的肺，右边是一个不肺，右边是一个不吸烟者的肺肺。每天吸一每天吸一包烟的人的肺，一生中至少比不吸烟者的肺多吸入包烟的人的肺，一生中至少比不吸烟者的肺多吸入5kg的毒性的毒性颗粒颗粒!细胞的纤毛的垂直切面的垂直切面(在支气管在支气管)，它们具有防止尘土、微，它们具有防止尘土、微生物或分泌物入侵的功能，而烟草的烟将会破坏这些纤毛。生物或分泌物入侵的功能，而烟草的烟将会破坏这些纤毛。在中央部份在中央部份,你还能看到未受破坏的你还能看到未受破坏的细胞纤毛,但是在周围的但是在周围的已经被已经被烟草烧焦不存在了!气道炎症（纤维支气管镜检查）正常人正常人COPD病人祝愿各位领导、同道祝愿各位领导、同道 身体健康，工作顺利！身体健康，工作顺利！谢谢大家！谢谢大家！LOGO
