1、人感染人感染H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案及防控指南及防控指南急诊科急诊科 张朝霞张朝霞概述概述 自自2013年年2月以来月以来,我国上海、安徽、江苏、我国上海、安徽、江苏、浙江等省市先后发生不明原因重症肺炎病例，浙江等省市先后发生不明原因重症肺炎病例，引起国家卫生和计划生育委员会高度重视，引起国家卫生和计划生育委员会高度重视，经过深入研究，发现了经过深入研究，发现了H7N9这一新型禽流感这一新型禽流感病毒，并组织有关专家及时制订了病毒，并组织有关专家及时制订了人感染人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南禽流感医院感染预防与控制技术指南(2013年版年版)和和人感染人感染H7N9
2、禽流感诊疗方禽流感诊疗方案（案（2013年第年第1版）版），以进一步指导医疗，以进一步指导医疗机构做好人感染机构做好人感染H7N9禽流感医院感染预防与禽流感医院感染预防与控制工作，降低发生人感染控制工作，降低发生人感染H7N9禽流感医院禽流感医院感染的风险，规范医务人员行为感染的风险，规范医务人员行为 。概述概述 人感染人感染H7N9禽流感是由禽流感是由H7N9亚型亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。病。目前尚不明确感染源，尚无人与人目前尚不明确感染源，尚无人与人之间传播的确切证据。之间传播的确切证据。病原学病原学 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽流感病
3、毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性禽甲型流感病毒颗粒呈多形性,其中球形直径其中球形直径80120nm,有囊膜。有囊膜。基因组为分节段单股负链基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性蛋白抗原性不同不同,目前可分为目前可分为16个个H亚型亚型(H1H16）和）和9个个N亚亚型型(N1N9)。甲型流感病毒除感染禽外甲型流感病毒除感染禽外,还可感染人、猪、马、水还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7
4、N3 此次报道的为人感染此次报道的为人感染 H7N9禽流感病毒。该病毒为禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒新型重配病毒,其内部基因来自于其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒。病原学病原学 禽流感病毒普遍对热敏感禽流感病毒普遍对热敏感,对低温抵抗力较对低温抵抗力较强强,65加热加热30分钟或煮沸分钟或煮沸(100)2分钟以分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周周,在在 4水中可存活水中可存活1个月个月,对酸性环境有一定对酸性环境有一定抵抗力抵抗力,在在pH4.0的条件下也具有一定的存活的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力
5、能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年年以上。以上。流行病学流行病学 传染源：目前尚不明确传染源：目前尚不明确,根据以往经验及本次病例流根据以往经验及本次病例流行病学调查行病学调查,推测可能为携带推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。类及其分泌物或排泄物。传播途径：经呼吸道传播传播途径：经呼吸道传播,也可通过密切接触感染的也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染禽类分泌物或排泄物等被感染,直接接触病毒也可被直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。易感人群：目前尚无确切证据显示人类对易感人群：目前尚
6、无确切证据显示人类对H7N9禽禽流感病毒易感。现有确诊病例均为散发病例。流感病毒易感。现有确诊病例均为散发病例。高危人群：现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰高危人群：现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者杀、加工业者,以及在发病前以及在发病前1周内接触过禽类者。周内接触过禽类者。临床表现临床表现 根据流感的潜伏期及现有根据流感的潜伏期及现有H7N9H7N9禽流感病毒感禽流感病毒感染病例的调查结果发现染病例的调查结果发现,潜伏期一般为潜伏期一般为7 7天以天以内。内。一般表现：患者一般表现为流感样症状一般表现：患者一般表现为流感样症状,如如发热发热,咳嗽咳嗽,少痰少痰,可伴有头痛、肌肉酸
7、痛和全可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速身不适。重症患者病情发展迅速,表现为重症表现为重症肺炎肺炎,体温大多持续在体温大多持续在3939以上以上,出现呼吸困出现呼吸困难难,可伴有咯血痰可伴有咯血痰;可快速进展出现急性呼吸可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。识障碍及急性肾损伤等。实验室检查实验室检查 血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少,并有血并有血小板降低。小板降低。血生化检查：多有肌酸激酶
8、、乳酸脱氢酶、血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高升高,C反应蛋白升高反应蛋白升高,肌红蛋白可升高。肌红蛋白可升高。病原学检测：病原学检测：(1)核酸检测：对患者呼吸道标核酸检测：对患者呼吸道标本本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞或呼吸道上皮细胞)采用采用RT-PCR检测到检测到H7N9禽流感病毒核酸。禽流感病毒核酸。(2)病毒分离：从患病毒分离：从患者呼吸道标本中分离者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。禽流感病毒。胸部影像学检查胸部影像学检查 发生肺炎
9、的患者肺内出现片状影像。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速重症患者病变进展迅速,呈双肺多发呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像磨玻璃影及肺实变影像,可合并少量可合并少量胸腔积液。胸腔积液。发生发生ARDS时时,病变分布广泛。病变分布广泛。预后预后 人感染人感染H7N9禽流感重症患者预后差。禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。基础疾病、合并症等。诊断诊断 根据流行病学接触史根据流行病学接触史(发病前发病前1周内与禽类及周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史其分泌物、排泄物等有接触史)、临床表现及、临床表现及实验室检
10、查结果实验室检查结果,可作出人感染可作出人感染H7N9禽流感禽流感的诊断。的诊断。在流行病学史不详的情况下在流行病学史不详的情况下,根据临床表现、根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果辅助检查和实验室检测结果,特别是从患者呼特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒禽流感病毒,或或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性禽流感病毒核酸检测阳性,可以诊断。可以诊断。诊断标准诊断标准 疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征化及胸部影像学特征,甲型流感病毒通用引物甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感阳性并排除了季节
11、性流感,可以有流行病学接可以有流行病学接触史。触史。确诊病例：符合疑似病例诊断标准确诊病例：符合疑似病例诊断标准,并且呼吸并且呼吸道分泌物标本中分离出道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。禽流感病毒核酸检测阳性。重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。官功能衰竭者为重症病例。鉴别诊断鉴别诊断 应注意与人感染高致病性应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、禽流感、季节性流感、季节性流感、SARS、冠状病毒肺炎、冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎及
12、其他细菌感染性肺炎等疾病进行鉴别及其他细菌感染性肺炎等疾病进行鉴别诊断。诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。鉴别诊断主要依靠病原学检查。治疗治疗 对疑似病例、临床诊断和确诊患者应进对疑似病例、临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。行隔离治疗。对症治疗：可吸氧、应用解热药、止咳对症治疗：可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。祛痰药等。抗病毒治疗：应尽早应用抗流感病毒药抗病毒治疗：应尽早应用抗流感病毒药物。物。中医中药治疗。中医中药治疗。抗病毒治疗抗病毒治疗 神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦或扎那米韦。神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦或扎那米韦。临床应用表明对禽流感病毒临床应用表明对禽流感病毒H5N1和和H
13、1N1感染等有感染等有效效,推测对人感染推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他禽流感病毒应有效。奥司他韦剂量韦剂量75mg每日两次每日两次,重症者剂量可加倍重症者剂量可加倍,疗程疗程5-7天。扎那米韦剂量天。扎那米韦剂量10mg,每日两次吸入。每日两次吸入。帕拉米韦：已获国家食品药品监督管理总局批准。帕拉米韦：已获国家食品药品监督管理总局批准。重症患者重症患者300mg600mg，静脉滴注，每日一次，静脉滴注，每日一次，可连用可连用15天。儿童通常情况下建议天。儿童通常情况下建议10mg/kg体重，体重，一次给药；也可以根据病情，连日重复给药一次给药；也可以根据病情，连日重复给药15天；
14、天；单次最大剂量为单次最大剂量为600mg。离子通道离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺和金刚乙胺耐药和金刚乙胺耐药,不建议单独使用。不建议单独使用。中医药治疗中医药治疗 疫毒犯肺，肺失宣降疫毒犯肺，肺失宣降 症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。疼痛。治法：清热宣肺治法：清热宣肺 参考处方：桑叶、金银花、连翘、炒杏仁、参考处方：桑叶、金银花、连翘、炒杏仁、生石膏、知母、芦根、青蒿、黄芩、生甘草。生石膏、知母、芦根、青蒿、黄芩、生甘草。水煎服，每日水煎服，每日12剂，每剂，每46小时口服一次。小时口服一次。
15、加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。囊、清开灵注射液。中医中药治疗中医中药治疗 疫毒壅肺疫毒壅肺,内闭外脱内闭外脱 症状：高热症状：高热,咳嗽咳嗽,痰少难咯痰少难咯,憋气憋气,喘促喘促,咯血咯血,四末不四末不温温,冷汗淋漓冷汗淋漓,躁扰不安躁扰不安,甚则神昏谵语。甚则神昏谵语。治法：清肺解毒治法：清肺解毒,扶正固脱扶正固脱 参考处方：炙麻黄参考处方：炙麻黄 炒杏仁炒杏仁 生石膏生石膏 知母知母 鱼腥草鱼腥草 黄芩黄芩 炒栀子炒栀子 虎杖虎杖 山萸肉山萸肉 太子参水煎服太子参
16、水煎服,每日每日12剂剂,每每 46小时口服或鼻饲一次。小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者,上方送服上方送服安官安官牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；口；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；口唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。中成药中成药:可选择参麦注射液、生脉注射液。可选择参麦注射液、生脉注射液。支持治疗支持治疗 加强加强支持治疗和预防并发症：注意加强加强支持治疗和预防并发症：注意休、多饮水、增
17、加营养，给易于消化的休、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察饮食。密切观察,监测并预防并发症。监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。充分证据提示继发细菌感染时使用。重症患者的治疗重症患者的治疗 重症患者应入院治疗重症患者应入院治疗,对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持其他相应呼吸支持,发生其它并发症的患者应积极采取相发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。应治疗。1.呼吸功能支持：呼吸功能支持：(1)机械通气：无创正压通气机械通气：无创正压通气:出现呼吸窘迫和出现呼吸
18、窘迫和(或或)低氧低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气血症患者早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳疗效欠佳,需及早考虑实施有创通气。有创正压通气：需及早考虑实施有创通气。有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤鉴于部分患者较易发生气压伤,应当采用应当采用ARDS保护性通气保护性通气策略（小潮气量策略（小潮气量+PEEP）。）。(2)体外膜氧合体外膜氧合(人工心肺机人工心肺机)传统机械通气无法维持满意氧合和传统机械通气无法维持满意氧合和(或或)通气时通气时,有条件时有条件时,推荐使用。推荐使用。(3)其他其他:传统机械通气无法维持满意氧合时传统机械通气无法维持满意
19、氧合时,可以考虑俯卧可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气。位通气或高频振荡通气。其他：在呼吸功能支持治疗的同时其他：在呼吸功能支持治疗的同时,应当重视其他器官功应当重视其他器官功能状态的监测及治疗能状态的监测及治疗;预防并及时治疗各种并发症尤其是预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。医院获得性感染。医院感染预防医院感染预防-医院医院 1、建立预警机制，制定应急预案和工作流程。、建立预警机制，制定应急预案和工作流程。2、开展临床医务人员的培训、开展临床医务人员的培训 3、加强医院感染监测工作，发现疑似患者时，应、加强医院感染监测工作，发现疑似患者时，应当按照有关要求，及时报告，做好相应处置工
20、作。当按照有关要求，及时报告，做好相应处置工作。4、规范消毒、隔离和防护工作、规范消毒、隔离和防护工作 5、严格按照、严格按照医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范的规定，的规定，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等清洁做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等清洁与消毒与消毒;按照按照医院空气净化管理规范医院空气净化管理规范的规定，加的规定，加强诊疗环境的通风，必要时进行空气消毒强诊疗环境的通风，必要时进行空气消毒医院感染预防医院感染预防-门急诊门急诊 1、建立预检分诊制度、建立预检分诊制度 2、设置一定的隔离区域以满足疑似患、设置一定的隔离区域以满足疑似患者就地隔离和救治的需要。者就地
21、隔离和救治的需要。3、诊疗区域应保持良好的通风并定时、诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒清洁消毒 医院感染预防医院感染预防-病区病区 1、备有应急隔离室，用于疑似患者的隔离与救治，、备有应急隔离室，用于疑似患者的隔离与救治，建立相关工作制度及流程，备有充足的应对急性呼建立相关工作制度及流程，备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。吸道传染病的消毒和防护用品。2、病区内发现疑似患者，启动相关应急预案和工、病区内发现疑似患者，启动相关应急预案和工作流程，对患者实施及时有效隔离和救治。作流程，对患者实施及时有效隔离和救治。3、疑似专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出、疑似专人诊疗与护理，
22、限制无关医务人员的出入，原则不探视，及时转到有隔离和救治能力的专入，原则不探视，及时转到有隔离和救治能力的专科医院。患者转出后按科医院。患者转出后按医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范进行终末处理。进行终末处理。医院感染预防医院感染预防-医务人员医务人员 1、对人感染、对人感染H7N9禽流感要有预防控制意识，禽流感要有预防控制意识，有报告与处置能力，做到早发现、早诊断、有报告与处置能力，做到早发现、早诊断、早隔离、早报告，早治疗。早隔离、早报告，早治疗。2、消毒、隔离和个人防护等措施落实到位。、消毒、隔离和个人防护等措施落实到位。人群预防人群预防-养成良好的个人习惯养成良好的个人习惯 开窗
23、通风开窗通风 勤洗手勤洗手 掩面而嚏掩面而嚏 带口罩带口罩 高温烹食高温烹食 人群预防人群预防-远离传染源远离传染源 不接触禽类不接触禽类 不去人群密集的密闭场所不去人群密集的密闭场所 选购检疫合格的卫生食品选购检疫合格的卫生食品 人群预防人群预防-提高自身抵抗力提高自身抵抗力 早睡早起早睡早起 加强锻炼加强锻炼 补充营养补充营养 人群预防人群预防-注意事项注意事项 若有发热、咳嗽等症状若有发热、咳嗽等症状,应戴上口罩应戴上口罩,尽快就诊。尽快就诊。中成药玉屏风散颗粒、板蓝根冲剂、黄芪口中成药玉屏风散颗粒、板蓝根冲剂、黄芪口服液可酌情服用。服液可酌情服用。中药预防处方不宜长期服用，一般服用中药预防处方不宜长期服用，一般服用35天。天。您勤洗手您勤洗手,您多通风您多通风,人多不去人多不去凑热闹凑热闹,多喝水多喝水,睡眠足睡眠足,瓜果蔬瓜果蔬菜牛奶好，个人防护多注意，菜牛奶好，个人防护多注意，流感季节别感冒。流感季节别感冒。多谢大家多谢大家!
