1、多多 媒媒 体体 教教 案案哈尔滨医科大学第一临床医学院哈尔滨医科大学第一临床医学院作作 者：者：许许 评评哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室肝肝 脏脏 疾疾 病病肝 脏 疾 病掌握：早期原发性肝癌诊断和鉴别诊断及治疗原则掌握：早期原发性肝癌诊断和鉴别诊断及治疗原则熟悉：原发性肝癌的病因、病理熟悉：原发性肝癌的病因、病理熟悉：肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗熟悉：肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗了解：原发性肝癌的治疗进展了解：原发性肝癌的治疗进展了解：肝脓肿的病因了解：肝脓肿的病因了解：肝脏的生理解剖概要了解：肝脏的生理解剖概要哈尔滨医科大学第一临床医学院外科
2、教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室肝脏的解剖生理概要肝脏的解剖生理概要肝脓肿肝脓肿肝包虫病肝包虫病肝脏肿瘤肝脏肿瘤肝脏的解剖概要人体最大的实质脏器人体最大的实质脏器重重 量：量：120012001500g1500g左右径：左右径：25cm 25cm 前后径：前后径：15cm 15cm 上下径：上下径：6cm6cm部部 位：隔下上腹部（以右上腹为主）位：隔下上腹部（以右上腹为主）毗毗 邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右肾、邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右肾、肾上腺肾上腺韧韧 带：左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带、带：左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指肠
3、韧带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带肝结肠韧带、肝肾韧带哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室肝十二指肠韧带（肝蒂）：肝十二指肠韧带（肝蒂）：“三大件三大件”，肝动脉、门静脉、肝总管肝动脉、门静脉、肝总管肝肝 门：第一肝门、第二肝门、第三肝门门：第一肝门、第二肝门、第三肝门GeissonGeisson鞘：门静脉系统，包括门静脉、肝动脉、鞘：门静脉系统，包括门静脉、肝动脉、肝胆管肝胆管肝脏的解剖概要哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室分区：左半肝分区：左半肝 左内叶左内叶 左外叶左外叶 右半肝
4、右半肝 右前叶右前叶 右后叶右后叶 尾状叶尾状叶CouinaudCouinaud分段法：分段法：段：尾状叶，段：尾状叶，段：左外叶上段，段：左外叶上段，段：左外段：左外叶下段，叶下段，段：左内叶下段，段：左内叶下段，段：右前叶下段，段：右前叶下段，段：右后叶下段，段：右后叶下段，段：右后叶上段，段：右后叶上段，右前右前叶上段。叶上段。Kupffer cellKupffer cell：附在肝窦壁上，属单核巨噬：附在肝窦壁上，属单核巨噬C C。肝脏的解剖概要图哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室血液供应：血液供应：肝肝A A：供血量：供血量25%25%30%
5、30%，供氧量，供氧量70%70%75%75%。门门V V：供血量：供血量70%70%75%75%，供氧量，供氧量25%25%30%30%。肝脏的解剖概要哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室肝脏的生理概要：肝脏的生理概要：分泌胆汁：分泌胆汁：6006001000ml/1000ml/日，葡萄糖醛酸日，葡萄糖醛酸+胆红胆红 素素直接胆红素（结合性胆红素），直接胆红素（结合性胆红素），消化脂肪，消化脂肪，VitVit、D D、E E、K K的吸收。的吸收。肝脏的解剖概要哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室代代 谢谢 功功
6、 能：能：蛋白质代谢：合成：白蛋白、纤维蛋白原、凝血蛋白质代谢：合成：白蛋白、纤维蛋白原、凝血 酶原酶原 脱氨：氨脱氨：氨尿素尿素肾肾体外体外 转氨酶转氨酶 转氨：氨基酸转氨：氨基酸另一种氨基酸另一种氨基酸肝脏的解剖概要哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室脂肪代谢：磷脂、胆固醇脂肪代谢：磷脂、胆固醇维生素代谢：胡萝卜素维生素代谢：胡萝卜素Vit-AVit-A凝血功能凝血功能：纤维蛋白原、凝血酶原：纤维蛋白原、凝血酶原 凝血因子凝血因子、解毒功能解毒功能：分解、氧化、结合：分解、氧化、结合吞噬功能吞噬功能：Kupffer cellKupffer cell
7、参与选血功能：铁、铜、参与选血功能：铁、铜、Vit-B12Vit-B12、叶酸叶酸再生功能再生功能：切除：切除606070%70%一年后可恢复一年后可恢复肝脏的解剖概要哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室肝脓肿病 因感染感染肝脏肝脏未及时处理或未正确处理未及时处理或未正确处理脓肿脓肿 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿脓肿脓肿 阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室细 菌 性 肝 脓 肿 病 因 病 理 胆道胆道 肝肝A A 细菌细菌 门门V V 肝脏肝脏脓肿脓肿 淋巴淋巴 外伤外伤哈尔滨医科大学第
8、一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室临床表现 寒战、高热（寒战、高热（39394040，弛张热）、肝区疼，弛张热）、肝区疼痛（向肩部放散）肝肿大、痛（向肩部放散）肝肿大、消化道症状（恶心、呕吐、乏力、上消化道消化道症状（恶心、呕吐、乏力、上消化道出血）出血）黄黄 疸疸 实验室检查：实验室检查：WBCWBC核左移核左移物理检查：物理检查：X X线隔肌抬高、超、线隔肌抬高、超、CTCT哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室诊 断 病病 史史 临临 床床 表表 现现 实验室检查实验室检查 物物 理理 诊诊 断断 哈尔滨医科大学第一临床医学
9、院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室鉴别诊断 细菌性细菌性 阿米巴性阿米巴性病病 史史 感感 染染 痢痢 疾疾症症 状状 急性感染症状急性感染症状 缓缓 慢慢化化 验验 血血WBCWBC，核左移，核左移 血血WBCWBC 血培养（血培养（+）血培养（血培养（-）便（便（-）便（便（+）抗体（抗体（-）抗体（抗体（+）脓脓 液液 黄白，细菌培养（黄白，细菌培养（+）棕褐，镜检阿米巴（棕褐，镜检阿米巴（+）诊断性治疗诊断性治疗 （-）（+）脓脓 肿肿 较小、常为多发较小、常为多发 大、单发大、单发哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室隔下脓肿：病
10、史、腹膜炎、手术史隔下脓肿：病史、腹膜炎、手术史肝癌：病程慢、肝癌：病程慢、AFPAFP（+）、）、B B超、超、CTCT胆道感染：病史、体征、胆道感染：病史、体征、B B超、超、CTCT鉴别诊断哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室治 疗1 1支持疗法支持疗法2 2抗生素治疗抗生素治疗3 3手术治疗：手术治疗：切开引流、路径：经腹；经腹膜外；穿刺切开引流、路径：经腹；经腹膜外；穿刺 切除切除4 4中医中药中医中药哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室阿 米 巴 肝 脓 肿 的 外 科 治 疗 切开引流适应证：表浅直径
11、大于切开引流适应证：表浅直径大于10cm10cm；经穿刺抽；经穿刺抽脓或继发感染治疗效果不佳；波及临近器官。脓或继发感染治疗效果不佳；波及临近器官。哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室肝包虫病肝包虫病病 因犬绦虫犬绦虫虫卵虫卵口口十二指肠十二指肠门门VV肝脏肝脏哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室病 理棘球蚴棘球蚴空囊空囊内囊内囊子囊子囊孙囊孙囊外囊外囊囊液吸收囊液吸收过敏反应、休克过敏反应、休克哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室临床表现1 1病史长病史长2 2消化道症状消
12、化道症状3 3压迫症状压迫症状4 4过敏史过敏史5 5胆道症状胆道症状哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室诊 断临床表现临床表现CasoniCasoni试验（包虫囊液皮内试验），试验（包虫囊液皮内试验），909095%95%补体结合试验，补体结合试验，707090%90%间接凝血法试验物理检间接凝血法试验物理检查，查，B B超；不能穿刺，超；不能穿刺，CTCT哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室治 疗囊内摘除术：术中囊内注射囊内摘除术：术中囊内注射10%10%福尔马林溶液福尔马林溶液肝部分切除术肝部分切除术哈尔滨医
13、科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室肝肿瘤 良性，血绵状血管瘤；肝腺瘤良性，血绵状血管瘤；肝腺瘤肝肿瘤肝肿瘤 恶性恶性原发性肝癌原发性肝癌，肝肉瘤，肝肉瘤 继发（转移）继发（转移）哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室原发性肝癌一般状态40404949岁，男岁，男 女，恶性度高，死亡率高。女，恶性度高，死亡率高。哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室病因病理肝硬变、病毒性肝炎、黄曲霉素肝硬变、病毒性肝炎、黄曲霉素哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室
14、分型及分期大大 体体 分分 型：结节型，多见，伴有肝硬变。型：结节型，多见，伴有肝硬变。巨块型，硬变程度轻。巨块型，硬变程度轻。弥漫型，少见。弥漫型，少见。病理组织分型：肝细胞型，病理组织分型：肝细胞型，91.5%91.5%胆管细胞型胆管细胞型 混合型混合型分分 期：早期小于期：早期小于5cm 5cm 中期大于中期大于5cm5cm局限局限 半肝半肝 晚期晚期哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室转 移 门静脉系统门静脉系统肝内播散肝内播散 血行转移血行转移肺、骨脑肺、骨脑 淋巴淋巴肝门淋巴结肝门淋巴结胰胰腹膜后腹膜后哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈
15、尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室临床表现肝肝 区疼区疼 痛：持续性，破溃痛：持续性，破溃剧痛剧痛全全 身症身症 状：乏力、消瘦、发热、贫血、黄疸、状：乏力、消瘦、发热、贫血、黄疸、腹水、皮下出血腹水、皮下出血消化道症状：食欲下降、腹胀、恶心、呕吐、腹消化道症状：食欲下降、腹胀、恶心、呕吐、腹 泻泻肝肿大肝肿大哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室诊断与鉴别诊断临床表现：临床表现：定定 性：性：1 1A-FPA-FP：A-FPA-FP对流免疫电泳法，持续阳性或定对流免疫电泳法，持续阳性或定 量量500ug/L500ug/L除外妊娠、活动性肝炎、生殖胚胎除
16、外妊娠、活动性肝炎、生殖胚胎 肿瘤。肿瘤。2 2酶学检查：酶学检查：r-r-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶，谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶，乳酸脱氢酶。乳酸脱氢酶。哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室定定 位：位：1 1B B超、彩超：超、彩超：80%80%，2cm2cm，B B超引导下穿刺。超引导下穿刺。2 2CTCT：90%90%，1cm1cm，增强扫描。，增强扫描。3 3放射性核素扫描：放射性核素扫描：858590%3cm90%3cm ECT 1 ECT 12cm2cm4 4动脉造影：动脉造影：1 12cm 90%2cm 90%5 5MRIMRI诊断与鉴别诊断
17、图哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室治 疗1 1手术适应证：单发或局限半肝手术适应证：单发或局限半肝 无严重肝硬变，切除无严重肝硬变，切除50%50%肝功分级二级以下肝功分级二级以下 肿瘤未侵及一、二肝门肿瘤未侵及一、二肝门方方 法；部分肝切除，区段切除，再切除法；部分肝切除，区段切除，再切除 肝肝A A结扎、栓塞结扎、栓塞+化疗化疗 冷冻冷冻 微波热凝微波热凝 肝移植肝移植图哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室2 2化疗：全身化疗化疗：全身化疗 肝肝A A插管化疗插管化疗 介入治疗介入治疗3 3放疗放疗4 4局
18、部无水酒精注射法局部无水酒精注射法5 5免疫治疗免疫治疗6 6生物治疗生物治疗7 7中医中药中医中药治 疗哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室 继发性肝癌继发性肝癌转移癌转移癌 血清血清A-FPA-FP多为阴性多为阴性治治 疗：手术切除疗：手术切除 化疗化疗 肝良性肿瘤肝良性肿瘤肝血管瘤：切除术肝血管瘤：切除术 捆扎术捆扎术 肝动脉结扎、栓塞肝动脉结扎、栓塞肝囊肿肝囊肿其它肝脏肿瘤哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室放大放大放大放大左外叶上段左外叶上段左外叶下段左外叶下段左内叶上段左内叶上段左内叶下段左内叶下段右前叶上段右前叶上段右前叶下段右前叶下段右右后后叶叶下下段段左外叶上段左外叶上段左外叶下段左外叶下段左内叶下段左内叶下段左内叶上段左内叶上段右右后后叶叶上上段段右前叶下段右前叶下段右右后后叶叶上上段段右右后后叶叶下下段段
