1、肺结核肺结核第1页/共63页概述概述定义定义肺结核：是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病肺结核：是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病 在全球的传染病当中，在全球的传染病当中，肺结核肺结核是成年人是成年人 死亡的死亡的首要因素首要因素疾病特点：患病率高、死亡率高、耐药率高、年疾病特点：患病率高、死亡率高、耐药率高、年 递减率低、地区差异大递减率低、地区差异大第2页/共63页 病因与发病机制病因与发病机制 结核分枝杆菌结核分枝杆菌1肺结核的传播肺结核的传播2 感染和肺结核的发生与发展感染和肺结核的发生与发展3结核的病理改变结核的病理改变4第3页/共63页 人型、牛型、非洲型和鼠型人型、牛型、非
2、洲型和鼠型 引起人类结核病的主要是：引起人类结核病的主要是：人型人型 牛型少见牛型少见 生物学特性：生物学特性：抗酸性抗酸性 生长缓慢生长缓慢 抵抗力强抵抗力强 菌体结构复杂菌体结构复杂 结核分枝杆菌结核分枝杆菌1第4页/共63页结核杆菌的传播结核杆菌的传播传播途径：传播途径：飞沫传播（最重要）飞沫传播（最重要）消化道感染消化道感染 (次要次要)传染源：传染源：主要传染源是主要传染源是排菌的肺结核患者排菌的肺结核患者 肺结核的传播肺结核的传播2第5页/共63页 原发感染原发感染 结核病的免疫和迟发性变态反应结核病的免疫和迟发性变态反应 1 1）免疫力：人体对结核的免疫力分非特异免疫）免疫力：人
3、体对结核的免疫力分非特异免疫力和特异性免疫力两种力和特异性免疫力两种 2 2）变态反应：结核杆菌侵入人体后）变态反应：结核杆菌侵入人体后4 48 8周周 3 3）科赫（科赫（KochKoch）现象：）现象：继发性结核继发性结核 感染和肺结核的发生与发展感染和肺结核的发生与发展3第6页/共63页肺结核病自然过程示意图肺结核病自然过程示意图第7页/共63页（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红肿、局部红肿、溃烂，播溃烂，播散至全身，散至全身，死亡死亡初次初次+10至至14天后天后局部红肿，局部红肿，表浅溃烂，表浅溃烂，然后愈合然后愈合结痂结痂 Koch现象现象第8页/共63页 渗出为主的
4、病变渗出为主的病变：表现为局部中性粒细胞的浸润，：表现为局部中性粒细胞的浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代 增生为主的病变增生为主的病变：多在菌量较少而机体抵抗力较强、：多在菌量较少而机体抵抗力较强、病变恢复阶段时发生病变恢复阶段时发生 干酪样坏死为主的病变干酪样坏死为主的病变：感染菌量多、毒力强、机：感染菌量多、毒力强、机 体抵抗力低下、机体超敏反应增强体抵抗力低下、机体超敏反应增强 细胞脂肪细胞脂肪 变性，溶解碎裂直至坏死变性，溶解碎裂直至坏死结核的病理改变结核的病理改变4第9页/共63页干酪样坏干酪样坏死死第10页/共63页肺结核病（结核结节）肺结核病（结核结
5、节）第11页/共63页结节中央：朗格汉斯巨细胞结节中央：朗格汉斯巨细胞 （Langhans giant cell）第12页/共63页临床表现临床表现1.1.症症 状状 2.2.体体 征征3.3.并并 发发 症症第13页/共63页发热最常见，多为午后低热，最常见，多为午后低热，也可有乏力、食欲减退、盗汗也可有乏力、食欲减退、盗汗和体重减轻等和体重减轻等全身症状。全身症状。育龄育龄女性：月经失调或闭经女性：月经失调或闭经 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰:肺结核最常见症状，肺结核最常见症状，多为干咳或少量白色黏液痰多为干咳或少量白色黏液痰 咯血咯血：约：约1/31/31/21/2病人有不同病人有不同程度的咯血
6、程度的咯血 胸痛胸痛：累及壁层胸膜时有刺痛，：累及壁层胸膜时有刺痛，随呼吸、咳嗽加重，多见于干酪样随呼吸、咳嗽加重，多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液者肺炎和大量胸腔积液者全身症状全身症状呼吸系统症状呼吸系统症状1.1.症症 状状 第14页/共63页体征取决于病变的性质和范围体征取决于病变的性质和范围病变范围小或者位置深者多无异常体征病变范围小或者位置深者多无异常体征渗出性病变范围较大或干酪样坏死时有肺实变体征渗出性病变范围较大或干酪样坏死时有肺实变体征2.2.体体 征征第15页/共63页u 自发性气胸自发性气胸u 脓气胸脓气胸u 支气管扩张支气管扩张u 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病u 结核分
7、枝杆菌随血行播散可合并淋巴结、脑膜、骨及结核分枝杆菌随血行播散可合并淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核泌尿生殖器官等肺外结核3.3.并并 发发 症症第16页/共63页 痰结核痰结核分枝杆菌分枝杆菌 检检 查查 影像学影像学 检检 查查其他其他结核菌结核菌素试验素试验辅助检查辅助检查第17页/共63页n痰培养痰培养 是确定肺结核、制定化学治疗方案和考核治是确定肺结核、制定化学治疗方案和考核治疗效果的疗效果的主要依据主要依据n痰涂片抗酸染色镜检痰涂片抗酸染色镜检 快速简便，抗酸杆菌阳性，肺快速简便，抗酸杆菌阳性，肺结核诊断基本成立结核诊断基本成立 n痰培养痰培养 肺结核诊断金标准肺结核诊断金
8、标准 了解分枝杆菌的繁殖能力了解分枝杆菌的繁殖能力 做药物敏感试验与菌型鉴定做药物敏感试验与菌型鉴定痰结核分枝杆菌检查痰结核分枝杆菌检查第18页/共63页肺部肺部X X线：线：检查可以早期发现肺结核检查可以早期发现肺结核判断病变的部位、范围、性质、有无空洞或空洞的判断病变的部位、范围、性质、有无空洞或空洞的大小、洞壁厚薄大小、洞壁厚薄肺部肺部CTCT检查：检查：可发现微小或隐蔽性病灶可发现微小或隐蔽性病灶了解病变范围，帮助鉴别肺实变了解病变范围，帮助鉴别肺实变影像学检查影像学检查第19页/共63页n方法：左前臂屈侧中部皮内注射，方法：左前臂屈侧中部皮内注射，484872h72h后测量皮后测量皮
9、肤硬结直径，不是红晕的直径。硬结是特异性反应，肤硬结直径，不是红晕的直径。硬结是特异性反应，红晕是非特异性变态反应。红晕是非特异性变态反应。n判断结果：硬结直径判断结果：硬结直径5mm5mm为阴性，为阴性，5 59mm9mm为弱阳性，为弱阳性，101019mm19mm为阳性，为阳性，20mm20mm或局部有水泡和淋巴管炎或局部有水泡和淋巴管炎的为强阳性。的为强阳性。结核菌素试验结核菌素试验第20页/共63页意义：意义：n阳性阳性:曾有过结核分枝杆菌感染或接种卡介苗曾有过结核分枝杆菌感染或接种卡介苗者，并不一定是现症病人者，并不一定是现症病人 n阴性阴性:机体未感染结核分枝杆菌机体未感染结核分枝
10、杆菌 n感染后感染后4 48 8周以内周以内 n严重营养不良、癌症、严重营养不良、癌症、HIVHIV感染、水痘、百日感染、水痘、百日咳、重症肺结核、免疫力下降或免疫受抑制等咳、重症肺结核、免疫力下降或免疫受抑制等 n强阳性，对婴幼儿的诊断重要强阳性，对婴幼儿的诊断重要 结核菌素试验结核菌素试验第21页/共63页n急性活动性肺结核病人：急性活动性肺结核病人：血常规白细胞可血常规白细胞可在正常范围或轻度增高在正常范围或轻度增高n急性粟粒性肺结核病人：急性粟粒性肺结核病人：白细胞计数降低白细胞计数降低或类白血病反应，血沉增高或类白血病反应，血沉增高n纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查：对支气管结核的
11、诊断对支气管结核的诊断有重要的价值有重要的价值其它检查其它检查第22页/共63页诊诊 断断1 肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序2肺结核的诊断标准和诊断要点肺结核的诊断标准和诊断要点3 肺结核的书写方式肺结核的书写方式4 诊断方法诊断方法第23页/共63页n肺结核的症状和体征肺结核的症状和体征n肺结核的接触史肺结核的接触史n结核菌素试验结核菌素试验n影像学检查影像学检查n痰结核分枝杆菌检查痰结核分枝杆菌检查n纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查1 诊断方法诊断方法第24页/共63页严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张中等或大量咯血时应严格亚急性或慢性血行播散型肺结核阴性:机体未感染结核分枝杆菌递减
12、率低、地区差异大病变恢复阶段时发生检查可以早期发现肺结核IV 型 结核性胸膜炎方法：左前臂屈侧中部皮内注射，4872h后测量皮肤硬结直径，不是红晕的直径。中等或大量咯血时应严格抗酸杆菌检查抗酸杆菌检查胸部胸部X X线检查线检查可疑症状可疑症状2.2.是否肺结核是否肺结核3.3.有无活动性有无活动性4.4.是否排菌是否排菌1.1.可疑症状患者筛选可疑症状患者筛选 肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序2第25页/共63页I 型型 原发型肺结核原发型肺结核 II 型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 III 型型 继发性肺结核继发性肺结核 IV 型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 V 型型 肺外结核肺外结
13、核A.A.结核病分类和诊断要点结核病分类和诊断要点肺结核的诊断标准和诊断要点肺结核的诊断标准和诊断要点3第26页/共63页I 型型 原发型肺结核原发型肺结核 n原发综合征：原发综合征：原发病灶原发病灶+引流淋巴管炎引流淋巴管炎+肿大的肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核肺门淋巴结胸内淋巴结结核第27页/共63页原发综合征原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶巴结共同构成一哑铃形的病灶第28页/共63页II 型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 n急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核n亚急性或慢性血行播散型肺
14、结核亚急性或慢性血行播散型肺结核第29页/共63页2H3R3Z3E3/4H3R3痰培养 是确定肺结核、制定化学治疗方案和考核治疗效果的主要依据方法：左前臂屈侧中部皮内注射，4872h后测量皮肤硬结直径，不是红晕的直径。原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核II 型 血行播散型肺结核IV 型 结核性胸膜炎中等或大量咯血时应严格控制传染源、切断传播途径、保护易感人群 菌体结构复杂IV 型 结核性胸膜炎中等或大量咯血时应严格病变范围小或者位置深者多无异常体征肺结核病自然过程示意图继发型肺结核（浸润性）、右上、涂（-）、初治胸痛：累及壁层胸膜时有刺痛，随呼吸、咳嗽加重，多见
15、于干酪样肺炎和大量胸腔积液者递减率低、地区差异大严重营养不良、癌症、HIV感染、水痘、百日咳、重症肺结核、免疫力下降或免疫受抑制等肺尖至肺底呈大小、密度和分布均肺尖至肺底呈大小、密度和分布均匀的粟粒状结节阴影，结节直径匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm2mm左右左右（1 1）急性粟粒型肺结核）急性粟粒型肺结核第30页/共63页（2 2）亚急性或慢性血行播散型肺结核）亚急性或慢性血行播散型肺结核 呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同、呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同、分布不均的粟粒状或结节状阴影分布不均的粟粒状或结节状阴影 新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存
16、第31页/共63页III 型型 继发性肺结核继发性肺结核n好发于两肺上叶后段或下叶背段好发于两肺上叶后段或下叶背段包括包括:浸润性肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核结核球结核球干酪样肺炎干酪样肺炎第32页/共63页小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞浸润性肺结核浸润性肺结核第33页/共63页浸润性肺结核浸润性肺结核第34页/共63页慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象
17、两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张第35页/共63页第36页/共63页通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶周围可有或无卫星病灶结核球结核球第37页/共63页干酪样肺炎干酪样肺炎呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影第38页/共63页IV 型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 第39页/共63页B.B.痰菌检查记录格式痰菌检查记录格式n涂（涂（+），涂（），涂
18、（-）n培（培（+），培（），培（-）n（无痰），（未查）（无痰），（未查）第40页/共63页C.C.治疗状况记录治疗状况记录1.1.初治初治 未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者不规则化疗未满一月者2.2.复治复治 初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者不规则化疗超过一月者；慢性排菌者第41页/共63页n结核病分类结核病分类n病变部位及范围病变部位及范围n痰菌痰菌n化疗史化疗史n并发症并发症n并存病并存病n手术手术 肺结核的记录方式肺结核的记录方式4第42页/共63页例如
19、例如：继发型肺结核（浸润性）、右上、涂（继发型肺结核（浸润性）、右上、涂（-）、初治）、初治 血行播散型肺结核（亚急性）、双肺、涂（血行播散型肺结核（亚急性）、双肺、涂（+）、）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后 肺结核的记录方式肺结核的记录方式4第43页/共63页鉴别诊断鉴别诊断1.1.肺炎肺炎2.2.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病3.3.支气管扩张支气管扩张4.4.肺癌肺癌5.5.肺脓肿肺脓肿6.6.纵膈和肺门疾病纵膈和肺门疾病7.7.其他疾病其他疾病第44页/共63页治疗要点治疗要点 （一）肺结核化学治疗（一）肺结核化学治疗 1.1.化学治疗的原则化
20、学治疗的原则 早期、联合、适量、规律、全程早期、联合、适量、规律、全程 2.2.常用的抗结核药物常用的抗结核药物 全菌剂：全菌剂：异烟肼和利福平异烟肼和利福平 半杀菌剂：半杀菌剂：链霉素和吡嗪酰胺链霉素和吡嗪酰胺 抑菌剂：抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨乙胺丁醇、对氨基水杨酸酸第45页/共63页常用抗结核药物的成人剂量和主要不良反应药名（缩写）每日剂量（g）间歇疗法一日剂量（g）主要不良反应异烟肼（H H，INHINH）0.30.30.60.60.80.8周围神经炎、偶有肝功能损害利福平（R R，RFPRFP）0.450.450.60.60.60.60.90.9肝损害、过敏反应链霉素（S S，SM
21、SM）0.750.751.01.00.750.751.01.0听力障碍、眩晕、肝损害、过敏性皮疹吡嗪酰胺（Z Z，PZAPZA）1.51.52.02.02 23 3胃肠不适、肝损害、高尿酸血症、关节痛乙胺丁醇（E E，EMBEMB）0.70.751.051.01.51.52.02.0视神经炎第46页/共63页3.3.标准化学治疗方案标准化学治疗方案（1 1）初治涂阳肺结核治疗方案）初治涂阳肺结核治疗方案 2HRZE/4HR2HRZE/4HR（2 2）间歇用药方案）间歇用药方案 2H2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3（2 2）复治涂阳肺结核治疗方案）复治
22、涂阳肺结核治疗方案 2HRZSE/42HRZSE/46HRE6HRE，2H2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3 治疗要点治疗要点第47页/共63页（二）对症治疗（二）对症治疗 1.1.毒性症状毒性症状 2.2.咯血咯血 痰中带血或少量咯血痰中带血或少量咯血，以卧床休息、止咳、镇，以卧床休息、止咳、镇 静等对症治疗为主；静等对症治疗为主；中等或大量咯血时中等或大量咯血时应严格应严格 卧床休息。卧床休息。咯血窒息咯血窒息是致死的最主要原因，需是致死的最主要原因，需 严加防范和紧急抢救。严加防范和紧急抢救。（三）手术治疗（三）手术治疗治
23、疗要点治疗要点第48页/共63页主要护理诊断主要护理诊断/问题问题 1.1.体温过高体温过高 与结核分枝杆菌感染有关。与结核分枝杆菌感染有关。2.2.知识缺乏知识缺乏 缺乏结核病的预防治疗知识。缺乏结核病的预防治疗知识。3.3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、与机体消耗增加、食欲减退有关。食欲减退有关。4.4.潜在并发症潜在并发症 窒息。窒息。第49页/共63页护理措施护理措施 1.1.病情观察病情观察 n体温、血压、脉搏、呼吸、意识状态体温、血压、脉搏、呼吸、意识状态 n咯血的量、颜色、性质及出血的速度咯血的量、颜色、性质及出血的速度 n监测有关营养指标监测
24、有关营养指标 2.2.起居护理起居护理n环境环境n休息休息 第50页/共63页3.3.饮食护理饮食护理 n高蛋白、高热量、富含维生素高蛋白、高热量、富含维生素 n合理搭配动、植物蛋白合理搭配动、植物蛋白n补充新鲜蔬菜和水果补充新鲜蔬菜和水果 n多饮水多饮水 4.4.用药护理用药护理 n特别强调用药原则特别强调用药原则 n督促患者按医嘱用药督促患者按医嘱用药n不良反应观察不良反应观察护理措施护理措施 第51页/共63页5.5.对症护理对症护理 n发热发热n窒息窒息 护理措施护理措施 第52页/共63页6.6.心理护理心理护理 n焦虑、抑郁、孤独、自卑等心理焦虑、抑郁、孤独、自卑等心理 n主动沟通
25、，了解患者心理主动沟通，了解患者心理n心理指导心理指导n家属指导家属指导护理措施护理措施 第53页/共63页1.1.指导结核病的传染与预防知识指导结核病的传染与预防知识n控制传染源、切断传播途径、保护易感人群控制传染源、切断传播途径、保护易感人群2.2.用药指导用药指导 3.3.日常生活指导日常生活指导 4.4.定期复查定期复查n胸片、痰检和肝、肾功能胸片、痰检和肝、肾功能 护理措施护理措施 第54页/共63页思考题思考题 1.1.试述结核菌素试验的方法及临床意义。试述结核菌素试验的方法及临床意义。2.2.为什么肺结核患者化学治疗必须遵循早期、规律、为什么肺结核患者化学治疗必须遵循早期、规律、
26、全程、适量、联合原则？全程、适量、联合原则？3.3.叙述肺结核的健康指导。叙述肺结核的健康指导。第55页/共63页第56页/共63页结核杆菌的传播结核杆菌的传播传播途径：传播途径：飞沫传播（最重要）飞沫传播（最重要）消化道感染消化道感染 (次要次要)传染源：传染源：主要传染源是主要传染源是排菌的肺结核患者排菌的肺结核患者 肺结核的传播肺结核的传播2第57页/共63页u 自发性气胸自发性气胸u 脓气胸脓气胸u 支气管扩张支气管扩张u 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病u 结核分枝杆菌随血行播散可合并淋巴结、脑膜、骨及结核分枝杆菌随血行播散可合并淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核泌尿生殖器官等
27、肺外结核3.3.并并 发发 症症第58页/共63页v方法：左前臂屈侧中部皮内注射，方法：左前臂屈侧中部皮内注射，484872h72h后测量皮后测量皮肤硬结直径，不是红晕的直径。硬结是特异性反应，肤硬结直径，不是红晕的直径。硬结是特异性反应，红晕是非特异性变态反应。红晕是非特异性变态反应。v判断结果：硬结直径判断结果：硬结直径5mm5mm为阴性，为阴性，5 59mm9mm为弱阳性，为弱阳性，101019mm19mm为阳性，为阳性，20mm20mm或局部有水泡和淋巴管炎或局部有水泡和淋巴管炎的为强阳性。的为强阳性。结核菌素试验结核菌素试验第59页/共63页II 型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 v急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核v亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核第60页/共63页III 型型 继发性肺结核继发性肺结核v好发于两肺上叶后段或下叶背段好发于两肺上叶后段或下叶背段包括包括:浸润性肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核结核球结核球干酪样肺炎干酪样肺炎第61页/共63页第62页/共63页IV 型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 第63页/共63页
