1、胸腔积液详解患者：孙患者：孙XX，女，女，57岁，因岁，因“发热、咳嗽半发热、咳嗽半月，加重月，加重4天天”入院，诊断；肺炎。入院，诊断；肺炎。患者：殷患者：殷XXXX，女，女，8585岁，因岁，因“胸闷、心慌胸闷、心慌3 3天天”入院。入院。诊断：诊断：1.1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常（房心律失常（房颤）颤）心功能心功能III 2.III 2.高血压病高血压病内容内容概述概述发病机制和病因发病机制和病因临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗胸腔穿刺术胸腔穿刺术胸膜腔胸膜腔(pleural space)是位于肺和胸壁是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。之间的潜在腔隙。胸液
2、胸液胸膜腔内的少量液体胸膜腔内的少量液体正常：正常：315ml 润滑作用润滑作用胸膜腔示意图胸膜腔示意图 发病机发病机制制胸膜毛细血管内静水压增高；胸膜毛细血管内静水压增高；胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；壁层胸膜淋巴引流障碍；壁层胸膜淋巴引流障碍；胸腔组织损伤。胸腔组织损伤。壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压30胸腔内负压5静水压24胶体渗透压 34胶体渗透压5胶体渗透压 3429292935-29=629-29=0胸水循环的机制胸腔积液的病因胸腔积液的病
3、因胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高漏出液漏出液 如充血性心衰，上腔静脉受阻如充血性心衰，上腔静脉受阻胸膜毛细血管内胶体渗透压下降胸膜毛细血管内胶体渗透压下降漏出液漏出液 如肝硬化低蛋白血症如肝硬化低蛋白血症胸膜渗透性增高胸膜渗透性增高渗出液渗出液 如胸膜炎症如胸膜炎症壁层胸膜淋巴回流障碍壁层胸膜淋巴回流障碍渗出液渗出液 如肿瘤引起淋巴管阻塞如肿瘤引起淋巴管阻塞胸膜损伤胸膜损伤血液、乳糜液、脓液血液、乳糜液、脓液 如外伤引起血管、食管或胸导管破裂如外伤引起血管、食管或胸导管破裂临临 床床 表表 现现 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛 咳嗽咳嗽 注意注意：积液量不同,临床表现不同 病因不
4、同，其症状有所差别实验室和其他检查实验室和其他检查X X线检查发现积液线检查发现积液超声检查积液定量、定位，协助胸穿超声检查积液定量、定位，协助胸穿胸水检查确定积液性质胸水检查确定积液性质胸膜活检进一步明确病因胸膜活检进一步明确病因支气管镜检明确病因支气管镜检明确病因2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。同时注意观察胸膜反应以后每次1000ml壁层胸膜淋巴引流障碍；24mmol/L)，胆固醇含量不高胸膜毛细血管内静水压增高；2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。诊 断3、渗出液：WBC500 x106/L。患侧锁骨中线2肋间或腋前线4-5肋间润滑作用结核性胸膜炎时100U/L(一般45U/L)。疼痛:
5、胸痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺有关鼓励患者进食，予高蛋白、高热量、粗纤维饮食协助医生抽胸水，记录胸水的颜色、量润滑作用大量积液抽液23次/w治 疗胸部胸部X X线线检查检查少于少于300ml难以作出诊断；难以作出诊断；300500ml时仅显示肋膈角变钝；时仅显示肋膈角变钝；积液增多时呈外高内低弧形阴影：积液增多时呈外高内低弧形阴影：第第4前肋以下为少量积液；前肋以下为少量积液；第第4至第至第2前肋之间为中量积液；前肋之间为中量积液；第第2前肋以上为大量积液。前肋以上为大量积液。胸部胸部X X线：右侧胸腔积液线：右侧胸腔积液大量胸腔积液大量胸腔积液胸水检查胸水检查常规检查：外观常规检查：外观(包括比
6、重包括比重)、细胞计数和分类、细胞计数和分类生化检查：生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂葡萄糖、蛋白质、类脂酶学测定：酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶淀粉酶肿瘤标记物肿瘤标记物：CEA、NSE免疫学检查：免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-细胞学检查：恶性肿瘤细胞细胞学检查：恶性肿瘤细胞病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌一、外观一、外观1、漏出液漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感
7、染。二、细胞 1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数500 x106/L。4、脓胸：WBC常多达10000 x106/L。5、血性胸水6、恶性胸水：可以查到肿瘤细胞多次检查可以提高检出率注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。三、三、PH正常约7.6结核性7.3;脓胸及食管破裂0.5,蛋白质含量 30g/L,Rivalta试验阳性;漏出液：漏出液：蛋白含量1.24mmol/L)，胆固醇含量不高 见于胸导管胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）胆固醇胆固醇5.18mm
8、ol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性陈旧性胸腔积液.七、葡萄糖 正常人：胸水中与血中含量相近；漏出液与大多数渗出液含量正常；脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可200U/L,胸水/血清0.6。恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L腺苷脱氢酶（腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时100U/L(一般20g/L,胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率 诊诊 断断漏出液漏出液渗出液渗出液病病 因因心衰、肝硬化、肾病等心衰、肝硬化、肾病等 结核、肿瘤、胶原病等结核、肿瘤、胶原病等外外 观观清晰或透明清晰或透明清晰
9、或浑浊清晰或浑浊凝固性凝固性一般不凝固一般不凝固常自行凝固常自行凝固比比 重重 1.0161.016 1.0181.018RivaltaRivalta试验试验+蛋白含量蛋白含量 3030g/Lg/L 3030g/Lg/L葡萄糖含量葡萄糖含量常常 6060mg%(3.3mmol/L)mg%(3.3mmol/L)6060mg%mg%（3.3mmol/L3.3mmol/L）细胞计数细胞计数 0.50.5 10109 9/L/L 0.50.5 10109 9/L/L细细 菌菌无无有可能找到有可能找到胸水胸水LDHLDH 200200IU/LIU/L 200200IU/LIU/L胸水胸水LDH/LDH/
10、血清血清LDHLDH 0.60.6 0.60.6胸水蛋白胸水蛋白/血清蛋白血清蛋白 0.50.5 0.50.51.胸腔积液/血清 蛋白蛋白比例0.52.胸腔积液/血清 LDH比例0.63.胸腔积液LDH水平2/3血清正常值高限符合以下任何一条：渗出液Light标准标准 诊诊 断断结核性胸腔积液结核性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液胸水胸水pHpH常常 7.307.30常常 7.407.40胸水葡萄糖含量胸水葡萄糖含量 6060mg%(3.33mmol/L)mg%(3.33mmol/L)6060mg%(3.33mmol/L)mg%(3.33mmol/L)胸水胸水LDH(LDH(乳酸脱氢酶乳酸脱氢
11、酶)500500IU/LIU/L 500500IU/LIU/L胸水胸水CEACEA（癌胚抗原）癌胚抗原）20ug/L20ug/L 20ug/L20ug/L胸水胸水ADAADA（腺苷脱氨酶）腺苷脱氨酶）45U/L45U/L 45U/L45U/L胸水沉渣胸水沉渣可见细菌可见细菌可见肿瘤细胞可见肿瘤细胞胸膜活检胸膜活检干酪样肉芽肿干酪样肉芽肿肿瘤组织肿瘤组织抗结核治疗抗结核治疗有效有效无效无效 诊诊 断断渗出性胸腔积液病因的确定：渗出性胸腔积液病因的确定：我国最常见病因是结核性胸膜炎，其次是胸膜我国最常见病因是结核性胸膜炎，其次是胸膜转移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性的转移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴
12、瘤三者占恶性的2/32/3）和肺炎，其它包括结缔组织病、肺栓塞、）和肺炎，其它包括结缔组织病、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。病毒感染及胸膜间皮瘤等。约有约有20%20%的胸腔积液无法得出病因。的胸腔积液无法得出病因。病因病因结核性胸膜炎结核性胸膜炎（最常见病因）（最常见病因）类肺炎胸腔积类肺炎胸腔积液、脓胸液、脓胸恶性胸腔积液恶性胸腔积液主要表现主要表现青壮年多见青壮年多见有结核中毒症状有结核中毒症状PPD试验强阳性试验强阳性抗结核药物治疗有效抗结核药物治疗有效感染表现感染表现有高热、寒战、有高热、寒战、胸痛等胸痛等恶性肿瘤局部或恶性肿瘤局部或全身表现全身表现如如消瘦、胸痛消瘦、胸痛积液特点
13、积液特点渗出液、渗出液、淋巴细胞为主淋巴细胞为主蛋白含量高，易粘连蛋白含量高，易粘连渗出液渗出液外观浑浊外观浑浊培养见细菌生长培养见细菌生长多为血性液多为血性液积液生成多积液生成多生成速度快生成速度快治疗治疗1.抗结核药物抗结核药物2.大量积液糖皮质激素大量积液糖皮质激素3.胸腔抽液胸腔抽液 首次排液首次排液700ml 以后每次以后每次1000ml 大量积液抽液大量积液抽液23次次/w1.抗感染抗感染 选敏感抗生素选敏感抗生素2.促使肺复张促使肺复张 穿刺抽液药穿刺抽液药物灌洗物灌洗3.对症支持对症支持1.治疗原发肿瘤治疗原发肿瘤2.积液严重时积液严重时 间断抽液，注入间断抽液，注入化疗药物或
14、免疫化疗药物或免疫调节剂调节剂3.对症支持对症支持常见胸腔积液的治疗常见胸腔积液的治疗 治治 疗疗病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。结核性胸膜炎给予抗结核治疗；结核性胸膜炎给予抗结核治疗；肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；结缔组织病给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；结缔组织病给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。利尿、补充白蛋白等处理。治治 疗疗胸穿抽液：胸穿抽液：
15、目的是快速缓解胸闷和毒性症状、目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚，可减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出。故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出。漏出性胸腔积液漏出性胸腔积液：主要在于控制原发病，若无主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。治治 疗疗
16、胸腔闭式引流：胸腔闭式引流：主要用于血胸、血气胸、脓胸、主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需胸腔恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流。闭式引流。血胸与血气胸：血胸与血气胸：应放置粗引流管，并密切观察引应放置粗引流管，并密切观察引流血液量，同时输血、补液等。流血液量，同时输血、补液等。脓胸脓胸：尽早安置引流管，避免形成包裹，并采用：尽早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸腔碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激酶内注入尿激酶(25万万)或链激酶或链激酶(510万万)，减，减少粘连。少粘连。治治 疗疗手术治疗：手
17、术治疗：对血胸患者若闭式引流观察，引流对血胸患者若闭式引流观察，引流的血液每小时超过的血液每小时超过100100mlml，应紧急手术处理，应紧急手术处理，结扎出血灶，剥离纤维粘连带，清除积血。对结扎出血灶，剥离纤维粘连带，清除积血。对顽固性恶性胸腔积液，特别是有胸液压迫引起顽固性恶性胸腔积液，特别是有胸液压迫引起呼吸困难症状者，可施行胸膜腔呼吸困难症状者，可施行胸膜腔-腹腔分流术。腹腔分流术。加强营养及对症处理：加强营养及对症处理：胸腔积液者因反复胸穿抽胸腔积液者因反复胸穿抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白质丢失，液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白质丢失，应予以补充，并注意纠正电解质紊乱和补
18、充维应予以补充，并注意纠正电解质紊乱和补充维生素，加强支持治疗。对有呼吸困难或胸痛者生素，加强支持治疗。对有呼吸困难或胸痛者应给予吸氧、止痛及利尿处理。应给予吸氧、止痛及利尿处理。常见护理问题常见护理问题气体交换受损气体交换受损 与大量胸腔积液压迫有关与大量胸腔积液压迫有关体温过高体温过高 与细菌感染或肿瘤坏死有关与细菌感染或肿瘤坏死有关营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量 与疾病消耗有关与疾病消耗有关疼痛疼痛:胸痛胸痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺有关与胸膜摩擦或胸腔穿刺有关护理措施护理措施评估评估生命体征生命体征 重点评估呼吸重点评估呼吸 观察缺氧的程度（观察缺氧的程度（体位、面色、血气
19、分析等）体位、面色、血气分析等）胸痛及相关因素胸痛及相关因素 如表情，加重或缓解疼痛的因素如表情，加重或缓解疼痛的因素心理状态心理状态 护理措施护理措施措施措施 帮助患者取半卧位或患侧卧位帮助患者取半卧位或患侧卧位 氧疗观察疗效和不良反应氧疗观察疗效和不良反应协助医生抽胸水，记录胸水的颜色、量协助医生抽胸水，记录胸水的颜色、量 同时注意观察同时注意观察胸膜反应胸膜反应 （头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）护理措施护理措施措施措施胸腔闭式引流，每日更换引流瓶，记录引流情况胸腔闭式引流，每日更换引流瓶，记录引流情况鼓励患者进食，予高蛋白、高热量、粗纤维饮食鼓励患
20、者进食，予高蛋白、高热量、粗纤维饮食避免加重胸痛的因素，疼痛剧烈时给予止痛剂避免加重胸痛的因素，疼痛剧烈时给予止痛剂做好心理护理，消除紧张状态。做好心理护理，消除紧张状态。健康指导健康指导向患者及家属介绍疾病特点、治疗方式，强调配合向患者及家属介绍疾病特点、治疗方式，强调配合治疗，定期复查的重要性治疗，定期复查的重要性指导患者劳逸结合，逐步增加活动量，促进肺功能指导患者劳逸结合，逐步增加活动量，促进肺功能恢复恢复合理饮食，加强营养，增强身体抵抗力合理饮食，加强营养，增强身体抵抗力胸腔穿刺胸腔穿刺术适应症：不明胸腔积液者，协助诊断适应症：不明胸腔积液者，协助诊断 大量积液积气者，排气排液缓解症状
21、大量积液积气者，排气排液缓解症状 注入药物或灌洗治疗注入药物或灌洗治疗禁忌症：有出血倾向的者禁忌症：有出血倾向的者 对麻醉药物过敏的者对麻醉药物过敏的者 胸腔穿刺部位有炎症溃疡胸腔穿刺部位有炎症溃疡 躁狂或精神病不能配合躁狂或精神病不能配合 病情危重不能耐受胸腔穿刺的病情危重不能耐受胸腔穿刺的胸腔穿刺术物品准备物品准备 胸腔穿刺包胸腔穿刺包 2%2%利多卡因利多卡因 2%2%碘酊，碘酊，75%75%酒精酒精 棉签，胶布棉签，胶布胸腔穿刺术术前准备：术前准备：1.1.向患者解释操作目的，术中配合向患者解释操作目的，术中配合 2.2.术前用药术前用药 3.3.协助取适宜体位协助取适宜体位 4.4.
22、穿刺点定位穿刺点定位胸腔穿刺点定位胸腔穿刺点定位目的目的部位部位排气排气患侧锁骨中线患侧锁骨中线2 2肋间或腋前线肋间或腋前线4-54-5肋间肋间排液排液患侧腋中线患侧腋中线6-76-7肋间或肩胛线肋间或肩胛线7-97-9肋间肋间排脓排脓脓液积聚的最低位脓液积聚的最低位胸腔积液LDH水平2/3血清正常值高限人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。氧疗观察疗效和不良反应胸水ADA（腺苷脱氨酶）24mmol/L)，胆固醇含量不高诊 断漏出液与大多数渗出液含量正常；4、脓胸：WBC常多达10000 x106/L。做好心理护理，消除紧张状态。胸腔穿刺术术后护理术后护理 1.1.协助取平卧或半卧位休息，介绍注意事项协助取平卧或半卧位休息，介绍注意事项 2.2.密切观察病人反应，如有异常通知医生密切观察病人反应，如有异常通知医生 3.3.做好抽液、气体量，性质的记录，标本送检做好抽液、气体量，性质的记录，标本送检 4.4.观察穿刺部位有无渗血渗液观察穿刺部位有无渗血渗液
