1、LOGO以电子病历为核心的临床信息系统建设GOODWILL目录目录电子病历定义与内涵电子病历定义与内涵1国内应用现状国内应用现状2在医院信息化建设中的重要作用在医院信息化建设中的重要作用健康档案的重要信息来源健康档案的重要信息来源4优秀电子病历的特点优秀电子病历的特点5目录目录电子病历定义与内涵电子病历定义与内涵对电子病历的不同理解对电子病历的不同理解v对电子病历的理解对电子病历的理解 医生用计算机书写病历，狭义的病历内容 病历全部内容的电子化，广义的病历内容 以患者为中心的临床信息集成手段 病历扫描后以数字化方式保存，电子化存储方式v称谓称谓 电子病案：“病案”内容的电子化 电子病历：医疗过
2、程的电子化以及以人为中心集成 电子健康档案：个人或家庭的基本健康及疾病情况对电子病历的不同理解对电子病历的不同理解v国外对电子病历的称谓国外对电子病历的称谓 EMR，Electronic Medical Record，电子病案 EPR，Electronic Patient Record，电子病历 CPR，Computerized Patient Record，计算机化病历 EHR，Electronic Health Record，电子健康档案病历的定义病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（
3、急）诊病号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历历和住院病历。引自卫生部引自卫生部医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定和和病历书写基本规范病历书写基本规范电子病历的定义电子病历的定义以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息，并可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，健的信息，并可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、法律和管理需求。满足所有的诊疗、法律和管理需求。引自美国医药研究所（引自美国医药研究所（IOM）的定义）的定义电子病历的内涵电子病历的内涵电子病历特征电子病历特征全集成全集成全过程
4、全过程全周期全周期智能化智能化多视图多视图医疗医疗护理护理化验化验各类检查各类检查手术麻醉手术麻醉医嘱下达医嘱下达护士处理护士处理药房调剂药房调剂床旁执行床旁执行门诊门诊住院住院查体查体历史记录历史记录合理用药合理用药临床路径临床路径临床指南临床指南临床决策临床决策WEB浏览浏览图形化图形化电子病历的内涵电子病历的内涵v电子病历是医院临床诊疗工作的全面信息化电子病历是医院临床诊疗工作的全面信息化v电子病历是实现临床信息汇聚和二次应用的技术电子病历是实现临床信息汇聚和二次应用的技术手段手段v电子病历是一个目标电子病历是一个目标v电子病历更是一个发展过程电子病历更是一个发展过程目录目录国内外发展历
5、程及应用现状国内外发展历程及应用现状发展历程发展历程v电子病历最早的应用可追溯到电子病历最早的应用可追溯到2020世纪世纪7070年代，荷年代，荷兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。v自自8080年代末，电子病历进入了综合性医疗中心和年代末，电子病历进入了综合性医疗中心和专科医院，对电子病历的认识和研发也越来越深专科医院，对电子病历的认识和研发也越来越深入，入，XMLXML、SGMLSGML、数据仓储等新技术使电子病历不数据仓储等新技术使电子病历不断取得革命性的进展。断取得革命性的进展。电子病历是临床信息系统的核心，也将是整个电子病历是临床信
6、息系统的核心，也将是整个医院信息管理的主要内容。电子病历是医学信息医院信息管理的主要内容。电子病历是医学信息学中最难以实现、最富于挑战性课题之一，也是学中最难以实现、最富于挑战性课题之一，也是进展最快的课题之一。进展最快的课题之一。美国电子病历的发展美国电子病历的发展v1992年年IOM发布电子病历调查、发布电子病历调查、1997年再次年再次调查修订调查修订v1999年，年，IOM发布一份关于医疗差错的报告发布一份关于医疗差错的报告 每年有4400098000人死于医疗差错，超出乳腺癌、AIDS和交通事故，位于死亡原因的第8位。v布什政府布什政府2004年年1月国情咨文月国情咨文 通过电子健康
7、记录，我们可以避免致命的医疗差错，降低医疗成本，提高医疗服务质量美国电子病历的发展美国电子病历的发展v电子病历发展的动因电子病历发展的动因 全国的医疗费用已经超过了1.6万亿美元，每年有高达3000亿美元的医疗费用没有起到改善病人治疗结果的作用 我们的医生和护士被迫用19世纪的工具去掌握21世纪的医学技术和复杂的医学信息 病人重要的医学信息散落在许多不同医疗记录中，并且由许多不同的医疗和卫生机构所保存 手写的医嘱和处方极容易被误解或没有被正确执行 医生总是得不到最好的信息为收治的病人选择治疗方案美国电子病历的发展美国电子病历的发展v对策对策 在互联网上传输X光片 电子化检验结果 电子处方 在医
8、疗信息技术示范性项目上的经费加倍至10亿美元美国电子病历应用现状美国电子病历应用现状临床数据仓库CDR、受控医学词汇 CMV、初步的冲突检测 CDSS,文档扫描阶段 2护理记录、电子给药记录、合理用药检测、科室级PACS阶段 3医生医嘱录入、基于循证医学的辅助决策阶段 4闭环式用药过程阶段 5医生医疗文书录入（结构化模板）、全功能辅助临床决策、完整 PACS阶段 6全电子化病历、与外部医疗机构共享 EHR、数据仓库阶段 70.3%0.5%2.5%2.5%35.7%31.4%11.5%阶段 1三大辅助科室：检验、放射、药房2008年阶段 0三大辅助科室未应用15.6%引自HimssAnalyti
9、cs对美国5166所医院统计其他国家发展状况其他国家发展状况v英国英国 1998年NHS提出8年规划，建全国病人信息共享网 2004年签订10年价值55亿英镑采购合同v日本日本 医嘱系统已经普及，应用情况与国内类似 JAMI与JAHIS联合开发电子病历安全与交换标准 政府的目标是2006年60%的400张以上床的医院实现电子病历国内发展状况国内发展状况v医嘱系统得到广泛应用医嘱系统得到广泛应用v医生工作站在部分医院应用医生工作站在部分医院应用v新一代的病历编辑软件新一代的病历编辑软件v逐步由管理信息系统向临床信息系统发展逐步由管理信息系统向临床信息系统发展 检验系统、PACS、超声、内镜、病理
10、、麻醉、监护临床信息系统建设状况临床信息系统建设状况N44据2008年CHIMA对北京地区医院CIO调查结果最重要的信息系统最重要的信息系统N44据2008年CHIMA对北京地区医院CIO调查结果国内医院信息系统应用情况国内医院信息系统应用情况门诊划价收费系统门诊划价收费系统82.44%门诊药房管理系统门诊药房管理系统80.37%门诊医生工作站系统门诊医生工作站系统21.59%住院病人费用管理系统住院病人费用管理系统82.97%住院病人医嘱管理系统住院病人医嘱管理系统55.75%住院药房管理系统住院药房管理系统78.14%住院医生工作站系统住院医生工作站系统22.3%住院护士工作站系统住院护士
11、工作站系统64.89%药库管理系统药库管理系统80.24%临床检验分系统临床检验分系统26.43%PACS系统系统9.00%电子电子病历病历8.98%据卫生部2007年对全国3765所医院统计结果目录目录在医院信息化建设中的重要作用在医院信息化建设中的重要作用发展电子病历的意义发展电子病历的意义为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问，有助于提高医疗质量结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段,可以有效降低医疗差错通过电子化的信息传输和共享,优化医院内部的工作流程,提高工作效率为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗电子病
12、历相比纸质病历的优势电子病历相比纸质病历的优势v应用的应用的过程化过程化v信息的信息的集成化集成化v展现的展现的多样化多样化v功能的功能的智能化智能化v共享的共享的网络化网络化v统计的统计的结构化结构化v存储的存储的电子化电子化医疗管理之利器医疗管理之利器医师自评院控（质控科-医务处）核心管理质控、上报管理病案专家质控预前提醒实时监控信息反馈规则机制流程医疗科研之基石医疗科研之基石数据聚合数据提取数据整理Internet远程CRF协同平台科研项目管理工具数据清洗科研项目管理平台项目A项目B项目C项目D规则发布多中心科研协作机构返回确认单病种最小数据集数据对照字典CRF设计/发布工具数据合法性规
13、则电子CRF数据集CRFACRFBCRFCCRFD目录目录健康档案的重要信息来源健康档案的重要信息来源4健康档案信息架构健康档案信息架构EMR是电子健康档案的重要信息来源是电子健康档案的重要信息来源v全生命周期、全方位电子健康档案的信息组织全生命周期、全方位电子健康档案的信息组织和管理问题和管理问题生命全周期全方位服务疾病诊疗疾病诊疗疾病预防疾病预防保健服务保健服务康复管理健康教育计生服务计生服务疾病诊疗疾病诊疗疾病预防疾病预防保健服务保健服务康复管理健康教育计生服务计生服务多档合一多版合一计算机可连续处理使用人员连续可见目录目录优秀电子病历的特点优秀电子病历的特点5优秀电子病历应具备的特征优
14、秀电子病历应具备的特征v面向医护工作者：易于使用、降低差错面向医护工作者：易于使用、降低差错v面向管理者：完善的管理功能（病历质控、院感面向管理者：完善的管理功能（病历质控、院感控制等等）控制等等）v面向科学研究：高效率的科研平台面向科学研究：高效率的科研平台v面向协作：完整的、标准化的信息交换能力面向协作：完整的、标准化的信息交换能力优秀电子病历的构建优秀电子病历的构建v建立患者唯一标识建立患者唯一标识v医生工作站医生工作站v各类临床信息系统各类临床信息系统v系统及患者信息集成系统及患者信息集成v数据管理数据管理v信息安全信息安全建立患者唯一标识建立患者唯一标识v 没有患者标识就没有电子病历
15、没有患者标识就没有电子病历 唯一标识一个患者 关联、组织患者医疗信息的“纽带”连接、优化工作流程的手段v 分配环节分配环节 患者首次就诊时由病案科建立v 质量控制质量控制 患者标识终生不变 患者信息的准确性和完整性 患者与标识的唯一性 自动查重机制 合并手段医生工作站在电子病历中的主体地位医生工作站在电子病历中的主体地位病理超声放射检验医生工作站手术室药房护士工作站心电集成是电子病历的关键集成是电子病历的关键v 数据集成数据集成 CDR电子病历的数据中心CDR临床数据库临床数据库检验检验放射放射超声超声护理护理病历病历医嘱医嘱心电心电手术手术医生医生工作站工作站放射放射PACS申请预约影像报告n流程集成支持医疗环节之间的数据交互LOGO
