1、糖皮质激素在儿童呼吸系统疾糖皮质激素在儿童呼吸系统疾病中的应用病中的应用2022-10-9提纲 肾上腺糖皮质激素概况 常用肾上腺糖皮质激素 肾上腺糖皮质激素临床应用的基本原则 肾上腺糖皮质激素在儿童呼吸系统疾病中的应用2022-10-9激素的分类激素的分类 甾体激素（类固醇）甾体激素（类固醇）发源于中胚层的内分泌腺所产生，如发源于中胚层的内分泌腺所产生，如肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素（利用利用血中胆固醇合成血中胆固醇合成C C2121甾体甾体）和性腺激素（网状带分泌）；和性腺激素（网状带分泌）；不易为消化酶破坏，除注射外，尚可口服。不易为消化酶破坏，除注射外，尚可口服。含氮激素含氮激素 发源于
2、外胚层和内胚层的内分泌腺产生，包括氨基酸的衍生发源于外胚层和内胚层的内分泌腺产生，包括氨基酸的衍生物（肾上腺素、甲状腺素）以及肽类和蛋白质类物质（如胰岛素、物（肾上腺素、甲状腺素）以及肽类和蛋白质类物质（如胰岛素、甲状旁腺素和垂体前叶分泌的各种激素等）；甲状旁腺素和垂体前叶分泌的各种激素等）；他们绝大多数易被胃肠道消化酶分解破外，临床应用时必须他们绝大多数易被胃肠道消化酶分解破外，临床应用时必须注射，不宜口服（甲状腺素例外）。注射，不宜口服（甲状腺素例外）。2022-10-9肾上腺的结构肾上腺的结构球状带球状带束状带束状带网状带网状带髓质髓质2022-10-9肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分
3、类按生理功能分类按生理功能分类 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids,GCs)(glucocorticoids,GCs)肾上腺束状带分泌，主要为肾上腺束状带分泌，主要为皮质醇皮质醇(corticosteroids,cortisol cortisol 可的索可的索),),又称又称氢化可的松氢化可的松(hydrocortisone)(hydrocortisone)健康成人每天分泌量为健康成人每天分泌量为15-25 mg15-25 mg 合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素(ACTH)(ACTH)调节调节 肾上腺盐皮质激素肾
4、上腺盐皮质激素(mineralocorticoids)(mineralocorticoids)肾上腺球状带分泌肾上腺球状带分泌，主要为醛固酮主要为醛固酮(aldosterone),(aldosterone),去氧皮质去氧皮质酮酮(deoxycortone)(deoxycortone)和皮质酮和皮质酮(corticosterone)(corticosterone)健康成人每天醛固酮分泌量为健康成人每天醛固酮分泌量为200 200 g g 在体内有很强的保钠排钾作用在体内有很强的保钠排钾作用 2022-10-9肾上腺糖皮质激素分类肾上腺糖皮质激素分类 按激素来源分类按激素来源分类天然合成天然合成的
5、肾上腺糖皮质激素的肾上腺糖皮质激素 氢化可的松（皮质醇、可的索）氢化可的松（皮质醇、可的索）人工合成人工合成的和与机体天然结构类似的药物的和与机体天然结构类似的药物 氢化可的松（皮质醇、可的索）氢化可的松（皮质醇、可的索）人工合成人工合成并改变结构的肾上腺糖皮质激素并改变结构的肾上腺糖皮质激素 醋酸可的松醋酸可的松(cortisone acetate)(cortisone acetate)可的松可的松(cortisone,(cortisone,考的松考的松,皮质素皮质素)醋酸泼尼松醋酸泼尼松(prednisone acetate,(prednisone acetate,强的松强的松)泼尼松龙泼
6、尼松龙(prednisolone,(prednisolone,强的松龙强的松龙,氢化泼尼松氢化泼尼松)甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙(methylprednisolone,(methylprednisolone,甲基强的松龙甲基强的松龙,甲强龙甲强龙)曲安西龙曲安西龙(triamcinolone,(triamcinolone,去炎松去炎松)曲安奈德曲安奈德(triamcinolone acetonide,(triamcinolone acetonide,曲安缩松曲安缩松)地塞米松地塞米松(dexamethasone,(dexamethasone,氟美松氟美松)倍他米松倍他米松(betamethaso
7、ne)(betamethasone)帕拉米松帕拉米松(paramethasone)(paramethasone)氟西奈德氟西奈德(fluocinolone acetonide,(fluocinolone acetonide,氟轻松氟轻松,肤轻松肤轻松)等等 2022-10-9肾上腺糖皮质激素分类肾上腺糖皮质激素分类按作用持续时间分类按作用持续时间分类 短效药物短效药物 氢化可的松和可的松，作用时间为氢化可的松和可的松，作用时间为8 8 1212小时小时 中效药物中效药物 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 作用时间为作用时间为1212 3636小时小时 长效药物长效药
8、物 地塞米松、倍他米松，作用时间为地塞米松、倍他米松，作用时间为3636 5454小时小时按给药途径分类按给药途径分类 口服、注射、吸入、局部外用口服、注射、吸入、局部外用2022-10-9肾上腺糖皮质激素的作用肾上腺糖皮质激素的作用生理作用生理作用副作用副作用药理作用药理作用2022-10-9肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用l糖代谢糖代谢-机体调节糖代谢的重要激素之一机体调节糖代谢的重要激素之一 升高血糖升高血糖l蛋白质代谢蛋白质代谢 促进蛋白质分解代谢，抑制蛋白质合成促进蛋白质分解代谢，抑制蛋白质合成l脂肪代谢脂肪代谢 促进脂肪分解促进脂肪分解l水和电解质代谢水和电解质
9、代谢 促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌生理剂量肾上腺糖皮质激素有维持生命生理剂量肾上腺糖皮质激素有维持生命,影响糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等影响糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等 物质代谢过程及多种组织器官的功能物质代谢过程及多种组织器官的功能 。2022-10-9肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用抗炎作用抗炎作用-药理剂量药理剂量 抑制感染性和非感染性炎性反应抑制感染性和非感染性炎性反应 对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应 减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症 细
10、胞浸润细胞浸润 减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及疤痕形成减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及疤痕形成2022-10-9肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用免疫抑制作用免疫抑制作用 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗原的反应抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗原的反应 抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应 减少减少T T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目，降低免疫淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力球蛋白与细胞表面受体的结合能力 抑制白介素的合成与释放，降低抑制白介素的合成与释放，降低T T淋
11、巴细胞向淋巴母细胞淋巴细胞向淋巴母细胞转化，抑制原发免疫反应的扩展转化，抑制原发免疫反应的扩展 抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及免疫球蛋白抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及免疫球蛋白浓度浓度2022-10-9肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用抗休克作用抗休克作用 扩张血管，增强心肌收缩力扩张血管，增强心肌收缩力 降低血管对某些缩血管活性物质的敏感降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，改善微循环性，改善微循环 稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐受力的耐受力2022-10-9肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用其
12、他其他 刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加 改变粒细胞在骨髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞改变粒细胞在骨髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多数增多 大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝 血时间血时间 提高中枢神经系统兴奋性提高中枢神经系统兴奋性 使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高2022-10-9糖皮质激素作用机制的经典理论：基因组机制皮质激素受体皮质激素受体热休克蛋白热休克蛋白90核膜核膜mRNAnGRE+GRE
13、激素反应靶基因激素反应靶基因X 细胞因子细胞因子 诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮合成酶合成酶 环氧酶环氧酶2(COX-2)磷脂酶磷脂酶 A2 NK2-受体受体 内皮素内皮素-1 脂皮素脂皮素-1 -受体受体 内核酶内核酶 中性肽链内切酶中性肽链内切酶GCS GRE:糖皮质激素糖皮质激素反应元件反应元件2022-10-9激素通过膜受体的非经典作用途径Nongenomic Membrane Actions of Glucocorticoids in Vertebrates,TEM Vol.11,No.10,2000内分泌系统疾病内分泌系统疾病 用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质
14、增生症的替代治疗；肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生物制品【如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素（ACTH）等】药物过敏的治疗等。大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况，诊断和病因鉴别诊断库欣综合征（皮质醇增多症）。2022-10-9风湿性疾病和自身免疫病风湿性疾病和自身免疫病 此类疾病种类繁多，达200余种，多与自身免疫有关，尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素是最基本的治疗药物之一。2022-10-9呼
15、吸系统疾病呼吸系统疾病 主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。2022-10-9血液系统疾病血液系统疾病 一是治疗自身免疫病，如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。二是利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用，将其作为联合化疗方案的组分之一，用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。2022-10-9肾脏系统疾病肾脏系统疾病 主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。2022-10-9严重感染或炎性反应严重感染或炎性反应 严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、
16、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤；严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素辅助治疗。2022-10-9重症患者（休克）重症患者（休克）可用于治疗各种原因所致的休克，但须结合病因治疗和抗休克治疗；急性肺损伤，急性脑水肿等。2022-10-9其他其他 异体器官移植：用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗；过敏性疾病：如严重的荨麻疹等，需要糖皮质激素类药物治疗。神经系统损伤或病变：如急性视神经病变（视神经炎、缺血性视神经病变）、急性脊髓损伤，急性脑损伤等。慢性运动系统损伤：如肌腱末端病、腱鞘炎等。预防治
17、疗某些炎性反应后遗症：如组织粘连、瘢痕挛缩等。2022-10-92022-10-9肾上腺糖皮质激素的副作用肾上腺糖皮质激素的副作用 引起肥胖、高血压、水肿，严重者可致库欣综合征引起肥胖、高血压、水肿，严重者可致库欣综合征 诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染 诱发或加剧胃、十二指肠溃疡诱发或加剧胃、十二指肠溃疡 高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成 骨质疏松、骨坏死、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等骨质疏松、骨坏死、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等 高血糖或糖耐量减低，加重已有的糖尿病高血糖或糖耐量减低，加重已有的糖尿
18、病 眼白内障、青光眼眼白内障、青光眼 焦虑、兴奋、欣快或抑郁、诱发精神失常、癫痫发作焦虑、兴奋、欣快或抑郁、诱发精神失常、癫痫发作 外用可有局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着外用可有局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着 儿童影响生长发育儿童影响生长发育尽量避免使用糖皮质激素的情况尽量避免使用糖皮质激素的情况 对糖皮质激素类药物过敏；严重精神病史；癫痫；活动性消化性溃疡；新近胃肠吻合术后；骨折；创伤修复期；单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；严重高血压；严重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活动性肺结核；较严重的骨质疏松；妊娠初期及产褥期；寻常型银屑病。2022-1
19、0-925慎重使用糖皮质激素的情况慎重使用糖皮质激素的情况 库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用。儿童也应慎用。2022-10-9温州医科大学附属育英儿童医院注意事项注意事项 防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施：低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物；如有感染应
20、同时应用抗生素以防感染扩散及加重。注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型。应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用：皮质激素与排钾利尿药（如噻嗪类或呋塞类）合用，可以造成过度失钾，皮质激素和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高。2022-10-92022-10-9温州医学院附属育英儿童医院人工合成糖皮质激素19291929年年发现可的松在治疗类风湿关节炎的治疗作用发现可的松在治疗类风湿关节炎的治疗作用19481948年，年，19511951年年可的松和氢化可的松用于治疗类风湿关节炎可的松和氢化可的松用于治疗类风湿关节炎正作用正作用副作用
21、副作用糖皮质激素活性糖皮质激素活性盐皮质激素活性盐皮质激素活性抑制类风关抑制类风关所需剂量所需剂量正常代谢功能正常代谢功能扩大扩大内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素常用糖皮质激素类药物制剂及特点常用糖皮质激素类药物制剂及特点2022-10-9内源性内源性糖皮质激素糖皮质激素可的松可的松C11C11位羟化位羟化糖皮质激素活性糖皮质激素活性2022-10-9外外源源性性糖糖皮皮质质激激素素糖皮质激素活性糖皮质激素活性 4 4盐皮质激素活性盐皮质激素活性 0.8 0.8C1=C2C1=C2双键结构双键结构无需肝脏代谢活化无需肝脏代谢活化亲脂性增加亲脂性增加糖皮质活性糖皮质活性 2020盐皮质活性盐皮质
22、活性 0 0糖皮质活性糖皮质活性盐皮质活性盐皮质活性糖皮质活性糖皮质活性5 5盐皮质活性盐皮质活性0.50.52022-10-9药物名称药物名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留强度水钠潴留强度等效剂量等效剂量(mg)(mg)短效糖皮质激素短效糖皮质激素(t(t1/21/2 12h)36h)36h)20-3020-300 00.750.7525-3025-300 00.60.6糖皮质激素糖盐代谢作用糖皮质激素糖盐代谢作用2022-10-9激素名称激素名称血浆半衰期血浆半衰期(h)(h)生物半衰期生物半衰期(h)(h)HPA HPA 轴轴抑制时间抑制时间(天天)短效短效可的松可的松0.50.58-1 28
23、-1 21.25-1.501.25-1.50氢化可的松氢化可的松1.61.68-128-121.25-1.501.25-1.50中效中效泼尼松泼尼松2.6-32.6-318-3618-361.25-1.50 1.25-1.50 泼尼松龙泼尼松龙2-42-418-3618-361.25-1.50 1.25-1.50 甲泼尼龙甲泼尼龙2-3 2-3 18-3618-361.25-1.501.25-1.50长效长效地塞米松地塞米松3-6 3-6 36-5436-542.75 2.75 倍他米松倍他米松3-63-636-5436-543.25 3.25 糖皮质激素半衰期糖皮质激素半衰期(血浆和生物血浆
24、和生物)2022-10-9温州医学院附属育英儿童医院药物治疗相关影响因素药物治疗相关影响因素有效性有效性安全性安全性具有较短的生物半衰期具有较短的生物半衰期没有盐皮质激素作用没有盐皮质激素作用对对HPAHPA轴抑制作用小轴抑制作用小具有较强的抗炎活性具有较强的抗炎活性治疗指数高治疗指数高起效快起效快药效平稳药效平稳肝功能不全是否适用肝功能不全是否适用激素名称激素名称抗炎活性抗炎活性HPAHPA轴抑制作用轴抑制作用肝功能不全肝功能不全中中效效泼尼松泼尼松中等中等 (4)(4)较弱较弱可长期使用可长期使用泼尼松龙泼尼松龙中等中等 (4)(4)较弱较弱可长期使用可长期使用甲泼尼龙甲泼尼龙中等中等 (
25、5)(5)较弱较弱可长期使用可长期使用长长效效地塞米松地塞米松强效强效(20-30)(20-30)最强最强不能长期使用不能长期使用倍他米松倍他米松强效强效(25-30)(25-30)最强最强不能长期使用不能长期使用2022-10-9吸入型糖皮质激素筛选和研制方向吸入型糖皮质激素筛选和研制方向局部抗炎活性越强越好局部抗炎活性越强越好 亲脂性要高，与皮质激素受体亲和力要高亲脂性要高，与皮质激素受体亲和力要高 到达靶细胞药物要多，停留时间要长到达靶细胞药物要多，停留时间要长全身作用越少越好全身作用越少越好-药物代谢动力学性质药物代谢动力学性质 首过代谢要强，首过代谢要强，吸收要少，生物利用度低，吸收
26、要少，生物利用度低，代谢物活性要小代谢物活性要小 半衰期要短，半衰期要短，具有很快的全身清除率具有很快的全身清除率倍氯米松倍氯米松布地奈德布地奈德氟替卡松氟替卡松相对亲脂性相对亲脂性7943279432398039803162231622肺生物利用度肺生物利用度20%20%39%39%30%30%全身生物利用度全身生物利用度15-20%15-20%10%10%2%10002000布地奈德布地奈德2004004008008001600丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松1002502505005001000环索奈德环索奈德8016016032032012802022-10-92022-10-9糖皮质激素临床
27、应用的现状u临床上使用广泛u也存在着使用不当的问题使用不当使用过度使用不足l即在应该使用激素的时候没有使用，以及在应该使用大剂量激素的时候，使用小剂量的激素l即在不应使用激素的病人，不应使用激素的疾病使用激素带给患者对带给患者对健康的损害健康的损害地域之间，不同级别医院之间也存在着在认识上和临床实践中的巨大差异地域之间，不同级别医院之间也存在着在认识上和临床实践中的巨大差异2022-10-92022-10-92022-10-9Am J Respir Crit Care Med Vol Jan 1,2012以激素、呼吸系统疾病为关键词查询1995-2011年有关0-18岁儿童的英文文献2022-
28、10-9肾上腺糖皮质激素使用原则肾上腺糖皮质激素使用原则能不使用就不用，能局部用药就不全身用药，能不使用就不用，能局部用药就不全身用药，能口服则不静脉给药能口服则不静脉给药临床应用时应按不同治疗目的选择生理性或药临床应用时应按不同治疗目的选择生理性或药理性的不同剂量理性的不同剂量应根据疾病种类及病情轻重程度选择不同的给应根据疾病种类及病情轻重程度选择不同的给药途，根据病情变化适时改换给药途径药途，根据病情变化适时改换给药途径应注意药理剂量的不良反应应注意药理剂量的不良反应2022-10-9糖皮质激素用药注意事项 给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.515.0
29、 mg/d；（2）小剂量：1414天应用激素会增加病死率；天应用激素会增加病死率；l不推荐常规应用激素预防和治疗不推荐常规应用激素预防和治疗ARDSARDS。de Benedictis FM，Bush A.Corticosteroids in Respiratory Diseases in Children.Am J Respir Crit Care Med Vol 185,Iss.1,pp 1223,Jan 1,2012王莹，钱素云.性糖皮质激素在急性呼吸窘迫综合症中的临床应用.中国实用儿科杂志，2012,27（1）：816-819.2022-10-9CS在重症肺炎中的应用 糖皮质激素可减少
30、炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压。使用指征为：严重喘憋或呼吸衰竭；合并严重脓毒症；合并脓毒性休克；出现脑水肿；胸腔短期有较大量渗出者。短期应用激素，可用甲泼尼松龙12mg/(kgd)、琥珀酸氢化可的松510mg/(kgd)或地塞米松0.1 0.3mg/(kgd)，疗程35天。de Benedictis FM，Bush A.Corticosteroids in Respiratory Diseases in Children.Am J Respir Crit Care Med Vol 185,Iss.1,pp 1223,Jan 1,2012尚云晓，陈志敏.全身性糖皮质激素在小儿喉炎及重症肺炎中的应用.中国实用儿科杂志，2012,27（1）：807-809.2022-10-9CS在重症CAP中应用的临床研究2022-10-9CS在其他呼吸系统疾病中的应用l慢性咳嗽：慢性咳嗽：UACS、PIC、ECl闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎l吸入性肺炎吸入性肺炎l声门下血管瘤声门下血管瘤l拔管后的气道阻塞拔管后的气道阻塞2022-10-9谢谢大家！
