1、 社区社区健康档案健康档案1【学习目标学习目标】掌握掌握个体健康档案包括的内容。个体健康档案包括的内容。熟悉熟悉社区健康档案的建立、保管、利用的要求。社区健康档案的建立、保管、利用的要求。了解了解 建立社区健康档案的意义。建立社区健康档案的意义。2第一节第一节 建立建立 社区健康档案的目的社区健康档案的目的和作用和作用3【健康档案健康档案】是卫生保健服务中心必需的医疗信息收集工具，是记录居民健康状况的系统性资料。包括包括以问题为导向的病以问题为导向的病史记录史记录和和健康检查记录健康检查记录，以，以预防为主的保健卡预防为主的保健卡，以及，以及个个体、家庭和社区与健康有关的各种记录体、家庭和社区
2、与健康有关的各种记录。社区健康档案的概念社区健康档案的概念4建立建立 社区健康档案的目的和作用社区健康档案的目的和作用1、掌握居民的基本情况和健康现状2、开展社区医疗预防保健服务3、为解决社区居民主要健康问题提供依据4、为平价社区卫生服务提供依据5社区卫生资料的基本来源社区卫生资料的基本来源1掌握居民健康状况的基本工具掌握居民健康状况的基本工具2便于深入开展社区护理便于深入开展社区护理3开展全科医疗服务，进行居民健康管理开展全科医疗服务，进行居民健康管理4为全科医学和社区护理的教学提供资料为全科医学和社区护理的教学提供资料5全科医疗服务的客观法律依据全科医疗服务的客观法律依据评价社区卫生服务质
3、量和技术水平标准评价社区卫生服务质量和技术水平标准6社区健康档案的意义社区健康档案的意义6第二节、第二节、社区健康档案的种类和主要内容社区健康档案的种类和主要内容（掌握）（掌握）社区健康档案社区健康档案个人健康档案个人健康档案家庭健康档案家庭健康档案7个个 人人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、在医疗保健活动中产生
4、的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断的社区卫生诊断 82.7、社区居民健康档案管理、社区居民健康档案管理流程图流程图9确定建档对象确定建档对象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保
5、管调用、更新调用、更新 具体流程具体流程发放居民信息卡发放居民信息卡10中心（站)入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 调调 用用年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 出示居民信息卡出示居民信息卡导诊人员到健康档案室导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生接诊医生或责任医生 由入户服务的医护由入户服务的医护人员到健康档案室人员到健康档案室调取相应服务对象调取相应服务对象的个人健康档案的个人健康档案 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管社区重点管理人
6、群随访理人群随访2.9、居民健康档案的维护调用、居民健康档案的维护调用个人健康档案个人健康档案11个人健康档案个人健康档案以问题为中心的以问题为中心的个人健康问题记录个人健康问题记录以预防为导向的以预防为导向的周期性健康问题记录周期性健康问题记录 其它内容以预防为导向的以预防为导向的保健记录保健记录12个个人人健健康康档档案案（掌握）（掌握）以问题为以问题为中心的个中心的个人健康问人健康问题记录题记录 以预防为以预防为导向的健导向的健康记录康记录 个个人的基本资料人的基本资料、健康问题健康问题目录目录、病程流程表病程流程表、问题描问题描述及进展记录述及进展记录、家庭访视记、家庭访视记录单、录单
7、、转会诊记录等转会诊记录等、化验、化验及检查的项目及结果及检查的项目及结果周期性健康检查周期性健康检查保健卡保健卡：预防接种、围生期：预防接种、围生期保健、儿童保健、青少年保保健、儿童保健、青少年保健健13个人健康问题记录个人健康问题记录以问题为导向的医疗记录以问题为导向的医疗记录（POMR）l基本资料基本资料l问题目录问题目录l问题描述问题描述 内容内容14基本资料（1 1）人口学资料）人口学资料（2 2）健康行为资料）健康行为资料 吸烟、饮酒、饮食习惯、就医行为、健康信念、运动、吸烟、饮酒、饮食习惯、就医行为、健康信念、运动、个性、气质类型等个性、气质类型等（3 3）临床资料）临床资料（4
8、 4）专项调查表）专项调查表 6060岁以上、残障人群等岁以上、残障人群等15自费自费/公费公费/合作医疗合作医疗/医疗保险医疗保险 医保帐号：医保帐号：个人健康档案个人健康档案 档案编号：档案编号：-身份证号：身份证号：姓姓 名名出生日期出生日期性性 别别出出 生生 地地婚婚 姻姻职职 业业学学 历历民民 族族邮邮 编编联系电话联系电话详细住址详细住址社社 区区建档医生建档医生建档护士建档护士建档日期建档日期封面封面161718第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 19问题目录记录内容记录内容 诊断明确的疾病诊断明确的疾病 无法解释的症状体征或实验室检查结果无法解释的症状体征或实验室检查结
9、果 社会问题社会问题 心理问题心理问题 经济问题经济问题 行为问题行为问题分类分类 主要问题主要问题 暂时性问题暂时性问题20病情流程表病情流程表问题1高血压日期与时间血压（mmHg）心率（次/分）用药及建议备 注1995/05/207：00180/10696心痛定10mg tid1995/05/217：00180/106921995/06/158：00150/9080心痛定5mg tid21日期症状体征检验治疗方案神态医生签名2004/6.2腹泻、腹泻10余次压痛便常规（白细胞高）抗菌素治疗（静脉点滴）清醒王丽2004/6.3无腹泻无压痛及腹胀口服抗菌素清醒王丽主要病情流程表（样表）主要病情
10、流程表（样表）22第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 232、问题目录主要问题目录主要问题目录 慢性或未解决的问题慢性或未解决的问题序号诊断日期问题名称ICPC编码进展日期问题进展情况ICPC编码11986.9.3 非胰岛素依赖型糖尿病T9001 1996.2.3糖尿病视网膜病变F8321990.2.4丧偶Z15242、问题目录主要问题目录主要问题目录 慢性或未解决的问题慢性或未解决的问题序号诊断日期问题名称ICPC编码进展日期问题进展情况ICPC编码11986.9.3 非胰岛素依赖型糖尿病T9001 1996.2.3糖尿病视网膜病变F8321990.2.4丧偶Z1525问题目录暂时性问题
11、目录暂时性问题目录 指急性、一次性或自限性的问题指急性、一次性或自限性的问题序号问题名称发生日期就诊日期处理及结果 ICPC编码1普通感冒92.4.692.4.10休息，多饮水，痊愈R7426主要健康问题目录（包括主要问题和暂时性问题）主要健康问题目录（包括主要问题和暂时性问题）序号序号发生时间发生时间主要健康问题名称主要健康问题名称处理方法处理方法转归转归记录时间记录时间记录人记录人120110808高血压高血压药物控制药物控制定期监测定期监测稳定稳定20110908张三张三220120808丧偶丧偶情感支持情感支持加强照顾加强照顾预防意外预防意外稳定稳定20120908张三张三320130
12、909普通感冒普通感冒休息休息多饮水多饮水痊愈痊愈20131010张三张三27问题描述和进展记录问题描述和进展记录S 主观资料主观资料O 客观资料客观资料A 评估评估P 计划计划SOAP记录模式记录模式对问题的处理计划对问题的处理计划包括：诊断、治疗、护理、包括：诊断、治疗、护理、预防、保健、康复、健康预防、保健、康复、健康教育等教育等诊断、鉴别诊断、与其他问诊断、鉴别诊断、与其他问题关系、问题的轻重程度及题关系、问题的轻重程度及预后等预后等28SOAP记录范例记录范例问题问题1高血压高血压记录日期记录日期年年 月月 日日S头痛、头晕头痛、头晕1月余月余饮酒史饮酒史20年，近年，近10年来每天
13、年来每天2餐饮（白）酒，每次餐饮（白）酒，每次2盅盅（约（约2两）两）菜肴味咸菜肴味咸父亲父亲65岁死于脑中风岁死于脑中风O面红体胖，性格开朗面红体胖，性格开朗血压血压180/110mmHg，HR96次次/分分眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强A根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（性高血压（期）期）29SOAP记录范例记录范例问题1高血压记录日期年 月 日P诊断计划：诊断计划：1、心电图检查、心电图检查、X线胸片线胸片 2、血糖、血脂测定，肾功能检查、血糖、血脂测定，肾功能检查治疗计划：治疗计划：1
14、、口服降血压药物、口服降血压药物 2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d 3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 4、控制饮酒、控制饮酒 5、控制体重，增加运动量、控制体重，增加运动量健康教育计划：健康教育计划：1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2、生活方式和行为指导、生活方式和行为指导 3、自我保健知识指导、自我保健知识指导 4、病人家属的教育、病人家属的教育30个人健康档案2、以预防为导向的健康问题记录、以预防为导向的健康问题记录 （1）周期性健康检
15、查）周期性健康检查 （2）保健卡）保健卡31第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 32姓名 年龄 40 性别 女 建表日期：1999年12月10日 年 龄项 目4041424344454647484950血 压+心 率+血糖、血脂OOOOOO乳 腺 检 查宫 颈 涂 片OOOOOO周期性健康检查记录周期性健康检查记录33第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 34第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 35 返回返回第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 36（3 3）返回返回第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 37转诊记录转诊记录序号序号转诊日期转诊日期原因原因转至转至转回时间转回时间
16、转回诊断转回诊断处理处理备注备注38会诊记录会诊记录序号序号会诊日期会诊日期原因原因会诊医生（医院）会诊医生（医院）会诊诊断会诊诊断处理处理备注备注39住院记录序号诊断医院名称科室入院时间出院时间结果住院号40第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 41（2 2）第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 42（2 2）第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 434445家庭健康档案家庭健康档案46家庭成员家庭成员健康资料健康资料家庭功能家庭功能评估评估 家庭主要家庭主要健康问题健康问题 家庭的家庭的基本资料基本资料 居民家庭居民家庭健康档案健康档案47家庭健康档案家庭健康档案封面封面家庭基本资料
17、家庭基本资料家系图家系图家庭卫生保健记录家庭卫生保健记录家庭健康相关资料家庭健康相关资料家庭主要健康问题家庭主要健康问题家庭成员健康资料家庭成员健康资料48户主姓名：户主姓名：-身份证号：身份证号：-地址：地址：_县（市、区）县（市、区）_镇（乡、街道）镇（乡、街道）_地（居委会）第地（居委会）第_村民小组村民小组 _路（巷）第路（巷）第_幢幢_号号电话：电话：-社社 区：区：_建档单位建档单位:_建档医生：建档医生：_建档护士：建档护士：_建档日期：建档日期：_49户主/病人姓名：_ 居住住址：-邮政编码：_ 联系电话：_首次接触本社区日期：_ 填本表日期：_建档医生：_ 建档护士：_ 编号
18、姓名性别出生日期与户主的关系文化程度职业婚姻患病情况 1 2 3 4 5 6家庭基本情况家庭基本情况家庭各成员基本资料家庭各成员基本资料505152家庭结构图基本设计基本设计 3或或3代以上，从上到下辈分降低，从左到右年龄降低，代以上，从上到下辈分降低，从左到右年龄降低，夫妻之间男左女右夫妻之间男左女右 所有家庭成员的姓名、年龄或出生日期所有家庭成员的姓名、年龄或出生日期 任何死亡年龄或日期及死因任何死亡年龄或日期及死因 家庭成员的主要疾病或问题家庭成员的主要疾病或问题 标出在同一处居住的成员标出在同一处居住的成员 结婚和离婚日期结婚和离婚日期53家庭结构图关键患者家庭权力中心 家庭次级权力中
19、心怀孕男性女性现患者已死亡常用符号及意义54AA或领养关系非常密切关系冲突关系冷淡关系疏远关系既密切又疏远支配关系55结婚及年代未婚同居及年代分居及年代离婚及年代近亲结婚婚姻不和谐1968196819681968家庭结构图56一家四口共同居住曾有一个儿子57家庭结构图举例72岁肺癌80岁 老年痴呆70岁肥胖高血压62岁 宫颈癌第一代第二代第三代高朋（51岁）工程师 超体重 高血压小殷（45岁）护士 肥胖 右膝疼痛明明（4岁）血友病58绘制家系图 张小明今年张小明今年8岁，现在已经是个背着书包上岁，现在已经是个背着书包上学的小学生了，他有一个非常幸福的家庭。爸学的小学生了，他有一个非常幸福的家庭
20、。爸爸，张海，今年爸，张海，今年38岁，是个伟大的工程师，体岁，是个伟大的工程师，体态偏胖，血压偏高，是家中最有权威的人。妈态偏胖，血压偏高，是家中最有权威的人。妈妈，刘杰，今年妈，刘杰，今年35岁，是一名医生，患有胃溃岁，是一名医生，患有胃溃疡经常会有胃痛，体态偏瘦，平日很喜欢唱歌。疡经常会有胃痛，体态偏瘦，平日很喜欢唱歌。一家三口人幸福的生活在平和小区。小明的爷一家三口人幸福的生活在平和小区。小明的爷爷三年前死于心肌梗死，享年爷三年前死于心肌梗死，享年70岁。奶奶，今岁。奶奶，今年年68岁，患有高血压，体态肥胖，喜吃红烧肉，岁，患有高血压，体态肥胖，喜吃红烧肉，在农村与叔叔一起居住。外婆在
21、在农村与叔叔一起居住。外婆在58岁时死于车岁时死于车祸；外公，刘鸣，退休干部，今年祸；外公，刘鸣，退休干部，今年72岁，身体岁，身体健康平日喜欢打太极拳等一些健身活动，与小健康平日喜欢打太极拳等一些健身活动，与小明的舅舅生活在一起。明的舅舅生活在一起。5970心梗68 高血压高血压 肥胖肥胖张海张海 38 工程师工程师 肥胖肥胖刘杰刘杰 35医生医生 胃溃疡胃溃疡刘鸣刘鸣 72 退休退休58车祸车祸张小明张小明 8岁岁 小学生小学生第二代第二代第三代第三代第一代第一代60社区健康档案61社区健康档案社区健康档案社区基本资料社区基本资料社区卫生社区卫生服务资源服务资源社区卫生服务状况居民健康状况
22、居民健康状况62社区基本资料社区基本资料社区物质环境社区物质环境社区产业及经济状况社区产业及经济状况社区组织现状况社区组织现状况社区动员潜力社区动员潜力社区地理、气候、社区地理、气候、环境卫生、交通状环境卫生、交通状况等况等国民生产总值、人均国民生产总值、人均收入等收入等与社区卫生服务关系与社区卫生服务关系密切的组织机构如居密切的组织机构如居委会等委会等社区可动用的社区可动用的人力、物力、人力、物力、财力财力63社区卫生服务社区卫生服务资源资源社区卫生服务机构社区卫生服务机构社区卫生人力资源社区卫生人力资源服务范围、特色服务范围、特色服务项目、地点服务项目、地点等记录等记录社区卫生人员数社区卫
23、生人员数量、年龄结构、量、年龄结构、专业结构、职称专业结构、职称结构结构64社区卫生服务状况社区卫生服务状况门诊统计门诊统计 转诊统计转诊统计住院统计住院统计65社区居民健康状况社区居民健康状况 66第第三三章章|社社区区健健康康护护理理 67 年龄年龄分布人数分布人数百分比百分比 未婚未婚 已婚已婚 再婚再婚 离婚（再婚）离婚（再婚）丧偶丧偶 合计合计 家庭类型家庭类型 户数户数 单亲家庭单亲家庭 核心家庭核心家庭 主干家庭主干家庭 联合家庭联合家庭 其他其他 合计合计%社区婚姻状况构成表社区家庭结构构成表68第三节、社区健康档案管理的建第三节、社区健康档案管理的建立、保管和利用立、保管和利
24、用69（一）社区健康档案的建（一）社区健康档案的建立立1 1、逐步丰富和完善健康档案的内容、逐步丰富和完善健康档案的内容2 2、收集资料的前瞻性和动态性、收集资料的前瞻性和动态性3 3、客观性和准确性、客观性和准确性4 4、保密性、保密性70（二）社区健康档案的保管和利用（二）社区健康档案的保管和利用 1、健康档案的保管（1）、归档（2）、保管的注意事项 温度在1418，湿度50%60%为宜。档案架应密封、避光。档案入柜前应除尘，常保持清洁，减少灰尘对档案资料的侵蚀。防火、防水。在柜架内放置一定的杀虫剂以杀虫去鼠，防止其对资料的破坏。71计算机在健康档案管理系统中的优点计算机在健康档案管理系统
25、中的优点 1 1、操作简便，快捷、操作简便，快捷2 2、资料存取方便、资料存取方便3 3、资源共享、资源共享4 4、方便统计、方便统计5 5、追踪提示作用、追踪提示作用72计算机健康档案管理中存在的问题计算机健康档案管理中存在的问题 1 1、无统一标准、无统一标准 2 2、电子资料和传统人工资料并存、电子资料和传统人工资料并存 3 3、健康档案中包含个人隐私，管理不善，易造、健康档案中包含个人隐私，管理不善，易造成泄密和修改。成泄密和修改。732 2、健康档案的利用、健康档案的利用 （1 1）、健康档案的查找、健康档案的查找 （2 2）、健康档案的信息利用）、健康档案的信息利用 （3 3）、健康档案利用的主要程序）、健康档案利用的主要程序 审批查找借阅归档审批查找借阅归档 （4 4）、健康档案利用的注意事项）、健康档案利用的注意事项 爱护资料保密爱护资料保密74思考题1、建立社区健康档案的意义。建立社区健康档案的意义。2、以问题为中心的个体健康档案包含哪些内容？以问题为中心的个体健康档案包含哪些内容？3、社区健康档案如何借阅和利用？、社区健康档案如何借阅和利用？75 76
