1、第三章第三章 常见症状评估常见症状评估学习目标掌握：七种症状的护理评估要点及护理诊断熟悉：七种症状的定义及临床表现了解：七种症状的病因及发病机制食管食管-25cm-运输食物、唾液至胃内。胃胃-贲门、胃底、胃体、幽门-暂时贮存食物。小肠小肠-十二指肠25cm、空肠2.4m、回肠3.6m-消化吸收。大肠大肠-盲肠及阑尾、结肠、直肠共1.5m-吸收水分及盐类、贮存食物残渣。肝、胆、胰肝、胆、胰-消化器官。屈氏韧带屈氏韧带：十二指肠升部与空肠连接处。第十一节 恶心与呕吐一、定义 恶心恶心：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状。呕吐呕吐：是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物通过食管
2、逆流经口腔排出体外的现象。第十一节 恶心与呕吐二、病因与发病机制反射性呕吐 催吐中枢性呕吐 脑出血前庭功能障碍 晕动病神经性呕吐 呕吐中枢受到神经冲动的刺激呕吐第十一节 恶心与呕吐三、临床表现 呕吐的时间：育龄妇女晨起呕吐早期妊娠，夜间呕吐-幽门梗阻 呕吐与进食的关系：延迟性呕吐-胃排空延迟 呕吐的特点：喷射性呕吐 呕吐物的性质：咖啡渣样第十一节 恶心与呕吐四、护理评估要点 相关病史与诱因 呕吐的特点：时间，频率，对人体功能性健康形态的影响：电解质紊乱，有误吸的危险等 诊断、治疗及护理经过第十一节 恶心与呕吐五、相关护理诊断 舒适的改变：恶心/呕吐：与急性胃炎/幽门梗阻/服用 药物有关等。体液
3、不足/有体液不足的危险：与呕吐引起体液丧失及摄入量减少有关。营养失调：低于机体需要量/有营养失调：低于机体需要量的危险：与长期频繁呕吐和食物摄入量不足有关。有误吸的危险：与呕吐物误吸入肺有关。活动无耐力：与频繁呕吐导致水电解质丢失有关 第十二节 呕血与黑便一、定义呕血呕血：上消化道（屈氏韧带以上的消化器官，包括食管，胃，十二指肠，肝，胆道和胰管）出血，血液经胃从口腔呕出，称为呕血。同时部分血液经肠道排出，形成黑便黑便，因其附有黏液发亮，又称柏油便。血红蛋白中的铁+肠道内的硫化物硫化铁第十二节 呕血与黑便二、病因与发病机制消化系统疾病 上消化道出血的特征性表现全身性疾病最常见的病因：消化性溃疡（
4、35%-50%）食管胃底静脉曲张破裂（5%-10%）急性胃粘膜病变（20%）消化性溃疡食管静脉破裂 套扎止血 第十二节 呕血与黑便三、临床表现1.呕血与黑便 呕血前：恶心，上腹部不适 呕血时：鲜红、暗红血、咖啡渣样棕褐色 呕血后：黑便2.失血性周围循环障碍 10%-15%-头晕，血压脉搏无变化 20%-30%-冷汗，四肢湿冷，心悸，脉快，急性失血 大于30%-血压下降，呼吸急促，休克，急性周围循环衰竭 第十二节 呕血与黑便三、临床表现3.血液学改变 早期不明显 3-4h后出现急性失血性贫血表现，24-72h血液稀释达 到最大限度4.其他 发热(24h内出现，与血容量减少，体温中枢障碍有关)氮质
5、血症(血液蛋白质消化产物被吸收致BUN)第十二节 呕血与黑便四、护理评估要点 1.是否为上消化道出血 与咯血、服药鉴别2.评估出血量 大于5毫升-粪便隐血阳性 50-70毫升-黑便 胃内积血达250-300毫升-呕血 400毫升以下-不引起全身症状第十二节 呕血与黑便四、护理评估要点 3.出血部位 幽门以上-呕血黑便，幽门以下-黑便4.病因与诱因 有无消化性溃疡病史、糖皮质激素应用史5.出血是否停止 每天排便一次，粪便颜色约三天后恢复正常，结合临床表现 第十二节 呕血与黑便五、相关护理诊断 组织灌注量改变：与上消化道出血所致血容量不足有关 活动无耐力：与呕血与黑便所致的贫血有关 有皮肤完整性受
6、损的危险：与排泄物对肛门周围的皮肤刺激有关 潜在并发症：休克 体液不足/恐惧第十三节 便血一、定义便血：消化道出血，血液自肛门排出，颜色可呈鲜红，暗红或黑色。隐血：消化道少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者 第十三节 便血二、病因与发病机制1.下消化道出血 小肠、结肠、直肠肛管疾病2.上消化道出血3.全身性疾病肠结核 结肠息肉结肠癌第十三节 便血三、临床表现 便血 鲜红色-下消化道出血，暗红色、黑色、柏油便-血液在肠道内停留时间长，洗肉水样血性便-急性出血性坏死性肠炎，脓血便-急性细菌性疾病 全身表现 急性失血性贫血，周围循环衰竭，慢性贫血第十三节 便血四、护理评估要点 相关病史
7、 确定是否为便血 便血方式 估计出血量 便血对人体功能性健康形态的影响第十三节 便血 五、相关护理诊断 活动无耐力：与便血所致贫血有关 有体液不足的危险：与长期便血所致周围循环衰竭有关 有皮肤完整性受损的危险：与便血频繁，排泄物对肛周皮肤的刺激有关 焦虑：与长期便血病因不明有关第十四节 腹泻与便秘腹泻一、定义 腹泻：指排便次数增多，粪质稀薄、水分增加，或带有未消化的食物、黏液、脓血。分急性与慢性，病程超过两个月者为慢性腹泻。腹泻二、病因与发生机制 病因 急性腹泻，慢性腹泻 发生机制 分泌性，渗透性，渗出性，动力性，吸收不良性腹泻三、临床表现 分泌性腹泻-水样便，与进食无关 渗出性腹泻-粪便可伴
8、脓血或黏液，伴腹痛发热 渗透性腹泻-粪便常有不消化食物，禁食24-48小时后腹泻缓解 动力性腹泻-粪便较稀，无腹痛 吸收不良性腹泻-粪便还大量脂肪及泡沫，量多而臭 全身表现-水电解质紊乱，代谢性酸中毒，营养不良等腹泻四、护理评估要点 相关病史及诱因 腹泻特点 腹泻对人体功能性健康形态的影响腹泻五、相关护理诊断 腹泻：与肠道感染有关；与结肠癌有关；与胃大部切除有关。体液不足：有体液不足的危险：与急性腹泻所致体液丢失过多有关。有营养失调：低于机体需要量的危险：与长期慢性腹泻有关 有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多及排泄物对肛周皮肤的刺激有关。焦虑：与慢性腹泻迁延不愈有关。二、便秘一、定义便秘：
9、指排便次数7天内少于2-3次，粪便干结伴排便困难。便秘二、病因与发生机制 正常排便的条件 病因 原发性便秘：进食少；排便习惯常受干扰或抑制；结肠运动功能障碍；肌张力不足；结肠冗长 继发性便秘：疾病；药物等便秘三、临床表现 排便困难的表现 便秘所致局部或全身表现便秘四、护理评估要点 相关病史与诱因 排便特点 便秘对人体功能性健康形态的影响 诊断、治疗及护理经过便秘五、相关护理诊断 便秘：与饮食中纤维素量少有关，与排便环境改变有关。疼痛：与粪便过于干硬、排便困难有关。组织完整性受损/有组织完整性受损的危险：与粪便过于干硬有关。知识缺乏：缺乏有关排便机制及促进排便方面的知识。小结第十一节 恶心与呕吐第十二节 呕血与黑便 第十三节 便血第十四节 腹泻与便秘 掌握：恶心呕吐、呕血黑便、便血、腹泻便秘的护理评估要点及相关护理诊断熟悉：以上七种症状的定义及临床表现了解：以上七种症状的病因及发病机制 思考题利用本节课学习的内容，思考长期卧床的患者在消化系统部分一般有哪些护理评估及护理诊断。
