1、儿牙常规治疗儿牙常规治疗.儿童行为管理.儿童牙周疾病.窝沟封闭与涂氟防齲.儿童龋齿充填.儿童根管治疗.儿童牙外伤.儿童口腔摄影.儿童树脂预成冠与金属预成冠儿童早期矫治 儿童行为管理重点：交流和教育目的：减轻孩子的恐惧和焦虑孩子，家长，医生三者相互影响相互作用，这种影响和交流是双向的TSD法：TellShowDo 給孩子讲解要像讲故事，避免刺激语言打针，钻牙，拔牙 演示时先自己后孩子 力量轻柔必要时可使用束缚板（五周岁以下使用）儿童牙周疾病儿童龈炎：萌出性龈炎，不洁性龈炎，口呼吸性龈炎（建议先去耳鼻喉处理）儿童上皮薄，轻触易出血变形，力量要轻，支点要正确，可拿自己身体作支点，不能加压，功率应先调
2、到最低，让患儿感觉舒适，先洗下四舌侧给患儿一个适应，注意洁牙尖与牙面成1015度角或平行。尽量不要喷砂，喷砂会加速色素附着抛光：杯缘要压住龈缘或龈下0.5mm，可用矽粒子辅助，抛光后用牙线清洁邻间隙，一般每颗牙的每个部位抛光三圈，转速调到最低，最少五分钟。喷砂不能代替抛光洗牙后建议患儿涂氟防齲（每半年一次）洁牙应佩戴防护面罩，口罩4小时要更换一次。洗牙的术前沟通：1：和孩子聊天，说说洗牙是什么感觉？像电动牙刷，按摩器，像家里洗澡的淋浴器小喷头给牙齿洗个澡。2：消除孩子恐惧，以免孩子害怕增加操作难度。对于儿童多推荐使用电动牙刷。物品说明：胸前铺巾-围嘴 探针-大牙签 表面麻醉-抹一层果酱 局部浸
3、润麻醉-鼓起个小皮球 涡轮机-淋浴器 橡皮轮-按摩器 吸唾管-吸水器 Xray-机器人、大糖块 根备物品-钓鱼的钩子、小扫把 根充材料-黄奶油 窝沟封闭与涂氟防齲 窝沟封闭能有效预防光滑面齲对颌面齲并不理想，颌面齲的发生是光滑面齲的8倍，因此，窝沟封闭是预防颌面齲的重要措施。工具：防护眼镜，医生戴铺巾，开口器，压力球，电视，科尔抛光刷，抛光轮，矽粒子，黄金抛光刷。提前告知患儿家长易脱落 封闭适应症：牙齿表面有深在窝沟点隙，齲活跃性患者，畸形舌侧尖，矫正患者。窝沟封闭时间：乳磨牙34岁，第一恒磨牙67岁，第二恒磨牙1113岁。步骤：1.清洁牙面：低速手机装好小毛刷去除软垢，超微球钻去色素沉着，冲
4、洗后用尖锐探针清理窝沟，窝沟要用酒精棉球消毒。2.涂布酸蚀剂：头越细越好，隔湿用棉条或橡皮障，酸蚀剂涂布范围为牙尖斜面的2/3,乳牙酸蚀60S，恒牙30S。3.冲洗和干燥：三用枪水雾冲洗至少15s，吹干（白垩色）。4.涂布封闭剂：用“小毛刷”在牙面上点状摩擦以避免气泡。5.固化：固化20s40s，固化距离应离开牙尖1mm，固化范围应大于涂布范围 6.检查：固化程度,粘结情况，有无气泡和遗漏，咬合高点。全程隔湿，不能让患者自行漱口。需告知患者家属有效清洁牙齿仍然是最重要的。年龄幼小不能合作但已齲坏者可先涂氟暂缓齲病 对于深度达2mm以上的窝沟不建议窝沟封闭，洞深小于1mm者可使用流体树脂，大于2
5、mm者可用流体树脂垫底以减缓髓腔压力。涂氟：35岁用小号托盘，612岁用中号，13岁以后用大号。步骤：清水漱口，棉球擦干牙面，氟泡沫置于软质托盘（1/22/3)，口内停留至少1分钟，三分钟为宜，嘱患者头稍低让唾液流入口杯中，半小时内不能让其漱口，不能喝水进食。12岁前每半年做一次，正畸患者每月一次。高氟区禁用氟化泡沫 儿童龋齿充填（无痛）浅龋：充填+窝沟封闭中龋：间接盖髓术+充填+窝沟封闭深龋：间接盖髓术+充填+窝沟封闭 二次去腐 1012周（二次去腐时去其边缘根据软硬程度，氢氧化钙不能完全去净。）三明治充填：氢氧化钙+氧化锌+玻璃离子（成型和抛光最好在下一次，注意涂抹凡士林）对于多颗牙的治疗
6、应先从后牙开始，需要二次去腐的牙齿治疗的可能性大，术前一定要沟通好。对于邻面洞首选金属预成冠，如果充填最好用豆瓣成型片。对于奶瓶龋首选树预成冠，补牙会反复脱落。树脂在取用时应把适量树脂放到遮光盒里，避免造成污染。对于颜色较深的复合树脂光照时间应延长一点。龋齿的治疗过程：1：告诉孩子龋齿是什么？那是臭臭的小虫子 2：让孩子熟悉补牙所用的工具：电吹风、淋浴器、电动牙刷、按摩器、吸水器、小沙发，并且都要让孩子一一试用，待没有恐惧后再进行下一步。充填时需要和孩子简单说明一下，如在牙齿上涂个小胶水把橡皮泥放上去，很快的，千万不要和孩子说的太复杂，以免孩子不耐烦和反感。讲解如何补牙：为什么会有龋齿？虫子
7、讲解如何去腐？淋浴器+按摩器+吸水器+小沙发 如何充填？酸葡萄酱+胶水+白奶油+彩虹灯+小排骨、波力海苔、刻名字。第一步：在舌头两边放两个棉花糖并且给孩子手上也放一个。第二步：涂个酸葡萄酱或蓝莓味的小果冻在牙齿上，然后用水冲掉，用水冲时告诉孩子吸水器会把水全部吸走，把湿的棉花糖拿出来再换个干的。第三步：涂上小胶水，用彩虹灯照个光，嘱咐孩子闭上眼睛，如果不闭上眼睛就看不到妈妈了，照完嘱咐孩子睁开眼睛。第四步：在牙齿上放块橡皮泥或白奶油，做个又白又漂亮的牙齿。第五步：让孩子咬个“波力海苔”看一下，帮助孩子漱口。儿童根管治疗推荐一次性根充：可直接上25#锉，用双氧水冲洗，儿童避免用次氯酸钠，vita
8、pex应稍微超出根尖孔（逆流溢出）。根充糊剂：氢氧化钙+碘仿 氧化锌丁香油+碘仿（可能有短暂的炎症的反应）在根充时最好封次氯酸钠棉捻半小时后再操作，如上橡皮障可省略此步。vitapex根充糊剂的使用1：使用吸潮纸尖干燥根管 2：根管预备的工作长度减12mm，将根管锉定位胶圈放至vitapex注射头上，平稳地推压注射器的推动杆，将糊剂缓慢推入至根尖，同时边推注边后退注射器，直至糊剂逆流溢出。3：用棉球拭去多余的糊剂根充完后在髓腔底置放干棉球，嘱患儿闭嘴，拍摄X光片确认。若X光片显示到位，双层垫底（氧化锌+磷酸锌），洞型预备，酌情充填或预成冠修复。儿童牙髓治疗操作流程：1:患儿家长知情同意后，签署
9、儿童根管治疗知情同意书。用表麻膏涂在相应的牙龈附近，同时给孩子编织一个美丽的童话：在牙齿上涂个草莓味的小果冻，护士阿姨要把灯打开得特别亮，宝宝要闭上眼睛，要不宝宝的眼睛就看不到妈妈了。开始打麻药时，要说一个孩子比较感兴趣的话题来分散注意力。STA麻醉仪 2：打完麻药后，让孩子熟悉将要使用的器械：淋浴器（涡轮手机）、小扫把（根管锉）、电动牙刷（慢速弯机）、钓鱼钩（拔髓针），告诉孩子使用淋浴器开始捉虫子了，开髓时，医生和护士要随时观察孩子的反应以及孩子手臂的位置。告诉孩子开始捉虫子了，拔髓时把拔出来的虫子给孩子看，以增加孩子对医生的信任程度，同时减轻恐惧。告诉孩子要用小扫把清理牙齿了，牙齿会变白、
10、变漂亮。根管预备时给孩子看各种颜色的锉。根管充填：根管预备后，用棉条隔湿，告诉孩子这是棉花糖，同时给孩子一个让孩子自己试一下，使用吸潮纸尖吸干根管，告诉孩子这是纸做的，特别软，使用根充糊剂示，告诉孩子在牙齿里面放黄色的奶油。根充后暂封，预约复诊时间，告诉孩子最后用白色的奶油补牙。术后医嘱：和家长说明麻药消失后可能会疼，如果疼痛难忍可以用止疼药。儿科用根充糊剂是可吸收的，所以根治后一般36个月复查一次，看吸收情况，一般两年以上会有不同程度的吸收，在那时看是否需要重新做根管充填，费用另收。儿童常见外科治疗活髓切断术：优良的盖髓剂是成功的关键（硅酸钙、MTA）操作流程 1：向患儿家长告知情况，治疗计
11、划及费用，家长知情同意，签署知情同意书，嘱术后有症状，改行RCT治疗。2：必兰局麻下，上橡皮障，去腐未净露髓，揭顶，出血较多，小棉球轻压1分钟，无血，MTA+氧化锌+玻璃离子垫底，粘接剂树脂充填，调颌，抛光，12个月定期复查。根尖诱导成形术 1：去腐开髓，揭髓室顶，拔髓 2：根管扩大，根管清洗，封药 3：暂充根管，严封窝洞 4：定期复查：36个月，牙根完全形成和封闭后，更换永久性根充材料，窝洞作永久充填。乳牙根管治疗一定会早脱落，对早萌出的牙要涂氟防齲增加牙齿强度。无论注射还是治疗尽量不让孩子直视面对，拔除乳牙不可骚刮牙槽窝以免破坏乳牙胚。儿童拔牙操作流程：儿童拔牙结束后，嘱咐孩子和家长棉球咬
12、30分钟，不说话，口唇紧闭、有口水吞咽下去。过30分钟看下孩子不出血即可，如出血大多数情况是因为孩子没咬紧，再换一个继续咬即可。儿童拔牙健康宣教：拔牙当天不刷牙不漱口，吃凉的、不吃烫的，如拔牙窝较深，嘱咐家长一周后在游泳。拔牙后注意事项：止血棉球咬3040分钟，儿童滞留乳牙20分钟，若吐掉棉球后伤口仍出血，再咬30分钟，并及时与医生沟通。两小时内不能吃东西、不能吸允伤口、不要用舌头舔伤口、不要用手触摸伤口。24小时内不刷牙、不漱口、不能洗热水澡；避免吹奏乐器。术后当天伤口有少量血丝渗出为正常现象，有明显的大血块、持续出血、疼痛、肿胀、发热、开口困难等症状，请及时与医生沟通，拔牙后轻度肿痛为正常
13、，可面部冷敷。拔牙后如果发烧，属正常现象，但体温超过38度，可酌情吃替硝锉、芬必得缓解。谨慎医嘱服用抗生素 拔牙后12日内不能剧烈运动，尽量少讲话，不用患侧咀嚼食物。尽量避免乘坐飞机。拔牙后前三天注意饮食要清爽，进食温软食物；不吸烟、不喝酒；勿用吸管类吸食食物。如有伤口缝合，请遵医嘱术后57天拆线 若有疑问，请随时拨打主治医生电话。儿童牙外伤（三年随访）乳牙外伤多发生于14岁，受伤地点：家中年前恒牙外伤多发生于79岁，受伤地点：学校、室外学龄前儿童46岁居多，上颌前牙受伤概率最高乳牙外伤的治疗原则：减少患儿痛苦，将对恒牙胚的影响降到最低 处置：乳牙折断需酌情处理，必要时行牙髓治疗。若失去门牙，
14、随诊观察，可暂时不做间隙保持器（B-B缺失可不做保持器）；若为乳尖牙，建议做间隙保持器，若不及时做间隙保持器，会引起后牙前移，造成牙齿排列不齐，影响到面容美观，牙列拥挤还会使牙齿自洁作用差，刷牙也难以清洁，容易造成齲病的发生。牙震荡：只影响牙周膜和牙髓组织，通常不伴有牙齿硬组织缺损或牙齿脱位。临床表现：牙齿无松动或轻微松动 咬合敏感者可伴有伸长不适感 无实质缺损 叩诊不适 龈缘有时有渗血 X-ray无明显变化或根周膜间隙稍增宽牙震荡要注意调颌引起的反应：牙髓充血（减少不良刺激定期复查），牙髓感觉丧失（早期休克，三个月恢复），牙髓出血（定期复查），髓腔闭锁（外伤3个月1年出现，引起牙髓钙化，定期
15、复查;牙齿淡黄色，X-ray，早期根治，晚期无症状或有症状），牙根吸收，创伤性囊肿，牙齿萌出异常。治疗：减少不良刺激，避免咀嚼硬物2周，调颌调下前牙牙尖，程度较轻者患牙休息12周即可，较重者可降低咬合、松动的牙进行松牙固定1、3、6、12个月定期复查，牙冠不变色牙髓活力正常不进行处理，有牙髓坏死现象做根管治疗。冠折：I型釉质折断 II型牙本质折断未漏髓 III型牙本质折断漏髓对于冠折首选断冠粘接其次树脂修复II型冠折：牙体出现冷热刺激敏感，叩诊疼痛，断面探诊酸痛。一般采取断冠粘接或断面用氢氧化钙盖髓、复合树脂直接充填III型冠折：牙髓暴露，冷热刺激痛明显，触痛明显（+），穿髓孔在1mm以下者，
16、时间在一周以内做活髓切断。穿髓孔大于1mm者，时间在48h内做活髓切断，时间过长做根尖诱导或RCT对于冠根折：龈下2mm 外伤23个月后牙根牵引根折：根尖1/3折断、根中1/3折断、近冠1/3折断根尖1/3折断：叩诊、松动度均正常，X-ray可见根尖部有一折断线，不会引起牙松动，只需定期观察牙髓活性，要检查有无咬合创伤，禁用患牙2周根中1/3折断：叩诊明显，牙齿有松动，X-ray可见根中有一折断线，可酌情行RCT近冠1/3折断：牙冠伸长、松动明显，X-ray见近牙颈部有一折断线，拔除断冠保留断根，酌情行RCT乳牙脱位：脱位牙再植以1530分钟为宜，半小时内可复位则在再植后34周行RCT乳牙嵌入
17、：自行萌出 （半年）RCT（23周）拔除 需拍X线片确认 口腔儿童摄影必要性：病历资料、市场拓展、交流分享、法律依据辅助工具拉钩（T型/侧方）的使用：先涂唇油，让患者稍撅嘴，从口角下前方放入，同时向侧方和前方牵拉嘴角，注意嘴唇不要拉成哑铃型，两侧拉钩紧贴唇颊，拉钩柄与颌面平时，两侧对称，充分牵拉以暴露前牙区。拍摄体位要求：椅位调整为靠背与地面平行，牙椅中高位，拍摄者为屈膝位，助手为屈膝位或坐位，相机与患儿矢状向垂直上下颌面相：上颌拉钩往上拉，下颌向下左右侧咬合像一定要拍到6的咬合近部侧面微笑：侧切牙/尖牙对焦头面部的特写为竖拍：范围下巴以上整个面部，患者需站立或端坐，必须保持头、颈、肩、背的直
18、立，瞳孔连线与地面平行，鼻子位置在照片正中间，暴露两耳，正面微笑看到左右耳垂口内为横拍：范围整个唇部，以口角连线为水平中线，面部中线为垂直中线，以中切牙对焦拍摄侧面照一定要拍到睫毛，拍摄时应摘下患者的铺巾拍摄上下颌面相时反光板要离开最后磨牙，不要接触。正中线位于反光板中央。儿童树脂预成冠（B-B)树脂预成冠修复的禁忌症及相对禁忌症：1：术区受血液、龈沟液、唾液、组织液等污染，不能有效隔离者。2：缺失部分承受过大咬合力（如牙体大面积缺损）。3：重度牙列拥挤（如上颌牙严重唇向位、唇移位或反颌牙）牙体外形需较大幅度调整改建者。4：咬合关系紊乱，重度磨损或磨牙症患者（如下颌重度深覆合，唇面重度磨损无间
19、隙）。5：大面积根面缺损修复。6：修复材料过敏者。步骤:牙体预备：清洁牙面，去净齲质，接触区磨除0.51mm，使牙体聚合度为0.挖匙去净齲坏及软化的牙本质，慢机球钻修整窝洞边缘。唇腭面与邻牙相交线角应制备成圆钝移形状，点线角圆钝，颈缘不能有肩台和台阶牙髓保护：如果剩余牙本质厚度1mm，氢氧化钙盖髓，深大窝洞，玻璃离子垫底。树脂预成冠修复过程：修整与试戴透明冠：透明冠的边缘延伸至龈下1mm，若冠有间隙，保证唇侧颈缘紧密贴合。乳牙多选用A1树脂，切端一定要压实以免产生气泡，使树脂充满透明冠的2/3左右。牙面处理：一般用35%37%的磷酸凝胶。釉质酸蚀60s牙本质酸蚀1520s，深大窝洞可先酸蚀釉质
20、15s再酸蚀牙本质15s，避免酸蚀过度，最后冲洗20s以上，做好邻牙的防护，用气枪吹5s干燥牙面，保持牙面湿润状态。透明冠复位于患牙，去除颈缘多余树脂，每次光照4060s，探针去除预成冠。修整外形，调咬合，抛光，涂布氟化泡沫。嘱咐患者家长喝橙汁会变色，四个月定期复查。可以让孩子照镜子增加自信心，在治疗的过程中注意让孩子休息。如何避免气泡：预成冠修整完成后，用探针在预成冠内侧，由内向外扎两个排气孔。如何去除预成冠：可在修整时，在预成冠腭侧或舌侧剪一刀或在光照完成后用手术刀片去除。金属预成冠乳磨牙近远中树脂充填极易发生继发龋，首选金属预成冠。适应症：1：牙体缺损范围广，一颗牙同时患有多牙面龋坏，难
21、以获得足够的抗力型与固位型2：牙体颈部龋坏，导致窝洞无法制备龈壁3：修复或保护因磨损、磨耗或酸蚀症引起的严重缺损的患牙4：遗传性牙齿畸形：如釉质、牙本质发育不全，使用复合树脂难以修复的患牙5：龋病活跃，易发生继发龋者6：间隙保持器的基牙7：无法保持口腔卫生的残障儿童优点：1：牙体制备时，去除的牙体组织相对较少2：比较容易恢复牙冠的解剖外形、近远中径和功能3：操作比较简单缺点：1：非取模精确制作，与牙颈部密合需由术者冠钳处理，易受人为因素影响，而边缘不密合存在食物嵌塞，易导致牙龈炎或牙齿敏感问题。2：预成冠厚度较薄，易磨损 3：乳牙牙冠高度短，磨牙牙冠外形呈花蕾状时，倘若冠的缩颈处理不当，易导致预成冠脱落牙体预备：清洁牙面，去除齲质。挖匙去尽齲坏及软化的牙本质，慢机球钻修整窝洞边缘。近远中沿牙长轴方向切割（邻牙放成形片保护），互相平行，预备至龈下0.5mm，近远中磨除1mm，颊舌侧磨除0.51mm，颌面磨除1mm，主要是切削牙尖突出点与颌面嵴，注意不能有台阶和肩台。如果六龄齿尚未萌出，第二乳磨牙远中制备应比近中稍深达龈下。金属预成冠的选择：根据牙齿的近远中径选择，反复比对。根据牙齿大小修整金属冠（避免调磨金属冠颌面)就位：下颌先舌后颊 上颌先颊后腭粘接：玻璃离子，粘接时放入冠内的玻璃离子应于冠平齐,在粘接前应做缩颈处理。
