1、儿童肘关节骨折的诊断儿童肘关节骨折的诊断积水潭医院放射科积水潭医院放射科 刘桐希刘桐希儿童肘关节骨折的特点儿童肘关节骨折的特点p多为间接外力（奔跑摔跤，嬉闹斗殴，攀高摔跌，坠床等），男孩多于女孩。p最常见的肢体损伤p骨皮质柔韧易变形，缺乏离断骨折线或仅一侧骨皮质骨折（青枝骨折）p肘部多骨尚未骨化，骨折难以发现（肘部6个骨化中心）小儿肘部损伤涉及肱骨远端、尺桡骨近端骨折、骨骺损伤，以及肘关节、上尺桡关节脱位等，在小儿损伤中最常见。儿童常见肘部损伤儿童常见肘部损伤常见损伤常见损伤 肱骨髁上骨折 60%肱骨外上髁骨折 15%肱骨内上髁骨折 10%桡骨颈或桡骨头骨折 8%较少见损伤较少见损伤 肘关节脱
2、位 肱骨髁间骨折 鹰嘴骨折 Monteggia 骨折（孟氏骨折）骨骺完全分离(少见)3 3个特征性的肘部损伤个特征性的肘部损伤肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 肱骨前线 泪滴征 脂肪垫征（八字征）肱骨外上髁骨折肱骨外上髁骨折 桡骨肱骨小头线肱骨内上髁撕脱骨折肱骨内上髁撕脱骨折 骨化中心肱骨前线肱骨前线u 肱骨前线肱骨前线是侧位观定位线，沿肱骨干皮质前划线与肱骨小头中1/3相交。u 正常的泪滴正常的泪滴见于鹰嘴窝和冠突窝皮质聚合处（黑箭）。u 正常前脂肪垫正常前脂肪垫(白箭头）。肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折u 骨远段泪滴破裂泪滴破裂（白箭头），髁上骨折常使该泪滴变形。u 肱骨髁上骨折大部分病例中，骨折后移，
3、肱骨小头位于肱骨前线后方，未见骨折线时，这是骨折存在的重要线索。u 肘后脂肪垫肘后脂肪垫(白箭）。髁上骨折髁上骨折正位片正位片u 虽然称为 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折，骨折实际上横贯肱骨髁，不在髁上。因此，更合适的术语应是经肱骨髁骨折经肱骨髁骨折，即属于关节内骨折，而非关节外骨折。脂肪垫征脂肪垫征p脂肪垫征（fat pad sign），又称为帆船征（Sailing sign），八字征，肘关节的间接骨折征（dilmann）。正常肘关节侧位像上，肱骨前脂肪垫肱骨前脂肪垫与肱骨紧密相邻，后方脂肪垫后方脂肪垫被三头肌压入鹰嘴窝内，故不能显影于肘关节侧位片上。肘部发生损伤，于关节内积液或出血，关节囊肿胀，
4、前或和后脂肪垫显影于照片上，称脂肪垫征阳性脂肪垫征阳性。脂肪垫征见于肱骨髁上和外上髁骨折，出现脂肪垫征阳性时，即使未见明确骨折线，亦应夹板固定、随访。正常脂肪垫正常脂肪垫脂肪垫征阳性脂肪垫征阳性u图中箭头所指透亮区即为脂肪垫影像，由于关节囊内出血，使关节滑膜，脂肪垫被推移，在侧位片上出现象“船帆”状，或是说“八”字状影像。脂肪垫征阳性脂肪垫征阳性脂肪垫征阳性脂肪垫征阳性u18个月小孩微细的髁上骨个月小孩微细的髁上骨折。折。肱骨小头骨化中心(白箭)相对于肱骨前线后移。肘后脂肪垫(黑线)及不明显的前脂肪垫帆征可见。脂肪垫征阳性脂肪垫征阳性1 1月月后复查摄片后复查摄片u 肱骨髁部见层状层状骨膜反应
5、骨膜反应（白箭），此征象系骨质损伤后的修复改变，证实初诊肱骨髁部局部骨小梁结构紊乱模糊亦是轻微骨折的一种征象。p在肘关节损伤的x线征象中，出现以下征象时，均应考虑有髁上轻微骨折的可能：肘关节肿胀肘关节肿胀 脂肪垫征阳性脂肪垫征阳性 正位像骨皮质成角、皱折或呈小波浪状改变正位像骨皮质成角、皱折或呈小波浪状改变 侧位像髁部侧位像髁部“x”x”形皮质（泪滴）断裂成角形皮质（泪滴）断裂成角 局部骨小梁结构紊乱模糊局部骨小梁结构紊乱模糊肱骨外上髁骨折肱骨外上髁骨折p 骨折远端往往包括整个肱骨外上髁、肱骨小头骨骺、临近的肱骨滑车一部分和属于肱骨小头之上的一部分干骺端骨质。肱骨小头线肱骨小头线用于检查外上髁
6、骨折，大部分患者骨折清晰可见用于检查外上髁骨折，大部分患者骨折清晰可见沿桡骨干轴线画线应与桡骨小头中央相交，正恻位均存在该线沿桡骨干轴线画线应与桡骨小头中央相交，正恻位均存在该线肱骨外上髁骨折肱骨外上髁骨折u 侧髁骨折 累及肱骨远段骨骺大部分，骨折明显移位(白箭)。肱骨外上髁骨折肱骨外上髁骨折u 细微骨折仅累及肱骨远段骨骺很薄的一部分。u 当骨折完全通过骨骺线时，仅见肱骨小头相对于肱桡小头线排列紊乱。肱骨肱骨外上髁外上髁骨折骨折p如骨折不移位肱桡小头线正常，骨折仅有的线索可能是脂肪垫征脂肪垫征。p虽然检查外上髁骨折最有用，但肘关节脱位肘关节脱位时肱桡小头线亦断裂，而髁上骨折髁上骨折时该线完整。
7、肱桡小头线变化模式肱桡小头线变化模式 A.正常。B.外上髁骨折肱桡小头线断裂。C.肘关节脱位。D.髁上骨折肱桡小头线完整。A正常B外上髁骨折C脱位D髁上骨折肘部骨化中心肘部骨化中心p 肱骨远端、尺桡骨近端6个骨化中心排列顺序 CRITOE：C capitellum肱骨小头肱骨小头（1 year，18 months）R radial head桡骨小头桡骨小头（3 years，36 yearsI internal(medial)epicondyle内上髁内上髁（5 years，37 years）T trochlea滑车滑车（7 years，710 years）O olecranon鹰嘴鹰嘴（9 y
8、ears，810 years）E external(lateral)epicondyle外上髁外上髁（11 years，1112 years）骨骺线闭合年龄 1417 years，内上髁愈合1518 years骨化中心大概出现于每一奇数年龄骨化中心大概出现于每一奇数年龄 1,3,5,7,9和和11岁岁骨化中心图示骨化中心图示C capitellum肱骨小头R radial head桡骨小头I internal(medial)epicondyle内上髁T trochlea滑车O olecranon鹰嘴E external(lateral)epicondyle外上髁骨化中心图示骨化中心图示u 6岁
9、小孩肘部骨化中心：1）肱骨小头（38m）2）桡骨小头（36 y）3）内上髁骨化中心（37 y）儿童肘部第儿童肘部第3 3常见骨折常见骨折-内上髁骨折内上髁骨折p CRITOE有很大的临床意义，特别是撕脱撕脱的内上髁陷入陷入肘关节内时。内上髁陷入关节示意图内上髁陷入关节示意图 屈肌腱屈肌腱牵拉引起内上髁撕脱骨折，当关节囊撕裂关节囊撕裂时，时，内上髁陷入关节。内上髁骨折内上髁骨折-撕脱撕脱p内上髁撕脱骨折时，骨化中心从它临近肱骨远端的正常位置移位移位，撕脱骨片可轻微轻微到显著显著移位，与对侧对比有助于判断移位。内上髁撕脱骨折、移位内上髁撕脱骨折、移位 轻微移位轻微移位 显著移位显著移位内上髁陷入关
10、节腔内上髁陷入关节腔p大部分患者损伤在关节外不存在脂肪垫征，一些患者关节囊撕裂，内上髁可陷入关节腔陷入关节腔，并迅速成为关节内异常骨块异常骨块。内上髁陷入关节腔内上髁陷入关节腔u 15岁小孩内上髁陷入关节腔(白箭)内上髁陷入关节腔内上髁陷入关节腔u11岁小孩，关节腔内两个骨化影，为滑车和陷入的内上髁。(箭头)内上髁陷入的表现依赖于内上髁陷入的表现依赖于年龄年龄p 内上髁陷入关节（图中分别为7岁，12岁，17岁）表现依赖于患者的年龄和骨化中心 三个重要解剖定位三个重要解剖定位肱骨前线用于髁上骨折（脂肪垫征，泪滴征）肱骨前线用于髁上骨折（脂肪垫征，泪滴征）桡肱小头线用于外上髁骨折桡肱小头线用于外上
11、髁骨折肘部骨化中心的排列顺序用于内上髁骨折肘部骨化中心的排列顺序用于内上髁骨折Monteggia 骨折（孟氏骨折）骨折（孟氏骨折）p尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位p多来源于间接暴力间接暴力，即暴力先造成尺骨上1/3段横断或短斜形骨折，骨折端向掌侧或背侧、桡侧成角，暴力继续作用以及尺骨骨折端的推挤，迫使桡骨头冲破或滑出环状韧带而脱出。分型分型-基于桡骨头移位方向基于桡骨头移位方向I型：尺骨干骨折向前成角，桡骨头向前脱位前脱位，约占60%II型：尺骨干骨折向后成角，桡骨头向后脱位后脱位，约占15%III型：儿童尺骨近端干骺端骨折合并桡骨头前前/外侧脱位外侧脱位，约占20%IV型：尺骨近端1/3骨折并肱二头肌结节下桡骨上1/3骨折，桡骨头脱位。约占5%孟氏骨折分型孟氏骨折分型孟氏骨折分型孟氏骨折分型I型型I型型III型型
