1、儿童青少年社交焦虑症儿童青少年社交焦虑症 上海市精神卫生中心 上海同济大学附属同济医院陆峥序言序言*近年来，成人社交焦虑障碍受到了前所 未有的广泛关注，但有关儿童青少年社交焦虑障碍的研究相对较少。*回顾当今人们对儿童青少年社交焦虑障碍的诊断、评估、治疗，以及有关流行病学的基本知识和观点。诊断和评估诊断和评估 对未成年人进行社交焦虑障碍的评估是一个复杂的过程：*评定标准并不能完全解释不同年龄段的儿童青少年在社交焦虑和社交恐惧方面的发育水平。*要把社交焦虑障碍的症状与那些以焦虑和回避为特征的其他儿童期焦虑障碍进行区别，常常是很困难的。*用来诊断儿童青少年社交焦虑障碍的有效评估技术仍处于初级发展阶段
2、。*如果注意这些问题，得出准确的诊断也是有可能的。诊断标准诊断标准*DSM-IV（APA，1994）有关儿童青少年精神障碍分类中儿童期社交焦虑障碍/社交恐怖症已代替“儿童期回避障碍”。*社交焦虑障碍既可被限定于特殊的场合（如在公众面前发言），也可出现在大多数的社交场合中。后者比前者更符合前述的儿童期回避障碍。诊断儿童青少年社交焦虑障碍的标准与成人不同：*发育过程的作用被更多地考虑进去。*儿童受到多种社会交往的相互影响，并对于自身心理障碍的认知能力比成人更有限（Beidel,1998）。诊断儿童社交焦虑障碍，应具备的条件诊断儿童社交焦虑障碍，应具备的条件：*与熟人已建立一种相称的社会关系的能力，
3、这将有助于排除发育障碍，如孤独症或阿斯伯格（Aspergers）综合征。*确定社交焦虑是发生在与同龄人相处的背景下而不是在和成人相处时，因为许多孩子有时在成人面前很害羞和拘谨。*与成人不同，有社交障碍的儿童没有自主能力来选择逃避令其害怕的场合，他们也不能辨认导致焦虑的拘谨本性。*尽管诊断成人社交焦虑障碍时，要考虑自身对过度社交焦虑的自我认识能力，但对儿童进行诊断时不需考虑这方面的认知能力。症状持续的时间起着决定性的作用症状持续的时间起着决定性的作用（一）（一）*对于鉴别心理障碍和短暂的害羞。*区分社交评价性恐惧和伴随儿童青少年在性格发育时的社交抑制。症状持续的时间起着决定性的作用症状持续的时间
4、起着决定性的作用（二）（二）*18岁以下未成年人，症状持续时间必须至少有6个月，但成年人不需要以此作为诊断的标准。*年幼儿童中，其早期发作和慢性病程往往提示这一障碍是作为一种未能达到预期功能水平，而不是一种理想功能水平的下降。*当青少年发生此类障碍时，常表现为社交能力和学习能力的下降。儿童社交焦虑障碍的症状（表儿童社交焦虑障碍的症状（表1）DSM-IV (APA)(1994)Beidel 等(1991)Albano(1995)Schneier&Welkowitz(1996)哭泣哭泣哭泣（幼儿）对陌生人易产生持续的恐惧（学龄前）依赖回避行为反应依赖（幼儿）依赖（学龄前到小学3 年级）拒绝上学拒绝
5、上学避免成为注意的中心（年长儿童）社交接触时退缩拒绝讲话，尤其在学校中（特别是学龄前到小学4 年级）发脾气在班中朗读或到黑板上书写时感焦虑抱怨胃痛抱怨胃痛（尤其是幼儿园到8 年级儿童）冷漠抱怨胃痛消极的自我中心和自我贬低拒绝上学（幼儿园到8 年级）紧随熟人有较低的认知能力异常的兴趣极少或无朋友（所有年级）考试焦虑较高的特质焦虑口吃回避在别人面前换衣服（68年级儿童）躲避教室烦躁长时间独自室内活动（尤其612年级）班级表现下降极少与人眼神接触回避约会及其它社会团体活动（高年级）人际交往时封闭甚 至缄默症讲话咕哝长期独居活动（512年级）在不熟悉的社交情 景中特别胆小语音颤抖考试时过度焦虑（所有年
6、级）拒绝参加团体活动害怕大声在班上讲话（所有年级）回避适合其年龄的 社交活动和约会咬指甲 与正常儿童或有过度焦虑障碍的儿童相与正常儿童或有过度焦虑障碍的儿童相比，患有社交恐怖症的儿童（比，患有社交恐怖症的儿童（Beidel1991）：）：*具有较低的自知力。*有较高的特质和在正式场合表现焦虑。*有更多的行为退缩和抱怨身体不适。*严重社交焦虑障碍的儿童，在班级中有拒绝到黑板上书写或对朗读的出现焦虑。社交焦虑障碍的儿童还表现出消极的自我中心和自我贬低，会经常抱怨有胃痛和不适，对同龄人很少感兴趣，还有口吃、烦躁，极少与别人有眼神接触讲话咕哝、语音颤抖、咬指甲等。（Albano1995)DSM-IV诊
7、断标准的不足诊断标准的不足*虽然提出了儿童社交焦虑障碍的临床表现，但没有详细描述这种障碍在不同年龄儿童中是如何表现的。*在儿童发育过程中出现的问题对于诊断本病却是关键的。例如学龄前儿童对陌生人产生焦虑是正常的，但对于青少年来说，就与其年龄发育的水平是不相称的。鉴别诊断鉴别诊断 正常的社交焦虑：*人们一般都会经历短暂的社交羞怯和焦虑，这是在某些正常发育阶段的特征。*遇到陌生人后，年幼儿童常会经历一段时间的焦虑，而青少年则总是关注别人对自己的社交评价。*研究指出，儿童社交恐惧与其它的儿童期恐惧不同，它并不是短暂的，而常会持续其整个青春期（Achenbach,1985；Kagan&Moss,1962
8、）。在临床鉴别时要区分正常生长发育过在临床鉴别时要区分正常生长发育过程中的恐惧和具有临床诊断意义的恐惧：程中的恐惧和具有临床诊断意义的恐惧：*一般认为，病理性的焦虑具有不随时间延长而减轻症状或减少对日常生活影响的性质，但目前仍缺乏客观的标准供临床工作者来评估这些状况（Albano等，1995）。*在许多病例中，评定儿童青少年的社交焦虑障碍时，考虑其发育水平是很重要的。回避反应回避反应*DSM-III-R(APA,1987)将社交焦虑障碍和儿童期回避障碍列为两个相互独立的诊断，但两者的症状有重叠，后者在DSM-IV 中被略去。*然而回避社交活动也是重性抑郁症、恶劣心境和弥漫性发育障碍的特征。*确
9、定回避反应是因社交焦虑而不是由其它因素引起，这对于诊断儿童和青少年社交焦虑障碍也是很关键的。选择性缄默症选择性缄默症*不是一种独立的心理障碍，而是社交焦虑障碍的变形。这两种障碍都表现为过度羞怯、胆小、社会退缩、害怕社交窘境等症状。*两者对药物的治疗反应也相似，但两者的鉴别诊断较复杂。*建议病例中如有明显恐惧、回避社交场所、特殊场合中拒绝讲话等症状时，可同时下这两种诊断。拒绝上学拒绝上学*社交焦虑儿童常会拒绝上学，但拒绝上学有许多原因（如分离性焦虑），应仔细评估儿童拒绝上学的动机。*更应注意的是，儿童社交焦虑障碍的症状不仅限于学校中，也可在其它社交情景中出现。特异性恐怖症特异性恐怖症*有许多原因
10、可能造成恐惧，要确定如害怕在外人面前换衣服的儿童恐怖症的起因是较困难的。*如果儿童对社交焦虑和躲避仅是因为害怕被别人评论以及害怕由此可能引发的困窘不安和羞辱感，那就可以诊断为社交焦虑障碍。*社交焦虑障碍的儿童的起病年龄比患特异性恐怖的儿童更低，其功能失调更严重，更可能具有抑郁障碍的病史。广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍(GAD)*GAD儿童比社交焦虑障碍儿童有更广泛的焦虑范围。*即使在独处或没被他人注视、评论时，也会感到焦虑不安。*GAD儿童比社交焦虑障碍儿童较少回避那些会被别人评论的场合。*对考试和学校活动有广泛焦虑是GAD儿童的特征，但只对正式考试场合有特殊焦虑的儿童应被归在社交焦虑障碍一类。
11、评估评估*社交焦虑障碍的一些症状是可以观察到的，但另一些自身内心体验只能通过儿童的自我报告才被发现。*要确保能得到最综合的客观评定，必须对知情人（包括儿童、父母、老师等）进行多方面的了解。儿童和青少年社交焦虑障碍常用的评估工具（表儿童和青少年社交焦虑障碍常用的评估工具（表2）评估工具 工具的类型 儿童恐惧评定修订表(FSSC-R:Ollendick,1983)在80种不同情景中，对恐惧严重性的自我评定（其中5项是学校背景）惧怕否定性评价量表(FNE;Watson&Friend,1969)适用于青少年的自评 社交回避及社交窘迫量表(SAD;Watson&Friend,1969)适用于青少年的自评
12、 儿童社交焦虑修订表(SASC-R;LaGreca&Stone,1993)社交焦虑严重性自评 儿童社交恐怖症、焦虑症调查表(SPAI-C;Beidel 等,1995)在社交焦虑障碍DSM-IV标准基础上经验派生出的自评 儿童自知测验(SPPC,Harter,1982,1985)有分别测量社交、认知、身体和一般自我价值四个分表的自评 马特松少年社交技能评定表(MESSY;Matson等,1983)对社交技能五个因素的自评，并行有教师所做的评价 评估儿童和青少年焦虑障碍的重要方面还包括焦虑症状的发生、发展和具体表现，以及儿童的发育史、医疗史、上学和社交史、家族精神病史、儿童的心理状况、学校表现（美
13、国儿童、青少年精神病协会，AACAP,1997）。这些信息对于鉴别诊断社交焦虑障碍和一般社交焦虑及儿童期其它焦虑障碍是很关键的。自我监测（如记日记）、行为观察、认知评定、精神生理学评定和家庭评定，对鉴别诊断具有更深远的辅助意义。流行病学流行病学总体患病率：总体患病率：焦虑障碍是儿童和青少年中最常见的精神障碍，也是他们拒绝去精神卫生机构就诊的重要原因。但文献中极少报导儿童和青少年社交焦虑障碍的患病率，也难以被证实。*一项对美国210名8岁、12岁、17岁儿童的流行病学研究(Kashani&Orvaschel,1990)发现，1.1%的儿童符合社交焦虑障碍的诊断标准。*新西兰的一项流行病学研究(A
14、nderson,Williams,McGee&Silva,1987)报导了11岁儿童中的患病率为0.9%。*Strauss和Francis（1989）发现，焦虑障碍门诊的儿童中几乎9%的人符合社交焦虑障碍的诊断，而与拒绝上学无关。*Last,Perrin,Hersen和Kazdin(1992)报导，有14.9%的儿童诊断为社交焦虑障碍，且终生患病率为32.4%。发育和性别倾向发育和性别倾向*Kashani 和Orvaschel(1990)的流行病学研究：21.4%的8岁儿童、45.7%的12岁儿童、55.7%的17岁儿童有社交恐惧。*Anderson(1987)和McGee(1990)在新西兰
15、的研究：社交焦虑障碍随儿童生长发育而有增加的趋势：11岁儿童占0.9%，15岁儿童占1.1%。*文献较少证实8岁以下儿童患社交焦虑障碍，而本病最常起病于青春期中期(Schneier等，1992)。*不同年龄组的患病率确有差异。作为社交焦虑障碍特征之一的对社交评价的恐惧，常出现于青春期而不是儿童期(Albano等，1995),这种患病趋势跟正常发育模式一致。*Mannuzza等(1995)报导，社交焦虑障碍的一般亚型具有比特殊亚型更早出现的趋势，它们的平均起病年龄分别为11岁和17岁。性别差异性别差异*无对照样本的女性患病率较高，但对照样本的男性患病率平均分布也较高。*Beidel(1991)和
16、Verhulst(1997)报导了无对照样本女孩社交焦虑障碍的高患病率(Beidel 报导，女、男比率为 1.6：1),*Last 等(1992)发现门诊样本呈相等的性别分布。*Livingston(1991)指出，门诊人群中男孩比女孩更常被诊为社交焦虑障碍。*Francis等(1992)报导，对照样本女性有较高的流行病率。共病率共病率*社交焦虑障碍的儿童和青少年常并发其它焦虑和心境障碍。*Strauss 和Last(1993)：对照样本中66%的社交焦虑障碍儿童并发焦虑障碍，17%有情感障碍。过度焦虑障碍是出现频率最高（48%），重性抑郁障碍的终生患病史达44%。*Last等(1992)：门
17、诊社交焦虑障碍中儿童患另一种焦虑障碍的终生患病史也达86.9%，而55.7%有抑郁障碍史。*Clark(1993)：相当比例的社交焦虑障碍青少年也有酗酒，也会表现出行为障碍，如离家出走和偷窃行为。*对儿童、青少年社交焦虑障碍的诊断治疗,也应包括其共病症。发病机制发病机制*目前很少有关于儿童、青少年社交焦虑障碍的病因资料。*Kagan(1997)：行为抑制可能是社交焦虑障碍的先兆，行为抑制的早期表现提示了生物学素质的可能。*Kagan(1997)报导，两岁半就被证明有行为抑制的儿童组与无行为抑制组相比，更常在青春期早期被诊断为社交焦虑障碍。但没有发现行为抑制与特异性恐怖症、强迫障碍或分离焦虑障碍
18、有联系。*Turner等(1996)警告，尽管这种证据提示行为抑制是社交焦虑障碍的危险因素，但它的病因学作用还有待于证明。*Mancini等(1996)强调，应当去发现那些能发展为社交焦虑障碍的高危年幼儿童。*社交焦虑障碍患者的孩子比正常人群儿童，有更高发展为社交焦虑障碍及其它焦虑障碍的危险。*应对具有的高危因素的社交焦虑障碍患者的孩子进行更进一步的调查。治疗治疗 对焦虑障碍儿童的干预措施应当是多维的，包括心理治疗、对父母及儿童进行有关心理障碍本质的心理教育、和初级治疗医师及学校有关人员联络，必要时药物治疗(AACAP,1997)。心理治疗心理治疗 当今用于儿童社交焦虑障碍的最常用的治疗手段。
19、个体心理治疗个体心理治疗 认知行为治疗是目前唯一获研究数据支持的心理治疗干预方式。行为治疗，已被用于治疗儿童焦虑障碍达几十年，并有普遍较满意的结果。March 和Albano指出，系统脱敏疗法对年长儿童及青少年的效果最好，而对年幼儿童，则很难做到生动想象和肌肉放松。Hope和Heimberg(1993)阐明了作为社交焦虑障碍特征性的、惧怕别人对自己作否定评价的恐惧，是一种认知结构，它需要通过直接的认知干预治疗进行矫正(Albano等，1995)。已成功应用于治疗（被）评价焦虑、青少年羞怯、已成功应用于治疗（被）评价焦虑、青少年羞怯、儿童期社交焦虑障碍的心理治疗：儿童期社交焦虑障碍的心理治疗：*
20、重建认知技术(Cavallaro&Meyers,1986;Stevens&Pihl,1983)*解决社交问题技能的训练(Christoff,Scott,Kelley等,1985)*儿童社交效果治疗(SET-C；Beidel&Turner,1998)*精神动力性心理治疗着眼于潜在的恐惧和焦虑，也被应用于焦虑儿童的临床干预（AACAP,1997)*认知-行为疗法仍然是治疗儿童社交焦虑障碍的有效选择。家庭和父母的作用家庭和父母的作用（一）（一）*有必要让父母认识这种障碍的性质及治疗过程，懂得自己在帮助孩子恢复过程中所起的作用。*确保父母能参与医疗，心理治疗过程中父母的参与是很重要的，因为家庭环境可能
21、和其病因学及儿童症状的持续时间有关。*由于父母会加重儿童的症状，如不鼓励孩子参加社交活动等，这样就会加重儿童对社交活动的回避反应，因此要对父母进行儿童管理培训，以便改变他们对孩子症状的影响。家庭和父母的作用家庭和父母的作用（二）（二）*有证据表明，个别心理治疗加家庭治疗，对父母进行意外事件处理策略的培训、沟通及解决问题技巧的培训，这样比单独进行个别心理治疗更有效，复发率更低(Barrett,Dadds和 Rapee,1996)。*侧重于家庭不良相互作用模式的间接家庭治疗，也对减少儿童焦虑症状起着重要的作用(McDermott等，1989)。*Beidel(1998)强调，父母的焦虑障碍会妨碍儿
22、童的治疗进展，因此鼓励患病父母应首先对自己进行治疗，这是很有益的。团体治疗团体治疗*Albano,Marten 和Holt(1991)已建立了一种对青少年社交焦虑障碍进行团体认知-行为治疗的模型(CBGT-A)，并论述了这种团体特殊认知发育的需要所在。*这个模型兼有心理教育、技能训练和行为暴露，父母的参与起着重要作用。初步的研究资料很支持这种团体治疗的疗效（Albano等，1995）。药物治疗药物治疗（一）（一）美国儿童青少年精神病学会（1997）指出，作为临床治疗准则，药物治疗不应被用作儿童焦虑障碍的唯一干预措施，应作为心理治疗的辅助。这将有助于防止药物治疗结束后出现的复发。药物治疗药物治疗
23、（二）（二）*目前还没有对儿童社交焦虑障碍进行药物治疗的总结性研究。*由于样本小，结论很有限。*对许多儿童病例，儿童精神病学家只能求助于成人的标准来进行推断（Allen,Leonard&Swedo,1995），因此以往研究的意义也很有限。*对成人社交焦虑障碍的研究提示MAOI类、氟西汀和其它SSRI类药物治疗社交焦虑障碍的一般亚型有效(Allen等,1995)。但对儿童青少年在这方面的研究很少。药物治疗药物治疗（三）（三）*Black 和Uhde(1992)报导一例患选择性缄默症及社交焦虑障碍的青少年患者应用氟西汀（20mg/天）在4周内才有反应。*一项对社交焦虑障碍儿童、青少年的氟西汀开放性
24、研究(Fairbanks等,1997)发现，80%研究对象的相关症状有改善，仅有一种焦虑障碍比具多项焦虑障碍的的年幼受试者，其反应剂量要低。药物治疗药物治疗（四）（四）*Birmaher等(1994)对21例社交焦虑、过度焦虑或分离性焦虑障碍的患儿进行氟西汀开放性标记研究，发现81%的受试者有明显改善。尽管这些研究结果令人满意，但由于缺乏对照研究，也就限制了其意义。*Black和 Uhde(1994)在对15例选择性缄默症、社交焦虑障碍或回避障碍的儿童、青少年患者的治疗中，进行了长达12周的氟西汀（1227mg/天）双盲、安慰剂对照试验，发现父母对氟西汀组患儿的整体改善及缄默症改善作出了显著进
25、步的评价，但老师和临床医师对治疗组的评价却是无显著性差异。药物治疗药物治疗（五）（五）*Zwier 和Rao(1994)报导了一项病例研究。用盐酸丁螺环酮（20mg/天）治愈了一例诊断为社交焦虑障碍和分裂性人格障碍的青少年。*Simeon等(1992)应用三唑仑（0.53.5mg/天）对30例回避障碍或过度焦虑障碍的儿童青少年进行了的双盲、安慰剂对照实验，那些有回避障碍的病例，症状有轻微、不明显的改善。*对成人社交焦虑障碍的研究数据(Allen等，1995;Black等，1992)已经表明，SSRI类药物是一种治疗社交焦虑障碍较适宜的第一线药物。*应进行严格的对照实验，从而更系统客观地揭示有关这些药物治疗儿童、青少年社交焦虑障碍的疗效。结论结论*对儿童、青少年社交焦虑障碍的认识和理解仍然是初步的。*在未成年人中因这种障碍而影响其社会功能的性质仅在近年才被承认，应尝试做更深入地研究，以提高诊断及评估的正确性，从而开展有效的治疗。*仍有许多方面有待证实，如继续努力发展用于诊断儿童、青少年社交焦虑障碍的有效而可信的评定工具是个关键。*对儿童期社交焦虑障碍发病机制中的高危因素和行为抑制作用进行更深入的探索。*对药物治疗和心理治疗的干预措施的疗效进行严格的对照及纵向研究。*只有这样，才有助于我们为那些承受社交焦虑障碍负担的儿童、青少年提供有效且灵敏的治疗服务。
