1、妊娠滋养细胞肿瘤和妊娠滋养细胞肿瘤和葡萄胎早期诊断葡萄胎早期诊断1滋养层滋养层细胞细胞细胞滋养层细胞（细胞滋养层细胞（CT):stem cell合体滋养层细胞（合体滋养层细胞（ST):differentiated cell，produce hormones中间滋养层细胞中间滋养层细胞(IT):shares some of the morphologic and functional features of CTand ST滋养层细胞疾病演绎了在正常胎盘形成早期和不同滋养层细胞疾病演绎了在正常胎盘形成早期和不同部位滋养层细胞的特性部位滋养层细胞的特性滋养层细胞分类滋养层细胞分类2绒毛滋养层细胞：
2、绒毛滋养层细胞：CT and ST,small amount of IT(绒毛绒毛 IT)绒毛外滋养层细胞绒毛外滋养层细胞:IT胎盘种植部位滋养层细胞胎盘种植部位滋养层细胞绒毛膜滋养层细胞绒毛膜滋养层细胞34567滋养层细胞免疫组化表达滋养层细胞免疫组化表达8CKCK-LCyclinE P63HCGhPLKi-67CT+-+ST+-+-绒毛绒毛IT+-+胎盘部位胎盘部位IT+-Focally+-绒毛膜绒毛膜IT+Focally+-Focally3-10%9妊娠滋养层妊娠滋养层细胞疾病细胞疾病水泡状病变水泡状病变非水泡状病变非水泡状病变完全性水泡状胎块完全性水泡状胎块部分性水泡状胎块部分性水泡状
3、胎块侵袭性水泡状胎块侵袭性水泡状胎块绒毛膜癌绒毛膜癌胎盘部位滋养叶细胞肿瘤胎盘部位滋养叶细胞肿瘤/过度反应过度反应上皮样滋养叶细胞肿瘤上皮样滋养叶细胞肿瘤/胎胎盘部位结节盘部位结节妊娠相关滋养层细胞疾病妊娠相关滋养层细胞疾病10不同滋养层细胞功能及相关疾病不同滋养层细胞功能及相关疾病细胞滋养层细胞（细胞滋养层细胞（CT):trophoblastic stem cell两个方向发展：两个方向发展：CT增生，融合形成增生，融合形成ST胎盘绒毛表面积增大胎盘绒毛表面积增大CT再分化成绒毛再分化成绒毛IT,绒毛绒毛IT在不同部位分化成在不同部位分化成中间滋养叶细胞中间滋养叶细胞合体滋养层细胞（合体滋养
4、层细胞（ST):终末分化细胞终末分化细胞 分泌激素分泌激素浴于母体血液中，完成胎儿和浴于母体血液中，完成胎儿和 母体间营养交换母体间营养交换11绒毛中间滋养层细胞：绒毛中间滋养层细胞：位于滋养层细胞柱近端位于滋养层细胞柱近端分化成胎盘部位和绒毛膜滋养层细胞分化成胎盘部位和绒毛膜滋养层细胞胎盘铆定到底板上胎盘铆定到底板上抵抗胎儿运动和血液在胎盘床脉冲式抵抗胎儿运动和血液在胎盘床脉冲式流动引起的机械力流动引起的机械力12Previllous trophoblast绒毛膜癌绒毛膜癌CT,ST 和和villous IT13Circumscribed,pushed1415各种滋养层细胞，没有绒毛各种滋养
5、层细胞，没有绒毛16例外：例外：17胎盘种植部位中间滋养层细胞：妊娠早期，内胎盘种植部位中间滋养层细胞：妊娠早期，内1/3肌层肌层侵犯螺旋小动脉，替代管壁平滑肌侵犯螺旋小动脉，替代管壁平滑肌 渗透入蜕膜，围绕腺体（细胞上皮样）渗透入蜕膜，围绕腺体（细胞上皮样）侵犯肌层，分散在肌纤维之间但不破坏肌纤维（细胞梭形）侵犯肌层，分散在肌纤维之间但不破坏肌纤维（细胞梭形）小口径高抵小口径高抵抗力血管抗力血管宽口径低抵宽口径低抵抗力血管抗力血管母体血液到母体血液到绒毛间隙绒毛间隙完成早孕中胎儿和母体间血完成早孕中胎儿和母体间血液循环营养交换液循环营养交换（偶尔融合呈多核细胞，分泌激素）（偶尔融合呈多核细胞
6、，分泌激素）胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位过度反应胎盘部位过度反应18胎盘种植部位滋养细胞肿瘤（胎盘种植部位滋养细胞肿瘤（Placental Site Trophoblastic Tumor,PSTT)：育龄妇女，平均年龄育龄妇女，平均年龄32岁，偶见于绝经后岁，偶见于绝经后临床症状：闭经，子宫增大，合并异常阴道出血时类似稽临床症状：闭经，子宫增大，合并异常阴道出血时类似稽 留流产，常有正常妊娠史或非水泡状胎块流产留流产，常有正常妊娠史或非水泡状胎块流产 史史 B-HCG轻度升高轻度升高19Infiltrating202122细胞异型性，细胞异型性，Ki-67指数高指数高23
7、PSTT生物学行为和预后生物学行为和预后30%为恶性，其中一半为致死性病变，最长转移部为恶性，其中一半为致死性病变，最长转移部位为肺、骨盆、阴道和肝脏。转移性和复发性病例位为肺、骨盆、阴道和肝脏。转移性和复发性病例对化疗不敏感。对化疗不敏感。恶性要满足下列一条或数条不良因素：年龄恶性要满足下列一条或数条不良因素：年龄35岁，岁，与末次妊娠时间间隔与末次妊娠时间间隔2年，末次妊娠足月产，子宫年，末次妊娠足月产，子宫肌层浸润超过内肌层浸润超过内1/3，临床，临床或或期，广泛坏死，最期，广泛坏死，最高高HCG1000mIU/ml，核分裂，核分裂6/10HPF.24胎盘部位过度反应胎盘部位过度反应 E
8、xaggerated placental site（reaction）妊娠过程中，胎盘部位中间滋养层细胞旺盛侵犯肌层妊娠过程中，胎盘部位中间滋养层细胞旺盛侵犯肌层单核和多核单核和多核IT,后者比后者比PSTT中多见，无坏死，中多见，无坏死，Ki-67指数近于指数近于0.勿需特殊治疗和随访。勿需特殊治疗和随访。25PSTT胎盘部位过度反应胎盘部位过度反应 大体大体可见肿物，突入宫腔或深达浆可见肿物，突入宫腔或深达浆膜层膜层多为镜下所见多为镜下所见 细胞生细胞生长长融合性生长融合性生长细胞间广泛玻璃样间质细胞间广泛玻璃样间质不典型不典型性性/核分核分裂裂有有无无坏死坏死有有无无多核多核IT少少多多
9、绒毛绒毛/蜕蜕膜膜无无有有Ki-6710%0%认识胎盘部位过度反应意义：与认识胎盘部位过度反应意义：与PSTT鉴别鉴别26绒毛膜中间滋养层细胞绒毛膜中间滋养层细胞妊娠过程中随着胎膜面积增加持续增生妊娠过程中随着胎膜面积增加持续增生分泌细胞外基质参与维持胎膜张力分泌细胞外基质参与维持胎膜张力阻挡母体免疫系统的生物物理屏障阻挡母体免疫系统的生物物理屏障上皮样滋养细胞肿瘤（上皮样滋养细胞肿瘤（ETT)胎盘部位结节胎盘部位结节27上皮样滋养细胞肿瘤（上皮样滋养细胞肿瘤（Epithelioid trophoblastic tumor）临床特征：与临床特征：与PSTT相似，更常见于围绝经期，相似，更常见于
10、围绝经期，多发于子宫颈或宫体下段，偶尔在子宫上段，与多发于子宫颈或宫体下段，偶尔在子宫上段，与末次妊娠间隔时间较长。临床症状表现为阴道出末次妊娠间隔时间较长。临床症状表现为阴道出血，血，HCG轻度升高轻度升高28巢状生长，淋巴细胞浸润，巢状生长，淋巴细胞浸润，钙化钙化组织学上主要与鳞状细胞癌相鉴别！组织学上主要与鳞状细胞癌相鉴别！29坏死，嗜伊红物质坏死，嗜伊红物质30313233经验有限，大部分为良性经验有限，大部分为良性对化疗效果不如绒毛膜癌好，易出现复发和转移对化疗效果不如绒毛膜癌好，易出现复发和转移34胎盘部位结节（胎盘部位结节（placental site nodules）育龄妇女意
11、外发现，偶见于初绝经后育龄妇女意外发现，偶见于初绝经后为非肿瘤性病变，无恶性潜能及不良预为非肿瘤性病变，无恶性潜能及不良预后后与末次妊娠的间隔可长达与末次妊娠的间隔可长达8年年35小，小，1-14mm363738胎盘部位胎盘部位IT绒毛膜绒毛膜ITPSTTETTCT STVillous IT绒毛膜癌绒毛膜癌Previllous trophoblastDifferentiated39完全性和部分性水泡状胎块的诊断和鉴别诊断完全性和部分性水泡状胎块的诊断和鉴别诊断滋养细胞肿瘤中最常见滋养细胞肿瘤中最常见鉴别具有临床意义鉴别具有临床意义随着超声和临床生化检查发展，发现越来越早随着超声和临床生化检查发
12、展，发现越来越早40流行病学流行病学极少数情况下在距前次怀孕很长时间后绝经极少数情况下在距前次怀孕很长时间后绝经后发生后发生母亲年龄对部分性葡萄胎影响不大母亲年龄对部分性葡萄胎影响不大完全型葡萄胎完全型葡萄胎 20岁前和岁前和40岁后发病率比较高岁后发病率比较高种族和父亲的年龄对葡萄胎发生无影响种族和父亲的年龄对葡萄胎发生无影响41有自发流产史者易患葡萄胎有自发流产史者易患葡萄胎有葡萄胎病史者容易再次发生有葡萄胎病史者容易再次发生足月妊娠和分娩有保护作用足月妊娠和分娩有保护作用经产妇很少发生妊娠相关滋养叶细胞疾病经产妇很少发生妊娠相关滋养叶细胞疾病42发病机理发病机理完全性葡萄胎完全性葡萄胎4
13、3 46XY46XY46XY44部分性葡萄胎部分性葡萄胎45Complete MolePartial MolePreoperative diagnosisHydatidiform mole+/-Spontaneous abortion+Missed abortion+/-+Heavy bleeding+Toxemia+/-Uterus large for dates+/-Uterus small for dates+/-+Fetal tissue present-+Serum hCG level+/+CytogeneticsDiploid;XX or XY(all paternal)10%-3
14、0%Triploid;XXY or XXX(paternal:aternal)0.5%-5.6%a%to develop persistent GTD46病理检查病理检查完全性葡萄胎完全性葡萄胎发展充分（第二个三个月）发展充分（第二个三个月）4748部分性葡萄胎部分性葡萄胎49早期清宫标本（早期清宫标本（6-12周），病理学上水泡状胎周），病理学上水泡状胎块诊断困难：块诊断困难：临床：超声下见网格状液暗区，但临床症状不典型临床：超声下见网格状液暗区，但临床症状不典型大体：葡萄状改变不明显；清宫术可能破坏水肿绒大体：葡萄状改变不明显；清宫术可能破坏水肿绒毛；毛；大量出血干扰水肿绒毛观察大量出血干
15、扰水肿绒毛观察水泡状水泡状胎块？胎块？水肿绒毛水肿绒毛?or完全性？完全性？部分性？部分性？镜下：大部分绒毛体积尚在正常大小，水肿、镜下：大部分绒毛体积尚在正常大小，水肿、中央池不明显；滋养细胞增生不显著中央池不明显；滋养细胞增生不显著5051组织学形态：组织学形态：早期完全性水泡状胎块：早期完全性水泡状胎块：滋养层细胞环绕增生；滋养层细胞环绕增生；丰富的球茎状生长绒毛；丰富的球茎状生长绒毛；绒毛间质凋亡增多，绒毛间质凋亡增多，间质迷路样间质迷路样CD31阴性小管阴性小管5253不完全水泡状胎块不完全水泡状胎块两种绒毛两种绒毛港湾样结构，滋养叶细胞包涵体港湾样结构，滋养叶细胞包涵体滋养层细胞局
16、部增生滋养层细胞局部增生54P57：父系印记基因，母系基因表达产物：父系印记基因，母系基因表达产物印记基因：来源于双亲的特异性表达基因。两个等位基因印记基因：来源于双亲的特异性表达基因。两个等位基因中只有一个印记基因表达。中只有一个印记基因表达。母系印记基因：来自母亲的基因被抑制，来自父亲的等位母系印记基因：来自母亲的基因被抑制，来自父亲的等位基因表达基因表达父系印记基因：来自父亲的基因被抑制，来自母亲的等位父系印记基因：来自父亲的基因被抑制，来自母亲的等位基因表达基因表达Epigenitic relaxation分子遗传学：分子遗传学：55P57+:正常妊娠，部分性葡萄胎正常妊娠，部分性葡萄
17、胎P57-：完全性葡萄胎：完全性葡萄胎P57表达因葡萄胎遗传学发生不同而不同：表达因葡萄胎遗传学发生不同而不同：指绒毛细胞滋养细胞和间质指绒毛细胞滋养细胞和间质而非绒毛外细胞而非绒毛外细胞Epigenitic relaxation56正常妊娠胎盘正常妊娠胎盘 P57在绒毛间质和绒毛边缘滋养层在绒毛间质和绒毛边缘滋养层细胞均表达细胞均表达57绒毛水肿：绒毛外滋养叶细胞、蜕膜、绒毛水肿：绒毛外滋养叶细胞、蜕膜、绒毛间质及细胞滋养叶细胞均阳性绒毛间质及细胞滋养叶细胞均阳性58部分性葡萄胎：绒毛外滋养叶细胞、部分性葡萄胎：绒毛外滋养叶细胞、蜕膜、绒毛间质及细胞滋养叶细胞蜕膜、绒毛间质及细胞滋养叶细胞均
18、阳性均阳性59完全性葡萄胎：绒毛外滋养层细胞、蜕膜阳完全性葡萄胎：绒毛外滋养层细胞、蜕膜阳性、绒毛间质及细胞滋养层细胞均阴性性、绒毛间质及细胞滋养层细胞均阴性60P57FISH（荧光原位杂交检测）：（荧光原位杂交检测）：46XX?早期完全性葡萄胎早期完全性葡萄胎61P57完全性葡萄胎完全性葡萄胎绒毛水肿绒毛水肿 or部分性葡萄胎部分性葡萄胎持续存在；发展为侵袭持续存在；发展为侵袭性葡萄胎、绒癌；增加性葡萄胎、绒癌；增加下次葡萄胎危险性下次葡萄胎危险性绒毛水肿和部分性葡萄胎相同绒毛水肿和部分性葡萄胎相同P57表达模式，表达模式，怎样鉴别？怎样鉴别？-+中央水池和港湾结构偶尔存在中央水池和港湾结构
19、偶尔存在组织少，水肿绒毛体积小组织少，水肿绒毛体积小滋养细胞在种植部位端增生滋养细胞在种植部位端增生62部分性葡萄胎？水肿绒毛？部分性葡萄胎？水肿绒毛？63染色体倍体检测染色体倍体检测绒毛水肿绒毛水肿二倍体二倍体部分性葡萄胎部分性葡萄胎三倍体三倍体P57阳性阳性64部分性葡萄胎？水肿绒毛？部分性葡萄胎？水肿绒毛？绒毛水肿绒毛水肿倍体检测：二倍体倍体检测：二倍体6546,XX69,XXX69,XXY66小结：小结：超声超声临床临床HCG大体、镜下观察大体、镜下观察P57免疫组化免疫组化绒毛倍体检测绒毛倍体检测P57+,二倍体：绒毛水肿二倍体：绒毛水肿P57+,三倍体：部分性葡萄胎三倍体：部分性葡萄胎P57-,二倍体，完全性葡萄胎二倍体，完全性葡萄胎67妊娠滋养层妊娠滋养层细胞疾病细胞疾病水泡状病变水泡状病变非水泡状病变非水泡状病变完全性水泡状胎块完全性水泡状胎块部分性水泡状胎块部分性水泡状胎块侵袭性水泡状胎块侵袭性水泡状胎块绒毛膜癌（绒毛膜癌（CT和和ST和绒毛和绒毛IT)胎盘部位滋养叶细胞肿瘤胎盘部位滋养叶细胞肿瘤/过度反应（胎盘部位过度反应（胎盘部位IT)上皮样滋养层细胞肿瘤上皮样滋养层细胞肿瘤/胎胎盘部位结节（绒毛膜盘部位结节（绒毛膜IT)妊娠相关滋养层细胞疾病妊娠相关滋养层细胞疾病（各滋养层细（各滋养层细胞均参与）胞均参与）6869
