1、常見創傷患者的生理反應與常見創傷患者的生理反應與緊急救護緊急救護成功大學附設醫院急診部成功大學附設醫院急診部莊佳璋醫師莊佳璋醫師n 胸部創傷胸部創傷n 腹部創傷腹部創傷n 肌肉骨骼創傷肌肉骨骼創傷案例一案例一、n 45歲男性歲男性，高速公路自小客車禍高速公路自小客車禍，胸部及腰部胸部及腰部疼痛疼痛，呼吸急促呼吸急促，現場救護應注意現場救護應注意?胸部外傷初級評估及處置胸部外傷初級評估及處置(I)nA-Airway(呼吸呼吸道道)：維持通暢並保護：維持通暢並保護 頸椎頸椎,建立確定呼吸道。建立確定呼吸道。nB-Breathing(呼吸呼吸)：給予氧氣通氣：給予氧氣通氣,需要時給予正壓換氣需要時給
2、予正壓換氣。nC-Circulation(循環循環)：控制出血：控制出血，避避免低血壓。免低血壓。胸部外傷初級評估及處置胸部外傷初級評估及處置(II)nD-Disability(Neurological status)：神經學狀態檢查神經學狀態檢查。nE-Exposure(暴露暴露)/Environmental(環境環境)：脫掉病患所有衣物但要避免低：脫掉病患所有衣物但要避免低體溫。體溫。胸部解剖位置體表體表 內部內部 左右部左右部 肋膜腔肋膜腔中後部中後部 縱膈腔縱膈腔下部下部 腹腔腹腔 胸部主要器官胸部主要器官n心臟n主大動脈n上下腔靜脈n肺動靜脈n肋骨 與胸骨n肺臟 與氣管n食道n胸部脊
3、椎及神經胸部創傷機轉胸部創傷機轉鈍挫傷鈍挫傷(blunt abdominal trauma,BAT)n壓逼或壓碎壓逼或壓碎n車窗車窗、方向盤等方向盤等n減加速度減加速度n安全帶安全帶初級評估的重點nAirway:呼吸道阻塞呼吸道阻塞(口口、咽咽、喉部等喉部等)nBreathing:-壓力性氣胸壓力性氣胸 -開放性氣胸開放性氣胸-大量血胸大量血胸-連枷胸連枷胸nCirculation:-心包膜填塞心包膜填塞 (壓力性氣胸壓力性氣胸、大量血胸大量血胸)胸部理學檢查胸部理學檢查-視診、聽診、觸診視診、聽診、觸診、叩診、叩診n視診視診-檢查胸部有無開放性傷口有無開放性傷口、出血、頸靜脈鼓張、皮下血腫或
4、氣腫皮下血腫或氣腫、瘀血、臟器外露等。n聽診聽診 心跳、呼吸聲是否正常(兩側)。n觸診觸診-輕柔觸壓胸部檢查有無壓痛、變形或皮下氣腫。n叩診叩診-空腔音空腔音表胸腔內是正常或氣胸；低沉實質低沉實質音音代表胸腔內有氣胸或大量積血造成血胸大量積血造成血胸。危及危及生命的六種胸部創傷及處置生命的六種胸部創傷及處置-1 呼吸道阻塞呼吸道阻塞n暢通暢通n給氧給氧n插管插管n氣切氣切危及生命的六種胸部創傷及處置危及生命的六種胸部創傷及處置-2 壓力性壓力性(增壓性增壓性)氣胸氣胸危及生命的六種胸部創傷及處置危及生命的六種胸部創傷及處置-2 增壓性氣增壓性氣胸胸n放氣減壓放氣減壓n1818號以上針頭號以上針
5、頭n鎖骨正中線第鎖骨正中線第二肋骨二肋骨。n插胸管插胸管危及生命的六種胸部創傷及處置危及生命的六種胸部創傷及處置-3開放性氣胸開放性氣胸危及生命的六種胸部創傷及處置危及生命的六種胸部創傷及處置-3開放性氣胸開放性氣胸n給氧給氧n插管插管n無菌敷料覆蓋無菌敷料覆蓋固定三邊固定三邊n胸管插入胸管插入n手術手術案例二案例二、n25 歲男性，左側胸遭不明物穿通傷，現場應如何評估處理?危及生命的六種胸部創傷及處置危及生命的六種胸部創傷及處置-4 大量血大量血胸胸n大量輸液大量輸液n插胸管引流插胸管引流n手術手術氣液面隨呼吸氣液面隨呼吸起伏起伏n如現場立即放置胸管後如現場立即放置胸管後，病病患突然覺得胸患
6、突然覺得胸悶悶，兩側兩側頸靜脈怒張頸靜脈怒張，脈搏無法量測脈搏無法量測，可可能發生問題能發生問題?心包膜填塞心包膜填塞心包膜填塞心包膜填塞危及生命的六種胸部創傷及處置危及生命的六種胸部創傷及處置-5心包膜填心包膜填塞塞n心包膜穿刺引流心包膜穿刺引流n心包膜開窗術心包膜開窗術n手術手術危及生命的六種胸部創傷及處置危及生命的六種胸部創傷及處置-6連枷胸連枷胸給氧給氧100%100%n不要過度輸液不要過度輸液n插管：呼吸道插管：呼吸道正壓使用正壓使用n止痛藥止痛藥危及生命的六種胸部創傷及處置危及生命的六種胸部創傷及處置-6連枷胸連枷胸-無效呼吸空間增加無效呼吸空間增加案例三、案例三、n35歲男性歲男
7、性，工地不慎高處摔落工地不慎高處摔落，右下腹穿右下腹穿刺傷刺傷，您應如何現場評估處理您應如何現場評估處理?腹部解剖位置腹部解剖位置體表體表 內部內部 前腹前腹 腹膜腔腹膜腔腰部腰部 後腹腔後腹腔後腹後腹 骨盤腔骨盤腔 腹部器官解剖腹部器官解剖腹部創傷n不易不易被確認被確認 為可預防死亡的主要原因之一為可預防死亡的主要原因之一。n檢查重點檢查重點 :是否喝酒、使用非法藥物是否喝酒、使用非法藥物 是否腦、脊髓受傷是否腦、脊髓受傷 是否肋骨、脊髓、是否肋骨、脊髓、骨盆受傷骨盆受傷腹部理學檢查腹部理學檢查-視診、聽診、觸診視診、聽診、觸診、叩診、叩診n視診視診-檢查腹部有無開放性傷口、出血、鼓檢查腹部
8、有無開放性傷口、出血、鼓張、張、皮下血腫、瘀血、臟器外露皮下血腫、瘀血、臟器外露。n聽診聽診-腸蠕動聲是否正常等。腸蠕動聲是否正常等。n觸診觸診輕柔觸壓腹部四個區位檢查腹部有無疼痛；輕柔觸壓腹部四個區位檢查腹部有無疼痛；反彈痛反彈痛最後再做。對於腹部鈍傷的處理，要密切最後再做。對於腹部鈍傷的處理，要密切地觀察及經常再次評估腹部變化。地觀察及經常再次評估腹部變化。n叩診叩診-空腔音表腸腔內或腸腔外脹氣；低沉實質空腔音表腸腔內或腸腔外脹氣；低沉實質音代表腹膜腔內有腹水或大量積血音代表腹膜腔內有腹水或大量積血。如臟器外露如臟器外露，現場應如何處置現場應如何處置?快快速超音波檢查速超音波檢查(Fast
9、,Focused Abdominal Sonography for trauma)腹部外傷特殊檢查腹部外傷特殊檢查q 診斷性腹膜灌洗術診斷性腹膜灌洗術（DPL）使用時機使用時機 -生命徵象不穩定生命徵象不穩定 -感覺異常感覺異常(意識不清意識不清)-併發其他部位受傷併發其他部位受傷 -理學檢查不能確定診理學檢查不能確定診斷斷 Abdominal Compartment Syndrome腹部腔室症候群腹部腔室症候群n固定的空間內，增加的壓力使得其內之組固定的空間內，增加的壓力使得其內之組織減少血液灌注，導致缺血壞死織減少血液灌注，導致缺血壞死 ;或組織或組織腫脹而進入惡性循環腫脹而進入惡性循環。
10、n容易發生部位容易發生部位，四肢，顱腔，及腹部，四肢，顱腔，及腹部。n症狀症狀 :腹部發硬腹部發硬，呼吸困難呼吸困難，中央靜脈中央靜脈壓增高壓增高，尿量減少，尿量減少 。n用股靜脈用股靜脈，胃管，尿管，胃管，尿管 測量腹內壓測量腹內壓。腹部腔室症候群之外科處理腹部腔室症候群之外科處理:案例四、案例四、n45歲男性工人歲男性工人，重物倒下壓住下半身重物倒下壓住下半身,經重經重機械脫困後機械脫困後，脈搏微弱脈搏微弱，現場應如何評估現場應如何評估及處理及處理?到院前救護事項到院前救護事項n事故現場環境狀態評估。事故現場環境狀態評估。n受傷機轉之評估與紀錄。受傷機轉之評估與紀錄。n現場出血之情形。現場
11、出血之情形。n骨骼肌肉有無傷口變形腫骨骼肌肉有無傷口變形腫痛。痛。n創傷肢體遠端有無循環感創傷肢體遠端有無循環感覺運動之障礙。覺運動之障礙。骨骼肌肉創傷骨骼肌肉創傷1.骨骼肌肉創傷在急診十分常見骨骼肌肉創傷在急診十分常見，85%之鈍挫之鈍挫傷病患合併有傷病患合併有骨骼肌肉創傷骨骼肌肉創傷。2.造成骨折時造成骨折時,身體軟組織也同時受到相當力量身體軟組織也同時受到相當力量之傷害之傷害。3.骨盆骨折或股骨之骨折造成骨盆骨折或股骨之骨折造成相當之出血量相當之出血量。4.及早發現骨折之合併症及早發現骨折之合併症。5.相同之相同之 ABCDE 的急救復甦次序的急救復甦次序。Key Information
12、n若橫隔膜上下的長骨有骨折，則伴隨軀幹傷害的可能性會升高。n不穩定的骨盆骨折及移位的股骨骨折，常伴隨大量出血。骨骼肌肉創傷骨骼肌肉創傷初級評估及處置初級評估及處置ABCDEs(1)Airway(呼吸道)：呼吸道是否通暢?維持通暢並保護頸椎,對休克病患盡早建立確定呼吸道。(2)Breathing(呼吸)：呼吸的狀況是否穩定?給予氧氣 或正壓通氣。(3)Circulation(循環)：血液循環是否足夠?控制出血。避免低血壓。骨骼肌肉創傷骨骼肌肉創傷初級評估及處置初級評估及處置ABCDEs(4)Disability：病患意識是否清醒?清聲痛否，神經學狀態檢查。(5)Exposure(暴露)/Envi
13、ronmental(環境)：是否有其他傷害？脫掉病患所有衣物但要避免低體溫,尤其給予大量輸液(血)時要加溫。骨骼肌肉創傷骨骼肌肉創傷處置之注意事項處置之注意事項1.1.出血的控制出血的控制:直接壓迫止血直接壓迫止血2.2.注意骨折的出血注意骨折的出血:可能會導致休克可能會導致休克3.3.骨折固定骨折固定:牽引牽引並固定並固定。骨骼肌肉創傷骨骼肌肉創傷處置之注意事項處置之注意事項4.4.開放性骨折時開放性骨折時,控控制出血並固定制出血並固定 -大量大量 N/S N/S 沖洗沖洗5.5.注意有無合併之注意有無合併之神經血管傷害，神經血管傷害，及及 腔室症候群腔室症候群 之可能之可能嚴重的骨盆破壞出
14、血嚴重的骨盆破壞出血:傷害機轉傷害機轉Pelvic Disruption With Hemorrhage:Injuryn摩托車碰撞Motorcycle crashesn行人車碰撞Pedestrian-vehicle collisionn直接壓碎傷Direct crushing injuryn高處墜落Fall from height(3.6 meters)理學檢查:感覺Physical Examination:Feeln觸摸肢體 Palpation:n皮膚的感覺 Sensationn疼痛的區域 Tendernessn以滾木的方式檢查背部 Back(log-rolling)n撕裂傷Lacerati
15、onsn椎突之間是否有間隙Gap between spinous processn血腫 Hematoman後骨盆區是否有缺陷Defect in the posterior pelvic region壓傷症候群:傷害機轉 Crush Syndrome:Injuryn受損的肌肉釋放有毒的物質n急性腎衰竭 n壓傷或大小腿等肌肉較多部分,受到長期壓迫。壓傷症候群:評估Crush Syndrome:Assessmentn肌球蛋白,暗琥珀色尿液,血紅素試驗Myoglobin,dark urine,hemoglobinn低血容 Hypovolemian低血鈣 Hypocalcemian瀰漫性血管內凝血病變
16、DICn代謝性酸中毒Metabolic acidosisn高血鉀 Hyperkalemia壓傷症候群:處理Crush Syndrome:Managementn靜脈內輸液 Intravenous fluid therapyn鹼化尿液 Alkalization of the urine with sodium bicarbonate腔室症候群腔室症候群1.Pain 痛痛2.Paresthesia 感覺異常感覺異常3.Paralysis 麻痺麻痺4.Pallor 蒼白蒼白5.Pulseless 無脈搏無脈搏腔室症候群腔室症候群n腔室內壓力超過腔室內壓力超過35-45 mm HgIntra-compa
17、rtmental pressure(35 to 45 mmHg)n病史病史,理學檢查理學檢查 History,physical signsn高度的警覺性高度的警覺性 High index of suspicion腔室症候群的處理腔室症候群的處理n所有包紮的敷料所有包紮的敷料,石石膏一定要鬆開膏一定要鬆開 經過經過30到到60分鐘後再評分鐘後再評估估。n筋膜切開術減壓筋膜切開術減壓(Fasciotomy)n如病患經包紮固定止血後如病患經包紮固定止血後，仍持續脈搏微仍持續脈搏微弱弱，血壓偏低，血壓偏低，身體有哪些部分足以造成身體有哪些部分足以造成持續失血持續失血?n胸胸n腹腹n骨盆骨盆n後腹腔後腹腔n長股骨折長股骨折無法解釋的低血壓無法解釋的低血壓n 因酒精或其他藥物引起意識障礙之神經受 損，以及模稜兩可的腹部發現，就要考慮作腹腔內灌洗術、重覆FAST腹部超音波、或是如果血行動力學正常的病患考慮作打顯影劑之腹部電腦斷層掃瞄。n最常見之情形:脊椎骨折合併脊椎骨折合併 脊椎休克脊椎休克
