1、新诊断患者新诊断患者早期治疗早期治疗进展期进展期25%25%33%33%75%75%癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状NCCN Adult Cancer Pain,2014(Version 1).Available at:www.nccn.org癌症患者疼痛控制现状癌症患者疼痛控制现状 2012年，Fisch MJ等在JCO杂志发表前瞻性调查研究，对居住在美国的3123例肿瘤患者疼痛发生情况及镇痛情况进行调查在3023例肿瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用过镇痛药物在2026例肿瘤患者中，33%的患者镇痛不充分在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物20
2、%的重度癌痛患者未使用过任何镇痛药物Fisch MJ,et al.J Clin Oncol.2012,30(16):1980-8.20092009年广东省年广东省3030家医院市场调研显示：家医院市场调研显示：疼痛控制现状不理想疼痛控制现状不理想2022-12-3 仅有20%20%的癌痛患者获得充分缓解20%20%60%三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：基本原则：1、按阶梯给药；、按阶梯给药；2、无创给药；、无创给药；3、按时给药；、按时给药；4、个体化；、个体化；5
3、、注意具体细节、注意具体细节2022-12-3三阶梯观点新进展三阶梯观点新进展弱化二阶梯，迅速镇痛弱化二阶梯，迅速镇痛尽早用阿片类镇痛药尽早用阿片类镇痛药尽快使用尽快使用PCAPCA、射频等微创的、射频等微创的“第四第四阶梯阶梯”癌痛控制不充分的主要原因：癌痛控制不充分的主要原因：癌痛控制不充分的主要原因：癌痛控制不充分的主要原因：。不同癌痛患者使用阿片类药物剂量个体差异较大不同癌痛患者使用阿片类药物剂量个体差异较大938.841.7mg/d（5mg499.3mg/d）30.934.4mg/d43.344.8mg/d2006年1825例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究个体差异大个体差异大R
4、ef：2006年奥施康定上市后临床研究理想控制癌痛理想控制癌痛 部分病人需要口服大剂量吗啡部分病人需要口服大剂量吗啡47.5%40.4%12.0%8%4%n 宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查：本研究共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛 患者，其中453例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗，55例需要 大剂量吗啡治疗（超过299mg/日），其中19例300-599mg/日、36例599mg/日。Bercovitch M,et al.Cancer.1999,86(5):871-7.Cancer 1999;86:871-7.1999 American Ca
5、ncer Society吗啡剂量mg4601986834247894898838181262100514691546 泌尿生殖系肿瘤患者需要大剂量吗啡，可能与骨盆底部神经分布丰富有关不同部位肿瘤所需阿片类药物剂量不同不同部位肿瘤所需阿片类药物剂量不同不同转移部位所需阿片类药物剂量不同不同转移部位所需阿片类药物剂量不同12 脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日）；肺转移患者所用吗啡日剂量最低吗啡剂量mg52584577568251061051828128915361519971*/*P=0.02*P=0.03Cancer 1999;86:871-7.1999 American
6、 Cancer Society13疼痛性质不同也对吗啡剂量的影响疼痛性质不同也对吗啡剂量的影响20132013年年NCCNNCCN姑息治疗指南姑息治疗指南充分镇痛的目的充分镇痛的目的提高肿瘤患者的生存质量提高肿瘤患者的生存质量 延长肿瘤患者的生存期（对早、中期肿瘤患者意义较大）延长肿瘤患者的生存期（对早、中期肿瘤患者意义较大）延长患者寿命延长患者寿命完全缓解疼痛完全缓解疼痛增强患者对抗疾病的信心增强患者对抗疾病的信心睡眠、食欲均有改善睡眠、食欲均有改善降低疼痛控制难度和复杂性降低疼痛控制难度和复杂性积极配合治疗积极配合治疗身体的基础状况好转身体的基础状况好转降低医生治疗难度降低医生治疗难度 疼
7、痛控制的目标疼痛控制的目标 3-3-3 3-3-3 原则原则 如果患者睡眠受到影响如果患者睡眠受到影响=疼痛疼痛3 3分分 或者夜间有一次爆发痛，我们都应该给予加量或者夜间有一次爆发痛，我们都应该给予加量癌痛患者充分镇痛关键因素癌痛患者充分镇痛关键因素医生对癌痛治疗的重视阿片类药物的滴定足量应用阿片类药物难治性疼痛的处理1.1.提高医生对癌痛治疗的重视度提高医生对癌痛治疗的重视度加强临床医护人员的培训与宣教加强临床医护人员的培训与宣教2.2.阿片类药物阿片类药物滴定滴定 盐酸羟考酮缓释片滴定实施盐酸羟考酮缓释片滴定实施疼痛的评估阿片未耐受阿片耐受7-10分20mg Q12h OXY4-6分10
8、mg Q12h OXY前24h阿片药物总量换算成OXY，给1/2量疼痛再评估用即释吗啡处理爆发痛，每次的给药剂用即释吗啡处理爆发痛，每次的给药剂量为第量为第1天天OXY给药量的给药量的10%-20%等效量等效量7-10分增加50%-100%4-6分增加25%-50%1-3分原量给药疼痛再评估*OXY：奥施康定：奥施康定第1天24h OXY剂量剂量+24h处理爆发痛剂处理爆发痛剂量量第2天Ferrarese F,Ther Clin Risk Manag.2008,4(4):665-72.3.3.足量应用阿片类药物。足量应用阿片类药物。平均NRS评分疼痛得到缓解的患者比例(%)足量应用奥施康定片，
9、疼痛缓解患者比例增加81.9%，平均NRS评分降低4.96分意大利一项开放性、多中心研究，入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定对疼痛未缓解患者可能的益处。采用NRS对疼痛控制情况进行评估。转换足量奥施康定的平均剂量为221.84mg/d，疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为37.24天。NRS：数字评分法转换为足量奥施康定片前转换为足量奥施康定片后转换为足量奥施康定片前转换为足量奥施康定片后50100510骨转移痛神经病理性疼痛阿片类药物+辅助治疗药物Sinatra RS et al.J Am Acad Orthop urg.2002;10(2)
10、:117-29.Gammaitoni et al.J Clin Pharmacol.2003;43(3):296-304.4.4.难治性疼痛处理：辅助用药难治性疼痛处理：辅助用药 辅助用药目的辅助用药目的增强阿片类药物的镇痛效果治疗并发症降低镇痛治疗相关的不良反应常用辅助治疗药物种类常用辅助治疗药物种类骨转移痛非甾体镇痛药物神经或脊索压迫性疼痛皮质类固醇神经损伤或神经疼痛抗惊厥药物合并抑郁或失眠的神经性疼痛抗抑郁药物合并焦虑或肌肉紧张的疼痛苯二旦卓类药物王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司 1997常用辅助治疗药物用法常用辅助治疗药物用法皮质类固醇 地塞米松16-96mg口服/静脉脑转移和硬膜外脊髓压迫 强的松40-100mg口服抗惊厥药物 卡马西平200-1600mg口服神经损伤或神经疼痛 苯妥英300-500mg口服抗抑郁药物 阿米替林15-20mg口服合并抑郁或失眠的神经性疼痛 丙米嗪20-100mg口服局麻药 利多卡因5mg/kg皮下/静脉神经源性疼痛 美西律450-600mg口服王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司 1997 总结总结癌痛患者充分镇痛现状不容乐观，不同个体对阿片类药物剂量差异较大充分规范滴定，足量使用阿片类药物和适当的辅助药物可达到充分镇痛的目标加强临床医护人员的培训与患者的宣教可提高充分镇痛的比率
