1、18F-FDG PET/CT肿瘤显像肿瘤显像漏诊原因的探讨漏诊原因的探讨 1818F-FDG PET/CTF-FDG PET/CT显像在临床已广泛应用显像在临床已广泛应用于肿瘤的诊断、分期、疗效检测以及预于肿瘤的诊断、分期、疗效检测以及预后评价等。后评价等。该文作者认为利用该文作者认为利用PET/CTPET/CT探测肿瘤有较探测肿瘤有较高的准确性，但随着临床实践的深入，高的准确性，但随着临床实践的深入，他们发现他们发现PET/CTPET/CT也存在一定的漏诊。正也存在一定的漏诊。正确认识常见漏诊原因对确认识常见漏诊原因对PET/CTPET/CT的临床诊的临床诊断是非常必要的。断是非常必要的。该
2、文章作者将该文章作者将PET/CTPET/CT漏诊分成漏诊分成PETPET漏诊漏诊和和CTCT漏诊两个方面进行分别阐述；漏诊两个方面进行分别阐述；其中以其中以PETPET漏诊问题为主，分漏诊问题为主，分4 4个子原个子原因进行探讨；因进行探讨；CTCT漏诊方面笼统介绍。漏诊方面笼统介绍。PETPET肿瘤显像肿瘤显像漏诊原因漏诊原因 病理学类型影响肿瘤病理学类型影响肿瘤FDGFDG摄取摄取 肿瘤分化程度、肿瘤侵袭性肿瘤分化程度、肿瘤侵袭性影响肿瘤影响肿瘤FDGFDG摄取摄取 与生理性与生理性FDGFDG增高区域相近的增高区域相近的肿瘤肿瘤 肿瘤大小方面肿瘤大小方面 病理学类型影响肿瘤病理学类型影
3、响肿瘤FDGFDG摄取摄取 目前恶性肿瘤的病理学类型及恶性程度与目前恶性肿瘤的病理学类型及恶性程度与FDGFDG摄取密切相关已得到证实。大部分类型摄取密切相关已得到证实。大部分类型的肿瘤均呈的肿瘤均呈FDGFDG高摄取，只有少数特殊类型高摄取，只有少数特殊类型的肿瘤呈的肿瘤呈FDGFDG不摄取或摄取较差，造成不摄取或摄取较差，造成FDG-FDG-PETPET显像的漏诊。显像的漏诊。已报道的这些肿瘤类型包括支气管肺已报道的这些肿瘤类型包括支气管肺泡癌泡癌(bronchioloalveolar cacinomabronchioloalveolar cacinoma，BAC)BAC)、透明细胞癌、黏
4、液细胞癌、肝透明细胞癌、黏液细胞癌、肝细胞癌、囊腺癌、印戒细胞癌等。细胞癌、囊腺癌、印戒细胞癌等。目前研究较多的为目前研究较多的为BACBAC，BACBAC是腺癌的是腺癌的一种特殊类型，在各类肺癌中约占一种特殊类型，在各类肺癌中约占3 3，与其他种类的肺癌相比，具有一些不与其他种类的肺癌相比，具有一些不同的特点。同的特点。(1)(1)BACBAC多为周围型肺癌，易沿终末呼吸道多为周围型肺癌，易沿终末呼吸道壁蔓延生长，单层或多层恶性肿瘤细胞覆壁蔓延生长，单层或多层恶性肿瘤细胞覆盖在正常肺泡与细支气管上皮表面，形成盖在正常肺泡与细支气管上皮表面，形成腺腔样结构。腺腔样结构。BACBAC的这种生长方
5、式导致其的这种生长方式导致其肿肿瘤结构相对松散瘤结构相对松散，从而，从而导致导致FDGFDG的分布亦较的分布亦较为均匀，不易形成浓聚为均匀，不易形成浓聚；(2)(2)BACBAC生长速度远远慢于其他病理类型的肺癌。生长速度远远慢于其他病理类型的肺癌。生长速度与生长速度与FDGFDG的摄取直接相关的摄取直接相关，生长速度慢的，生长速度慢的肿瘤代谢程度低，葡萄糖摄取少从而造成肿瘤代谢程度低，葡萄糖摄取少从而造成FDGFDG摄摄取少；取少；(3)(3)BACBAC增殖潜力远远低于高分化腺癌，且肿增殖潜力远远低于高分化腺癌，且肿瘤恶性程度的指标不高，增殖细胞核抗原的瘤恶性程度的指标不高，增殖细胞核抗原
6、的表达远远低于其他非细支气管肺泡癌，表达远远低于其他非细支气管肺泡癌，P53P53基因的过度表达非常罕见，而相关研究发现基因的过度表达非常罕见，而相关研究发现肿瘤的葡萄糖代谢程度与其细胞增殖能力和肿瘤的葡萄糖代谢程度与其细胞增殖能力和恶性程度呈正相关恶性程度呈正相关；(4)(4)肿瘤葡萄糖转运蛋白肿瘤葡萄糖转运蛋白(GluGlucose cose T Transport ransport 1 1，GlutGlut 1 1)的表达水平直接影的表达水平直接影响响FDGFDG的摄取。研究表明的摄取。研究表明BACBAC的的Glut 1Glut 1表达表达特点与鳞癌、其他腺癌截然不同。特点与鳞癌、其他
7、腺癌截然不同。汪涛等研究发现，汪涛等研究发现，BACBAC中很少发现有灶性的中很少发现有灶性的Glut 1Glut 1聚集区域，而是大片区域的均匀分布，聚集区域，而是大片区域的均匀分布，Glut 1Glut 1表达普遍较弱。表达普遍较弱。另外一些研究表明，另外一些研究表明，85.785.7的的BACBAC根本无根本无Glut 1Glut 1表达。表达。该文作者认为该文作者认为BACBAC前述前述4 4个特点导致个特点导致FDGFDG摄取程度不高从而造成假阴性。摄取程度不高从而造成假阴性。该文作者援引多个文献认为：黏液细胞癌、透明该文作者援引多个文献认为：黏液细胞癌、透明细胞癌、囊腺癌，印戒细胞
8、癌等类型的肿瘤造成细胞癌、囊腺癌，印戒细胞癌等类型的肿瘤造成PETPET假阴性的机制可能与肿瘤内假阴性的机制可能与肿瘤内肿瘤细胞数量、肿瘤细胞数量、肿瘤组织内黏液量肿瘤组织内黏液量以及以及肿瘤细胞肿瘤细胞Glut 1Glut 1表达较低表达较低等相关。等相关。此外，该作者还提到此外，该作者还提到PETPET假阴性还与肿瘤细假阴性还与肿瘤细胞己糖激酶与葡萄糖胞己糖激酶与葡萄糖-6-6磷酸酶的比值减低磷酸酶的比值减低或癌基因异常表达程度较低等有关。或癌基因异常表达程度较低等有关。肿瘤肿瘤分化程度分化程度、肿瘤、肿瘤侵袭性侵袭性 肿瘤分化程度以及侵袭性影响肿瘤分化程度以及侵袭性影响FDGFDG的摄取
9、已的摄取已达成共识达成共识;低分化肿瘤和侵袭性强的肿瘤恶性程度高，低分化肿瘤和侵袭性强的肿瘤恶性程度高，生长迅速，生长迅速，FDGFDG摄取较多。摄取较多。肿瘤肿瘤分化程度分化程度、肿瘤、肿瘤侵袭性侵袭性 高分化肿瘤与侵袭性较弱的肿瘤恶性程度高分化肿瘤与侵袭性较弱的肿瘤恶性程度低，生长缓慢，低，生长缓慢，FDGFDG摄取与正常组织摄取相摄取与正常组织摄取相近。近。常见高分化肿瘤有高分化肝细胞癌、低级常见高分化肿瘤有高分化肝细胞癌、低级别胶质瘤、软组织肉瘤和部分神经内分泌别胶质瘤、软组织肉瘤和部分神经内分泌肿瘤等。肿瘤等。董盂杰等研究了董盂杰等研究了1717例例PETPET假阴性患者，其中假阴性
10、患者，其中6 6例就为高分化肝癌。所有这些肿瘤例就为高分化肝癌。所有这些肿瘤FDGFDG摄取摄取均与正常组织相近或减低。另外，肿瘤分化均与正常组织相近或减低。另外，肿瘤分化程度与肿瘤组织中程度与肿瘤组织中Glut 1Glut 1阳性区域的比例和阳性区域的比例和标准摄取值标准摄取值(SUV)SUV)的大小亦相关。的大小亦相关。与与生理性生理性FDGFDG增高区域相近增高区域相近的肿瘤的肿瘤 一些胶质瘤、胃肠肿瘤和泌尿系统肿瘤一些胶质瘤、胃肠肿瘤和泌尿系统肿瘤等由于与生理性等由于与生理性FDGFDG增高区域相近，从增高区域相近，从而造成诊断困难。而造成诊断困难。脑部组织葡萄糖代谢旺盛，全脑呈脑部组
11、织葡萄糖代谢旺盛，全脑呈FDGFDG高代谢区域。因此探测脑部肿瘤的灵敏高代谢区域。因此探测脑部肿瘤的灵敏度较差。度较差。目前已很少单独利用目前已很少单独利用 1818 FFDG-PETFFDG-PET来来专门探测脑部肿瘤。专门探测脑部肿瘤。胃肠道的胃肠道的平滑肌和腺体发达平滑肌和腺体发达，且在不断，且在不断的蠕动之中，加上一部分回结肠有大量的蠕动之中，加上一部分回结肠有大量的的淋巴组织淋巴组织，因此胃肠道往往会非特异，因此胃肠道往往会非特异性摄取性摄取FDGFDG。KamimuraKamimura等研究报道，不同时期的胃癌等研究报道，不同时期的胃癌患者，患者，PETPET显像诊断的灵敏度仅为显
12、像诊断的灵敏度仅为75752 2，StahlStahl和和ChahlaviChahlavi等研究报道，等研究报道，PETPET显像诊断胃癌的灵敏度更低，分别为显像诊断胃癌的灵敏度更低，分别为4141和和6060。FDGFDG经肾排泄，与葡萄糖不同，经肾排泄，与葡萄糖不同，FDGFDG不能被肾不能被肾小管完全重吸收，因而肾实质呈中度摄取，小管完全重吸收，因而肾实质呈中度摄取，肾集合系统由于肾滤过过程而呈显著摄取，肾集合系统由于肾滤过过程而呈显著摄取，肾盂、输尿管呈点状、线形，膀胱由于尿液肾盂、输尿管呈点状、线形，膀胱由于尿液的潴留呈的潴留呈FDGFDG高摄取。高摄取。大多数观点认为大多数观点认为
13、PETPET在探测泌尿系统原在探测泌尿系统原发病灶上灵敏度不足，但发病灶上灵敏度不足，但PETPET可以较好可以较好探测这些肿瘤的远处转移病灶，主要与探测这些肿瘤的远处转移病灶，主要与这些肿瘤并不存在这些肿瘤并不存在FDGFDG摄取缺陷相关。摄取缺陷相关。AideAide等等 研究发现研究发现PETPET探测肾癌原发病灶探测肾癌原发病灶的灵敏度仅为的灵敏度仅为4747，准确性为，准确性为5151，而，而在探测远处转移病灶方面准确性高达在探测远处转移病灶方面准确性高达9494。目前国内外研究报道的目前国内外研究报道的PETPET探测灵敏度探测灵敏度不一致，不一致，40409595不等，差异较大。
14、不等，差异较大。这可能与显像条件的不同以及样本量较这可能与显像条件的不同以及样本量较少有关。少有关。肿瘤大小肿瘤大小方面方面 肿瘤大小影响肿瘤大小影响FDGFDG的摄取已达成共识。的摄取已达成共识。很多研究表明，很多研究表明，FDGFDG的摄取与肿瘤的大的摄取与肿瘤的大小呈正相关小呈正相关。而肿瘤过小容易造成。而肿瘤过小容易造成FDGFDG的摄取不明显而造成假阴性。的摄取不明显而造成假阴性。有文献报道，有文献报道，111cmcm的病变。的病变。PayPay等的研究发现，漏诊的病灶均为等的研究发现，漏诊的病灶均为88mmmm的的病灶。病灶。TakamochiTakamochi等研究发现，等研究发
15、现，PETPET难以检测出难以检测出直径直径55mmmm的转移淋巴结。这可能与的转移淋巴结。这可能与PETPET重建的容积效应重建的容积效应以及以及PETPET的分辨率的分辨率相关。相关。另外，有研究表明，肿瘤大小亦影响了另外，有研究表明，肿瘤大小亦影响了Glut 1Glut 1的表达。的表达。肿瘤越大，病灶内癌细胞密度就越高，肿瘤越大，病灶内癌细胞密度就越高，癌组织血供相对不足，导致氧与葡萄糖癌组织血供相对不足，导致氧与葡萄糖供应紧张，因此供应紧张，因此Glut 1Glut 1表达程度高。表达程度高。CTCT肿瘤成像的漏诊原因肿瘤成像的漏诊原因 目前目前PET-CTPET-CT中的中的CTC
16、T大多为诊断性大多为诊断性CTCT，CTCT的优势的优势在于可以提供精确的解剖信息，但在于可以提供精确的解剖信息，但CTCT的劣势在的劣势在于不能提供组织器官的代谢变化于不能提供组织器官的代谢变化,因此难于对因此难于对正常组织或良性病变与某些和邻近组织器官密正常组织或良性病变与某些和邻近组织器官密度相近的恶性肿瘤鉴别，从而造成漏诊。度相近的恶性肿瘤鉴别，从而造成漏诊。比较常见的有恶性肿瘤组织与手术、比较常见的有恶性肿瘤组织与手术、放疗、化疗后的瘢痕组织的鉴别，等放疗、化疗后的瘢痕组织的鉴别，等密度肝转移病灶的发现密度肝转移病灶的发现(尤其是当肝为尤其是当肝为术后病变或肝硬化时术后病变或肝硬化时
17、)、小淋巴结转移、小淋巴结转移以及小的脑转移病灶的发现。以及小的脑转移病灶的发现。目前国内在目前国内在PET-CTPET-CT临床应用过程中增强临床应用过程中增强CTCT的应用较少，这样就又丢失了很多的应用较少，这样就又丢失了很多CTCT的诊断信息，例如，部分脑部肿瘤、原的诊断信息，例如，部分脑部肿瘤、原发性肝癌、部分头颈部肿瘤和食管癌等发性肝癌、部分头颈部肿瘤和食管癌等很多肿瘤均有造成漏诊的可能。很多肿瘤均有造成漏诊的可能。另外，另外，CTCT诊断医生的水平以及读片的诊断医生的水平以及读片的仔细程度均是影响仔细程度均是影响CTCT漏诊的因素。漏诊的因素。重视重视CTCT和和PETPET的融合
18、的融合 重视重视CTCT和和PETPET的融合，尽可能减少漏诊。的融合，尽可能减少漏诊。通过通过CTCT和和PETPET图像的同机融合，可以将图像的同机融合，可以将CTCT和和PETPET的优势互补，进而减少漏诊的的优势互补，进而减少漏诊的发生。发生。由于病理学特点导致由于病理学特点导致FDGFDG代谢不高，无代谢不高，无法在法在PETPET上进行诊断的肿瘤，部分可以上进行诊断的肿瘤，部分可以通过通过CTCT来诊断。来诊断。当然，尽管当然，尽管PETPETCTCT同机融合之后大同机融合之后大大减少了漏诊的发生，但在一些情况大减少了漏诊的发生，但在一些情况下依然存在漏诊，主要是以下两种情下依然存
19、在漏诊，主要是以下两种情况。况。(1)(1)一部分很小的肿瘤一部分很小的肿瘤(尤其是尤其是11cmcm肿瘤肿瘤)和和早期的早期的FDGFDG代谢不高的肿瘤如细支气管肺泡代谢不高的肿瘤如细支气管肺泡癌、透明细胞癌、肝细胞癌等，在癌、透明细胞癌、肝细胞癌等，在PETPET上显上显影不明显，而在影不明显，而在CTCT上有时缺乏典型的病理上有时缺乏典型的病理形态影像学特征，比较容易造成漏诊；形态影像学特征，比较容易造成漏诊；(2)(2)部分脑部、消化道、泌尿系和肝脏肿瘤，部分脑部、消化道、泌尿系和肝脏肿瘤，这部分肿瘤处于生理性高代谢区，这部分肿瘤处于生理性高代谢区，PETPET较难诊较难诊断。而断。而
20、CTCT方面由于目前方面由于目前PETPETCTCT大多不采用大多不采用CTCT增强扫描，而多数脑部和肝脏肿瘤的密度与周增强扫描，而多数脑部和肝脏肿瘤的密度与周围正常组织密度相近，围正常组织密度相近，CTCT平扫较难鉴别。平扫较难鉴别。结论结论 正确认识正确认识PET/CTPET/CT漏诊原因，从多方面着手漏诊原因，从多方面着手减少减少PET/CTPET/CT漏诊的发生漏诊的发生，进而提高，进而提高PETPETCTCT诊断的准确性，诊断的准确性，是未来是未来PET/CTPET/CT临床诊断工临床诊断工作的重中之重，有待于作的重中之重，有待于PET/CTPET/CT学者继续深学者继续深入探讨、研
21、究。入探讨、研究。假阴性：假阴性：细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌假阴性：假阴性：细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌左肾肿块，代谢较低，考虑肾肿瘤（可能为低左肾肿块，代谢较低，考虑肾肿瘤（可能为低度恶性肿瘤）。度恶性肿瘤）。左肾肿瘤切除标本左肾肿瘤切除标本:肾透明细胞癌。肾透明细胞癌。脑肿瘤，脑肿瘤，FDG PETFDG PET假阴性，假阴性，MET PETMET PET阳性阳性肿瘤过小肿瘤过小分化程分化程度低度低其后行其后行HRCTHRCT扫描扫描 胸胸膜膜凹凹陷陷征征阳阳性性 体会“漏诊漏诊”这个提法是否科学？这个提法是否科学？“假阴性假阴性”是不是不是更好？是更好？对假阴性的具体病种提及相对较全，
22、但对具体对假阴性的具体病种提及相对较全，但对具体PETPET表现写的不多，例如，是无摄取、轻度摄表现写的不多，例如，是无摄取、轻度摄取而不够诊断标准还是够诊断标准被邻近组织取而不够诊断标准还是够诊断标准被邻近组织高摄取所掩盖？高摄取所掩盖？对解决办法提及不多。对解决办法提及不多。体会 结合我们自己的工作：结合我们自己的工作：进行选择性延迟显像、进行选择性延迟显像、CTCT薄层扫描、增强扫描可明显减薄层扫描、增强扫描可明显减低低PETPET假阴性的出现，延迟显像、假阴性的出现，延迟显像、CTCT薄层扫描现已成为薄层扫描现已成为我们常规开展项目，近期选择性增强扫描有较多开展。我们常规开展项目，近期选择性增强扫描有较多开展。通过其他通过其他PETPET药物显像来弥补药物显像来弥补FDG-PETFDG-PET显像的不足。显像的不足。在诊断过程中仔细阅片，必要时进行集体阅片，密切结在诊断过程中仔细阅片，必要时进行集体阅片，密切结合临床表现与其他相关检查结果也相当有必要。合临床表现与其他相关检查结果也相当有必要。
