1、同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院 葛荣明葛荣明现在关注比较多的是AR治疗中糖皮质激素和抗组胺药物，相对忽视的是LTRA的应用，而ARIA和EP3OS都推荐LTRA作为A类用药，本讲座把目光聚焦到LTRA上“约在每年的六月初或中旬发生约在每年的六月初或中旬发生.眼睛感觉发热、发胀眼睛感觉发热、发胀.花粉症的首次描述花粉症的首次描述John Bostock,Med Chir Trans,1819;10:161.鼻子受到刺激，打喷嚏鼻子受到刺激，打喷嚏.胸部有紧缩感，并出现呼吸困难胸部有紧缩感，并出现呼吸困难Before WWIINow变应性鼻炎：变应性鼻炎：流行趋势流行趋势：鼻腔重要功能之
2、一是鼻甲黏膜粘液毯上的纤毛呈单向摆动，以清除微小尘埃颗粒，包括过敏原，过滤吸入鼻腔的空气，保持呼吸道清洁8蓓变应性鼻炎：变应性鼻炎：流行趋势流行趋势新加坡国立大学新加坡国立大学 Wang Wang deyundeyun教授教授发病率发病率全球报告为：全球报告为：10-42%亚洲报告为：亚洲报告为：1-20%中国患病人群分布和患病率：？中国患病人群分布和患病率：？变应性鼻炎：变应性鼻炎：流行现状流行现状ISAAC steering committee.Lancet 1998世界各国流行率不一世界各国流行率不一样样，亚亚洲非洲地区洲非洲地区较较低低哮喘过敏性鼻炎湿疹变应性鼻炎：变应性鼻炎：流行现状
3、流行现状 Asher MI,et al.Lancet 2006;368:733-743变应性鼻炎：定义变应性鼻炎：定义Allergic rhinitis is clinically defined as symptomatic disorder of nose,induced after allergen exposure,by an IgE mediated inflammation of the nasal membranes.-ARIA(2001)变应性鼻炎是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质(主要是组胺)释放,并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜炎症反应性疾病。译文摘自译
4、文摘自 中华医学会耳鼻咽喉科分会中华医学会耳鼻咽喉科分会(2004)变应原变应原 查找过敏原查找过敏原,避开避开机体机体 产生产生IgEIgE 附于介质细胞表面(肥大、嗜酸、嗜碱细胞)免疫疗法免疫疗法,产生特异性产生特异性IgGIgG 变应原再次攻击 变应原与IgE桥连 介质细胞脱颗粒 胆碱能神经兴奋 释放介质释放介质 刺激感觉神经末梢 (组织胺,5-羟色胺,速激肽P物质，白介素)释放乙酰胆碱 鼻痒鼻痒,喷嚏喷嚏 血管扩张,通透性增加,血浆 腺体分泌增多腺体分泌增多 渗出,嗜酸细胞浸润 粘膜水肿粘膜水肿,分泌物增多分泌物增多 出现嗜酸细胞出现嗜酸细胞变应性鼻炎症状产生机制药物治疗I I型变态反
5、应的机制型变态反应的机制I I型变态反应的机制型变态反应的机制半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯白三白三烯烯是什么？是什么？白三烯白三烯(LTsLTs)是花生四烯酸的衍生物，包括：是花生四烯酸的衍生物，包括：LTB4LTB4 LTC4,LTD4,LTE4,LTF4LTC4,LTD4,LTE4,LTF4 (半胱氨酰白三烯）半胱氨酰白三烯）Bengt Samuelsson 教授及他的同事教授及他的同事们们因因为发现为发现了白三了白三烯烯，获获得了得了1982年的諾年的諾贝尔奖贝尔奖 Ref 14,p 35S,C1,1,L18;p 36S,Fig 1;p 38S,C2,3,L3;p 39S,C2,L5,2
6、,L5Ref 18,p 1856,C1,3,L1,C2,2,L1;p 1857,C1,3,L8,C2,L1Ref 15,p 308,Fig 3Slide 3SGA 2001-W-6471-SS在鼻及呼吸道组织中半胱氨酰白三烯的作用在鼻及呼吸道组织中半胱氨酰白三烯的作用Adapted from Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 16:304-309,1995.Adapted from Hay DWP Chest 1997;111(Suppl 2):35S-45S;Lemanske RF JAMA 1997;278(22):1855-1873;Hay DWP e
7、t al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.气道上皮气道上皮 黏液分泌增加黏液分泌增加 黏液吸收减少黏液吸收减少 阳离子蛋白（上皮细胞损害）阳离子蛋白（上皮细胞损害）Sensory Cfibers平滑肌平滑肌(仅为肺部仅为肺部)收缩和增生收缩和增生 炎性细胞炎性细胞（如肥大细胞，嗜酸性细胞）（如肥大细胞，嗜酸性细胞）血管血管水肿水肿 半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯 嗜酸性嗜酸性细胞浸润细胞浸润 Increased releaseof tachykinins白三白三烯烯在在过过敏性炎症中的作用敏性炎症中的作用支气管狭窄支气管狭窄水水肿肿嗜酸嗜酸细细胞增多胞增
8、多黏膜分泌增加黏膜分泌增加Slide 2SGA 2001-W-6471-SSRef 12,p 3,Fig 2Ref 10,p 2183,C1,2,L1白三烯的生物合成白三烯的生物合成5-LO=5脂氧合酶;FLAP=5脂氧合酶活化蛋白;5-HPETE=5氢过氧化二十碳四烯酸;CysLT1=半胱氨酰白三烯拮抗剂 Adapted from Holgate ST et al J Allergy Clin Immunol 1996;98(1):1-13;Smith LJ Arch Intern Med 1996;156:2181-2189.花生四烯酸花生四烯酸CysLT1受体拮抗受体拮抗剂剂 5-HPE
9、TELTB4LTC4LTD4LTE4LTA4FLAP5-LO5-LO与与FLAP的抑制剂的抑制剂白三白三烯烯的生物合成的生物合成(半胱氨酰白三烯）半胱氨酰白三烯）CysLT1受体拮抗受体拮抗剂剂 5-LO与与FLAP的抑制剂的抑制剂ARIA Allergic Rhinitis and its Impact on AsthmaARIA 2001变应性鼻炎与哮喘间的流行病学关联变应性鼻炎与哮喘间的流行病学关联 70%的哮喘患者都患有变应性鼻炎所有哮喘患者所有哮喘患者Epidemiologic studies support the results of pathophysiologic and c
10、linical studies showing an association between asthma and allergic rhinitis,demonstrating that among patients with asthma,60%to 80%also have allergic rhinitis.7-10Therefore,allergic rhinitis should be suspected,and treated if necessary,in patients with a diagnosis of asthma.7所有哮喘病人同一气道，同一疾病One airwa
11、y,One diseaseAR与ASTHMA具有密切相关性？哮喘患者活检中的嗜酸性粒细胞哮喘患者活检中的嗜酸性粒细胞(EG2+细胞细胞)Bousquet J et al.N Engl J Med 1990支气管粘膜支气管粘膜Chanez P et al.Am J Respir Crit Care Med 1999鼻粘膜鼻粘膜 间间歇性歇性 持持续续性性 症状症状发发生天数生天数 症状症状发发生天数生天数 4天天/周或病程周或病程4天天/周和病程周和病程4周周 轻轻度度 中重度（下列一中重度（下列一项项或多或多项项）睡眠正常睡眠正常 睡眠不正常睡眠不正常 日常活日常活动动、体育和、体育和娱乐娱乐
12、正常正常 日常活日常活动动、体育和、体育和娱乐娱乐受影响受影响 工作和学工作和学习习正常正常 不能正常工作或学不能正常工作或学习习 有令人有令人烦恼烦恼的症状的症状ARIAARIA对对ARAR的分类（的分类（20012001）变应性鼻炎：治疗原则变应性鼻炎：治疗原则药物治疗药物治疗免疫治疗免疫治疗环境控制环境控制患者宣教患者宣教轻度轻度间歇性间歇性中重度中重度间歇性间歇性轻度轻度持续性持续性中重度中重度持续性持续性 免疫治疗免疫治疗 避免接触变应原和刺激物避免接触变应原和刺激物 鼻内减充血剂（鼻内减充血剂（10 天）或天）或 口服减充血剂口服减充血剂 第二代无镇静作用的第二代无镇静作用的H1抗
13、组胺药抗组胺药 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 鼻用色酮鼻用色酮 鼻内糖皮质激素鼻内糖皮质激素ARIA（2001）AR阶梯治疗参考指南阶梯治疗参考指南Bousquet J,et al.J Allergy Clin Immunol 2001ARIA 2001：药物治疗的地位：药物治疗的地位抗组胺药抗组胺药是间歇性或轻度持续性变应性鼻炎的一线是间歇性或轻度持续性变应性鼻炎的一线药物药物鼻内糖皮质激素鼻内糖皮质激素是中是中-重度和重度和/或有持续症状变应性或有持续症状变应性鼻炎的高效一线治疗药物鼻炎的高效一线治疗药物抗白三烯药抗白三烯药单独或与口服抗组胺药合用，具有发展单独或与口服抗组胺药合用，具
14、有发展潜能，但需要更多临床资料作进一步评价潜能，但需要更多临床资料作进一步评价ARIA 2007，2008 鼻用糖皮质激素是中鼻用糖皮质激素是中-重度重度AR患者的一线疗法患者的一线疗法 H1抗组胺药对于所有患者而言是重要的治疗药物抗组胺药对于所有患者而言是重要的治疗药物 白三烯受体拮抗剂对于白三烯受体拮抗剂对于AR伴哮喘患者是非常重要的药物伴哮喘患者是非常重要的药物 舌下特异性免疫治疗被证明是一种安全和有效的疗法舌下特异性免疫治疗被证明是一种安全和有效的疗法ARIA 2008 updateLTRA：meta-analysisLTRA文献荟萃分析：结论文献荟萃分析：结论在季节性变应性鼻炎患者中
15、，在季节性变应性鼻炎患者中，LTRA在改善症状和在改善症状和QOL方面优于安慰剂，与抗组胺药等效，但劣于鼻方面优于安慰剂，与抗组胺药等效，但劣于鼻内糖皮质激素内糖皮质激素 （Am J Med 2004）在季节性变应性鼻炎患者中，在季节性变应性鼻炎患者中，孟鲁司特孟鲁司特10mg/qd，疗程第疗程第2天即显示对控制白天和夜晚症状有效天即显示对控制白天和夜晚症状有效 （Allergy Asthma Proc 2005）孟鲁司特孟鲁司特作为变应性鼻炎二线用药，应该与抗组胺作为变应性鼻炎二线用药，应该与抗组胺药联合使用药联合使用 （Clin Otolaryngol 2006）Quality of Li
16、fe 生存质量量表ARIA 2008 update白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂对鼻炎和哮喘有效对鼻炎和哮喘有效,对鼻炎的所有对鼻炎的所有症状以及眼部症状有效症状以及眼部症状有效孟鲁司特孟鲁司特(LTRA 拮抗剂)推荐用于推荐用于6岁以上季节性变应性岁以上季节性变应性鼻炎患者的治疗鼻炎患者的治疗对于季节性变应性鼻炎的治疗对于季节性变应性鼻炎的治疗,白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂的的疗效优于安慰剂疗效优于安慰剂,与口服与口服H1H1抗组胺药相同，但劣于鼻抗组胺药相同，但劣于鼻内糖皮质激素内糖皮质激素 避免接变应原和刺激原可能是最恰当的方法避免接变应原和刺激原可能是最恰当的方法若发生结膜炎若发
17、生结膜炎加用加用 口服口服 H1抗组胺剂抗组胺剂 或或 眼内眼内 H1抗抗组胺剂组胺剂 或或眼内眼内 cromone 或或生理盐水生理盐水)无无先先后后顺顺序序 口口服服 H1 抗抗组胺剂组胺剂 或或鼻内吸入鼻内吸入 H1抗抗组胺剂组胺剂 和和/或解充血剂或解充血剂 或或LTRA 轻轻度度间间歇歇性性症症状状持持续续性性症症状状无无先后先后顺顺序序 口口服服 H1 抗抗组胺剂组胺剂 或或鼻内吸入鼻内吸入H1-抗抗组胺剂组胺剂 和和/或解充血剂或解充血剂 或或鼻腔局部用鼻腔局部用CS 或或 LTRA (or cromone)若若治疗失败治疗失败:升升及治疗及治疗若若有改善有改善:继继续治疗续治疗
18、1个月个月轻轻度度中中度度-重度重度 失败失败转外科手术转外科手术中中度度-重度重度失败失败重新诊断重新诊断评评判患者的依从性判患者的依从性询询问是否存在感染问是否存在感染或其他原因或其他原因提提高鼻腔局部用高鼻腔局部用用用CS剂量剂量鼻鼻痒痒/喷嚏喷嚏增增加异丙托溴胺加异丙托溴胺鼻塞鼻塞增加解充血剂增加解充血剂或口服或口服CS（短期）（短期）改改善善降降阶治疗阶治疗继续继续治疗治疗1个月个月患患者者2-4周后复诊周后复诊按按先后顺序先后顺序 鼻鼻腔局部用腔局部用 CSH1 抗抗组胺剂或组胺剂或LTRA 过过敏性鼻炎的诊断敏性鼻炎的诊断 在在持续性变应性鼻炎持续性变应性鼻炎患患者中者中2-4周
19、后复诊周后复诊LTRA白三烯受体拮抗剂EPEP3 3OSOS2005年欧洲鼻-鼻窦炎和鼻息肉意见书（European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps）1.对CRS作了更加详细的定义 2.从循证医学佐证出台一系列推荐临床用药 3.尽管并没有得到全世界公认，但对AR、CRS和FESS及围手术期提出的推荐性用药 无疑是经得起循证医学考验的参考资料 CP3OS 2008.9.2224南昌.全国慢性鼻鼻窦炎诊断和治疗专题 学术会议展开热烈讨论 2009年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志第一期刊登了CP3OS ARIA 2008 update 口
20、服抗组胺药对哮喘有一定疗效口服抗组胺药对哮喘有一定疗效 A 鼻用糖皮质激素对哮喘有效鼻用糖皮质激素对哮喘有效 B 鼻用糖皮质激素减少哮喘发作鼻用糖皮质激素减少哮喘发作 B 白三烯受体拮抗剂对哮喘合并的变应性鼻炎有效白三烯受体拮抗剂对哮喘合并的变应性鼻炎有效 A 变应原特异性免疫治疗对变应性鼻炎和哮喘有效变应原特异性免疫治疗对变应性鼻炎和哮喘有效 B循症医学推荐力度循症医学推荐力度AR与与Asthma具有密切相关性具有密切相关性选择不同方法治疗变应性鼻炎对哮喘的影响选择不同方法治疗变应性鼻炎对哮喘的影响ARIA 2008：EBM 治疗策略治疗策略 循证医学之目的为临床推荐有效干预药物实际生活质量测评安全性包括上市后监督健康状况经济负担在循证医学基础上推荐干预药物我的感受我的感受上帝仆人仆人患医药医、药、患医、药、患不可分割，缺一不可不可分割，缺一不可药是医生治病的武器，药到病除可谓之良药药是医生治病的武器，药到病除可谓之良药老百姓是杆秤，药之优劣老百姓是杆秤，药之优劣最终评价源于病人最终评价源于病人我们的治疗宗旨是：我们的治疗宗旨是：一切为了病人一切为了病人为了病人一切为了病人一切为了一切病人为了一切病人Thank you for your attention
