1、案例标题：软式内镜清洗消毒技术规范主题：软式内镜清洗消毒标准提供机构：湖北省鄂东医疗集团黄石市中心医院内镜中心机构疾病：三级甲等 目 录 执行标准背景 执行标准计划 执行标准过程 执行标准成效 执行标准总结内镜中心简介培训严格遵守规章制度内镜的结构医疗废物管理条例职业暴露有关知识标准预防措施消毒剂相关知识疾病等传染机制等内镜护理人员工作要求内镜清洗消毒的基本要求在消毒剂处理前对内镜及其所有孔道进行刷洗将内镜及所有孔道全部浸入高水平的消毒剂中消毒常规检测消毒剂浓度以保证效果重视对十二指肠镜抬钳器孔道的消毒用75乙醇和高压气流干燥所有内镜孔道不推荐使用不能全浸泡的内镜开展内镜开展内镜 诊疗项目诊疗
2、项目区分清洗区分清洗消毒设备消毒设备设置相应设置相应 诊疗室诊疗室诊疗工作诊疗工作应分室应分室不同系不同系统内镜统内镜区分系统（如呼区分系统（如呼吸、消化系统）吸、消化系统）内镜诊疗工作要求内镜检查室工作要求不同系统（如消化、呼吸系统）软式内镜则诊疗工作分室进行内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施内镜清洗消毒室工作要求必须符合规范要求体现节力的原则 数据采集器及全管道灌流系统均可采用内置式适宜内镜洗消便捷合适的槽，不损伤内镜消毒浸泡槽尽可能选择方槽（中间凸起，四周凹陷）减少不必要的配件纤支镜有单独清洗消毒设备内镜清洗消毒室工作要求全自动清洗消毒机的要求应具备腔道洗消管理功能每次循
3、环后（如清洁剂和消毒剂循环），均需有彻底的清水漂洗循环，并带有干燥过程以去除内镜腔道中残留的水份 消毒剂不能被任何液体稀释 洗消机应具备自身消毒功能 应具备酒精干燥和空气干燥过程其他配件清洗纱布应当一次性使用清洗刷应当一用一消毒超声震荡仪高压水枪高压气枪内镜消毒与灭菌基本原则1内镜经自然腔道与黏膜接触，属半危险类医疗器械，应行高水平消毒2活检钳、切开刀、穿刺针等须穿破黏膜属危险类医疗器械，应灭菌3进入无菌组织的内镜必须灭菌，能耐受高温高压的器材应首选高压灭菌内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或灭菌 工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品防护用品，包括：防水隔离衣、专用鞋、戴好口罩、帽子、
4、面罩、手套。标准预防 目 录 执行标准计划 执行标准背景 执行标准过程 执行标准成效 执行标准总结执行标准计划 认真贯彻落实卫生部 软式内镜清洗消毒技术规范医院支持内镜中心 有条件的医院宜建立集中的诊疗中心（室），负责内镜诊疗及清洗消毒工作。护理管理、人事管理、医院感染管理、设备及后勤管理等部门，应在各自职权范围内，对内镜诊疗中心的管理发行履行职责任.应建立岗位职责、清洗消毒操作程、质量管理、监测、设备管理、器械管理、职业安全防护、继续教育和培训等管理制度和突发事件的应急预案。应有相对固定的专人从事内镜清洗消毒工作。应指定专人负责质量监测工作。执行标准计划患者安全 清洁的内镜 清洁的环境 标准
5、化程序 有效的监督 完整的记录 追溯管理 低清洁剂、消毒剂的残留医护安全 做好标准预防 有效防护屏障 将化学消毒剂的伤害降到最低机械代替手工环境安全 良好的通风设备或自动内镜清洗机内镜安全执行标准计划 目 录 执行标准过程 执行标准背景 执行标准计划 执行标准成效 执行标准总结全管道灌流器消毒液浓度测试试纸 各种内镜专用刷 无菌擦拭布无菌垫巾50ml注射器 一次性治疗碗 75%乙醇物品准备使用中消毒剂浓度监测从待测溶液中取出约30ml至干净、干燥的聚乙烯或聚丙烯容器中从瓶中取出试纸测试卡，取出前先查看外包装标签上的生产日期、有效期将测试卡末端的反应试纸完全浸没在待测溶液中，保持2秒后拿出，60
6、-90秒内即可查看显色结果清洗消毒标准流程清洗清洗消毒消毒测漏清洗漂洗消毒/（灭菌）终末漂洗干燥 重要的是重要的是清洗前床侧预处理内镜从患者体内取出后，在与光源和视频处理器拆离之前，应立即用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面污物，擦拭用品应一次性使用反复送气与送水至少10s将内镜的先端置入装有清洗液的容器中，启动吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管放入运送容器，送到清洗消消毒室。盖好内镜防水盖按厂家说明书配按厂家说明书配置比例标记清楚置比例标记清楚细节展示每次清每次清洗前洗前治疗后治疗后测漏测漏每天每天测漏测漏清洗质量保证清洗质量保证 维修费用降低维修费用降低工作量大时难以实现工作量大时难以实
7、现最低要求必须做到最低要求必须做到有效的方法有效的方法测漏按浸没内镜为标按浸没内镜为标准，设置内镜测准，设置内镜测漏水位线漏水位线细节展示注意注意:磨损的毛刷对于清洗是无效的，受损的毛刷磨损的毛刷对于清洗是无效的，受损的毛刷可能损伤内窥镜腔道。可能损伤内窥镜腔道。在清洗槽内配置清洗液，将内镜、按钮和阀门完全浸没于清洗液中。用擦拭布反复擦洗镜身，同时将插入部和操入部清洗干净，擦拭布应一用一更换。刷洗软式内镜的所有管道，刷洗时应两头见刷头，并洗净刷头上的污物，反复刷洗至没有可见污染物，清洗刷一用一消毒。连接全管道灌流器，使用动力泵将各管道内充满清洗液，浸泡时间应遵循产品说明书。刷洗按钮和阀门，适合
8、超声清洗的按钮和阀门应遵循生产厂家的使用说明书进行超声清洗。每清洗1条内镜后清洗液应更换。清 洗低泡 无泡安全 环保多 酶抗 菌抑制生物膜pH 中性酶清洗剂的应用酶清洗剂的应用每瓶酶清洗剂上张每瓶酶清洗剂上张贴危害物质标识，贴危害物质标识，时刻提醒注意时刻提醒注意定点放置，标识清晰定点放置，标识清晰细节展示漂 洗注意注意:进入消毒水槽取出内镜时必须先洗手再更换手套进入消毒水槽取出内镜时必须先洗手再更换手套消毒（灭菌）规范手卫生终末漂洗将内镜、按钮和阀门置于铺设无菌巾的专用干燥台，无菌巾应每将内镜、按钮和阀门置于铺设无菌巾的专用干燥台，无菌巾应每4 4小时更换小时更换1 1次。次。用用75%75
9、%乙醇灌注所有管道乙醇灌注所有管道。使用压力气枪，用洁净压缩空气向所有管道充气至少使用压力气枪，用洁净压缩空气向所有管道充气至少3030秒，至其完全干燥。秒，至其完全干燥。用无菌擦拭布、压力气枪干燥内镜外表面、按钮和阀门。用无菌擦拭布、压力气枪干燥内镜外表面、按钮和阀门。干 燥内镜附件的管理手工洗涤超声加洗涤剂振荡10分钟漂洗擦干消毒浸泡逐个清理漂洗擦干必要时涂上硅油硅油润滑水汽按钮时，应在使用前使用，清洗时要彻底清除润滑剂的残留物分类放置，分类放置，便于拿取便于拿取内镜附件的管理 温湿度记录登记本温湿度记录登记本对每个储镜柜进行编号对每个储镜柜进行编号 温湿度表温湿度表内镜干燥后储存于内镜储
10、存柜内，镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。内镜储存柜应每周清洁消毒内镜干燥后储存于内镜储存柜内，镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。内镜储存柜应每周清洁消毒1 1次，次，遇污染时应随时清洁消毒。做好储存柜的温湿度监测，并记录。遇污染时应随时清洁消毒。做好储存柜的温湿度监测，并记录。内镜储存 对每条内镜进行编号管理对每条内镜进行编号管理未接触地面未接触地面对号放置对号放置资产编码资产编码内镜储存全自动清洗消毒机 优点：节省人力 减少消毒液的暴露 流程质量可控选择洗消机必须符合消毒管理办法的规定选择可行全程测漏的机器 进行机洗前必须行手工预清洗 目 录 执行标准成效 执行标准背景 执行标准计划
11、执行标准过程 执行标准总结建立科室感染管理质控体系建立科室感染管理质控体系-组长组长-质控护士质控护士建立完整感染控制管理体系每季度对消毒内镜、使用中消毒剂浓度及染菌量、每季度对消毒内镜、使用中消毒剂浓度及染菌量、手卫生、环境消毒效果监测并记录。手卫生、环境消毒效果监测并记录。使用中消毒剂或灭菌剂监测，使用中消毒剂或灭菌剂监测，根据产品使用说明书进行浓度监测，根据产品使用说明书进行浓度监测，并做好记录，保证消毒效果。并做好记录，保证消毒效果。内镜清洗消毒效果监测生物学监测：达标外观判断：腔道刷洗干净 活检塞干净无污物 内镜外表面光洁无黄斑、细纹消毒液无残留内镜清洗消毒合格清洗消毒间标准操作流程
12、上墙，让清洗消毒护理人员更加一目了然清洗消毒标准规范上墙新进内镜清洗消毒人员完成培训合格后授权资格证书方可上岗新进内镜清洗消毒人员完成培训合格后授权资格证书方可上岗 清洗消毒人员资质认证清洗消毒人员培训医院组织学习内镜清洗消毒流程，现场操作演示清洗消毒人员培训每月科内组织清洗消毒培训，并有课件存档，规范化管理清洗消毒设备按照风险等级评为清洗消毒设备按照风险等级评为B/CB/C类，工作人员进行日常保养并填写保养卡类，工作人员进行日常保养并填写保养卡清洗消毒设施及安全管理清洗消毒设施及安全管理科室有化学物品清单，并附有安全技术说明书，每周登记数量，定点放置、定量储科室有化学物品清单，并附有安全技术
13、说明书，每周登记数量，定点放置、定量储存、专人管理存、专人管理危害物质清单危害物质清单MSDS防爆柜防爆柜工作人员不慎被有害物质喷溅，会按相应流程处理。工作人员不慎被有害物质喷溅，会按相应流程处理。洗眼装置维护登记本洗眼装置维护登记本洗眼装置洗眼装置流程图流程图清洗消毒设施及安全管理执行标准成效13579111315标准前标准后人力资源人力资源配备情况配备情况标准前标准后0123456789101112131415中专大专本科学历基本情况对比学历基本情况对比标准前标准前标准后标准后内镜洗消质量的保证前提内镜洗消质量的保证前提病人检查数病人检查数量量内镜内镜数量数量人力资源人力资源清洗消毒人员与
14、清洗数量1:15-20执行标准成效12345清洗消毒知识培训清洗消毒知识培训清洗消毒知识考核清洗消毒知识考核院感知识培训院感知识培训院感知识考核院感知识考核强化培训考核强化培训考核标准前次标准前次/月月标准后次标准后次/月月执行标准成效101020203030404050506060707080809090100100111324681880344242634262分值分值培训考核基本情况对比培训考核基本情况对比清洗消毒人员考核（前清洗消毒人员考核（前)清洗消毒人员考核清洗消毒人员考核(后）后）院感培训人员考核（前院感培训人员考核（前)院感培训人员考核院感培训人员考核(后后)目标值目标值表中显
15、示所调查的人员掌握内镜清洗消毒知识与感染控制基础知识通过加强培训考核后均达优秀。成果展示 目 录 执行标准总结 执行标准背景 执行标准计划 执行标准过程 执行标准成效执行标准总结现 状内镜少 配备合适数量的内镜及其附件人力资源配备不足 加强人力资源的配备没有针对性培训执行力度不够 严格按照卫生部规范要求完成一条内镜的手工洗消需要执行5个标准程序（清洗、漂洗、消毒（灭菌）、终末漂洗、干燥）缺乏严格的监督措施执行标准总结 建立清洗、消毒制度；强调进行有关登记制度；强调人员培训与防护制度。执行标准总结强调培训：对医务人员进行内镜清洗消毒强调培训：对医务人员进行内镜清洗消毒、及、及相关的相关的NINI管理管理知识培训，严格遵守有关规章制度。知识培训，严格遵守有关规章制度。强调监督：内部、外部。强调监督：内部、外部。执行标准总结 基础质量 3个环节相联系，使质量控制做到防检结合，以防为主，形成了全过程的质量管理。环节质量 终末质量 管理理念中经典质量管理的3个环节 在内镜清洗消毒管理过程中，应更加注重基础质量与环节质量的管理与监测，而不能仅仅依靠对终末质量的监测，以期能提高内镜清洗消毒的质量。知行合一，知规章，守规章，防事故，保健康！
