1、压疮诊疗及护理规范压疮诊疗及护理规范一一、定义：、定义：压疮是身体局部组织长期受压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。引起的组织破损和坏死。1PPT课件二、压疮发生的原因：二、压疮发生的原因：1.压力因素：当持续性的垂直压力超过毛细血管压（正常16-32mmHg），组织会发生缺血、溃烂坏死。压疮不仅可由垂直压力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2或3种联合作用引起。2.皮肤受潮或排泄物刺激 3.营养状况。2PPT课件4.年龄5.
2、体温升高。6.矫形器械使用不当。7.肌体活动和感觉障碍。8.急性应急因素。3PPT课件三、好发部位：压疮多发生于长期受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，卧床不同，受压点不同，好发部位亦不同。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟部.侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、胁骨、肘部、髋部、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器髂嵴、膝部、足尖处。坐位时：好发于坐骨结节。4PPT课件四、高危患者：四、高危患者：1、神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者，其自主活动能力丧失及感觉障碍，长期卧床导致身体局部组织长期受压。2、老
3、年患者：老年人皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损伤性增加。3、肥胖患者：过重的机体使承重部位的压力增加。4、水肿患者：水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了对承重部位的压力。5、疼痛患者:为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少。6、使用矫形器械患者：如石膏固定牵引及应用夹板患者，翻身活动受限。7、大小便失禁患者：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。5PPT课件五、诊断：五、诊断：（一）期：瘀血红润期，此期为压疮初期。身体局部组织受压血液循环障碍，皮肤出现为红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤完整性未被破坏，仅出现暂时性血液循环障碍，为可性改变如及时去
4、除病因，可阻止压疮进一步发展。（二）期：炎性浸润期，如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，皮肤的表皮层、真皮层或二者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。皮肤脱落显露潮湿，红润的创面，患者有疼痛感。此期若及时解除受压，改善血液循环，清洁创面，可防止压疮进一步发展。6PPT课件（三）期：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃。真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，疼痛感加重。（四）IV期：坏死溃疡期，为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边深部扩散，可深达骨面。坏死组织
5、发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血液易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。一般情况下，压疮的发展是由浅到深，由轻到重的过程，但某些特殊病例也可出现例外。如个别急性或危重患者，可于6-12小时内迅速出现溃疡期压疮；肥胖患者可出现闭合性压疮，即表皮完整，但内部组织也坏死。因此。护士应认真观察患者皮肤的改变，避免贻误情而造成严重后果。7PPT课件8PPT课件（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。良好的营养是创面愈合的重要条件，因此应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素的摄入。对长期不愈合的压疮，可静脉滴注复方氨基酸溶液。低蛋白血症患者可静脉输入血浆或人血白蛋白，提高血
6、浆交替渗透压，改善血液循环。不能进食者采用全胃肠外营养治疗，保证每日营养物质供给以满足机体代谢需要。此外，遵医嘱给予抗感染治疗，预防败血症发生。同时加强心理护理。（二）局部治疗与护理：评估、测量兵记录压床的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、渗出液、有无潜行或窦道、伤口边缘及周围皮肤状况等，对压疮的发生发展进行动态监测，根据压疮分期的不同和伤口情况采取针对性的治疗和护理措施。2压疮的治疗与护理9PPT课件（1）淤血红润期：此期护理的重点是去除病因，防止压疮继续发展，除加强压疮预防措施外，局部可使用半透膜敷料或水交体敷料加以保护。由于此时皮肤已破损，故不提倡局部皮肤按摩，防止造成进一步伤害。
7、（2）炎性浸润期：此期护理重点是保护皮肤，预防感染，除继续加强上述措施以避免损伤继续发展外，应注意对出现的水泡的皮肤惊醒护理。未破的小水泡应精良减少摩摩擦，防止水泡破裂、感染，使其自行吸收；大水泡可在无菌操作下用为年均注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后在用无菌注射器抽出泡内液体，需消毒创面及创周皮肤，并根据创面类型选择合适的伤口敷料。（3）浅度溃疡期：此期护理的重点为清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口深出液，促进组织生长，并预防和控制感染。根据伤口类型选择伤口清洗液。创面无感染时多采用对健康组织无刺激的生理盐水进行冲洗；创面有感染时，需根据创面细菌培养及药物敏感试验结果选择消毒液或抗菌
8、液以达到抑菌或杀菌目的，从而控制感染和促进伤口愈合。如可选用1：5000呋喃西林溶液清洗创面；对于溃疡较深、引流不畅者，可用3%过氧化氢溶液冲洗，抑制厌氧菌生长。10PPT课件另外，为控制感染和增加局部营养供给，可与局部创面采用药物治疗，如碘伏、胰岛素、碱性成纤维因子等，或采用具有清热解毒、活血化瘀、去腐生肌的中草药治疗。坏死溃疡期：此期除继续加强浅度溃疡期的治疗和护理措施外，采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。对深达骨面、保守治疗不佳或九治不愈的压疮可采取外科手术治疗，如手术修刮引流、植皮修补缺损或皮瓣移植术等。护士需加强围手术期护理，如术
9、后体位减压，密切观察皮瓣的血供情况和引流物的性状，加强皮肤护理，减少局部刺激等。11PPT课件（一）压疮的预防压疮的预防 1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。2、防范措施落实到位（1）床单位清洁干燥平整（2）高危患者建立翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处（4）根据病情给与患者使用气垫床（5）平卧需抬高床头时，一般不高于30，半卧位时足底垫枕屈髋30，并在髋窝下垫软枕。（6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位12PPT课件健康教
10、育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施。2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食（1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。（2）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采
11、取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。（3）避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。13PPT课件（4）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩；患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；平卧需抬高床头时，一般不高于30，半卧位时足底垫枕屈髋30，并在髋窝下垫软枕；长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位；根据病情给与患者使用气垫床。（5）遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。（6）加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。（7）向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。14PPT课件15PPT课件16PPT课件
