1、颌面缺损修复徐州医学院口腔修复学教研室秦莹n颌面赝复学（maxillofacial prosthetics）n是口腔修复学的一个重要组成部分，是研究应用口腔修复学的原理和方法，以人工材料修复患者难以用自体组织和外科手术方法修复颌面部缺损的一门学科。颌面缺损的病因n先天性因素n后天性因素外伤疾病：上颌骨缺损颌面缺损的影响n咀嚼功能n语言功能n吞咽功能n吮吸功能n呼吸功能n面部外形n精神情绪n颌骨缺损上颌骨缺损下颌骨缺损n颜面部缺损眼缺损眶缺损耳缺损鼻缺损上颌骨缺损分类nAramany分类n类：一侧上颌骨切除n类：1/4上颌骨切除n类：上颌骨中心缺损n类：超过中线的大部分上颌骨缺损n类：上颌骨后部
2、缺损n类：上颌骨前部缺损上颌骨缺损分类n赵铱民八类分类法n类：上颌骨硬腭不缺损n类：一侧部分上颌骨缺损n类：上颌骨前部缺损n类：上颌骨后部缺损n类：一侧上颌骨缺损n类：双侧上颌骨大部分缺损n类：无牙颌的上颌骨缺损n类：双侧上颌骨缺失下颌骨缺损分类n樊森二类分类法n第一类：下颌骨缺损未行植骨恢复下颌骨连续性，包括植骨术失败者。n第二类：用各种植骨方式已恢复下颌骨的连续性，恢复或部分恢复了双侧髁突功能者，以及仅有部分牙槽嵴缺损而无下颌骨本体缺损者。颌面缺损修复原则n一、早期修复n二、尽可能恢复生理功能n三、保护余留组织n四、要有足够的固位力n五、修复体应简单、轻巧、使用方便颜面部缺损的修复原则n早
3、期修复n尽可能恢复面部的正常外形n要有足够的固位力n要简单轻巧、使用方便早期修复n颜面缺损的修复目的：颜面缺损的修复目的：q恢复缺损区正常外形。恢复缺损区正常外形。q对保护创面，防止周围组织挛缩对保护创面，防止周围组织挛缩q恢复部分功能的作用，手术后即戴上临恢复部分功能的作用，手术后即戴上临时性修复体，不但有利于伤口愈合，对时性修复体，不但有利于伤口愈合，对患者精神也起到安慰作用。患者精神也起到安慰作用。尽可能恢复生理功能n颌骨缺损的修复应尽可能恢复咀嚼、语言、吞颌骨缺损的修复应尽可能恢复咀嚼、语言、吞咽、吮吸等生理功能。咽、吮吸等生理功能。n其中咀嚼功能的重建难度最大也最为重要，修其中咀嚼功
4、能的重建难度最大也最为重要，修复医师应充分利用自己的知识和各种技术与材复医师应充分利用自己的知识和各种技术与材料。千方百计地恢复患者的咀嚼功能。料。千方百计地恢复患者的咀嚼功能。n在恢复生理功能的基础上，再根据颌面部的具在恢复生理功能的基础上，再根据颌面部的具体情况，尽量恢复患者的面部外形，当功能修体情况，尽量恢复患者的面部外形，当功能修复与外形恢复之间有矛盾时，应以功能恢复为复与外形恢复之间有矛盾时，应以功能恢复为主。主。尽可能恢复面部的正常外形 n除外部形态外，修复体表面颜色及透明度应力除外部形态外，修复体表面颜色及透明度应力求自然，质地柔软，不能发光、发亮。修复体求自然，质地柔软，不能发
5、光、发亮。修复体边缘应止于面部的自然凹或沟内，或止于正常边缘应止于面部的自然凹或沟内，或止于正常解剖外形边界处，以便尽可能地隐蔽连接线。解剖外形边界处，以便尽可能地隐蔽连接线。面部修复体经常露于外面，故能耐受阳光直晒面部修复体经常露于外面，故能耐受阳光直晒和温度变化，不至于变色或褪色。和温度变化，不至于变色或褪色。要有足够的固位力 n面部修复体因经常暴露在外面，容易受到碰撞面部修复体因经常暴露在外面，容易受到碰撞或挤压，故无论是机械性固位还是粘接性固位，或挤压，故无论是机械性固位还是粘接性固位，都必须有足够的固位力，以免松动脱落，也免都必须有足够的固位力，以免松动脱落，也免于使患者担心修复体丢
6、失。于使患者担心修复体丢失。修复体应简单、轻巧、使用方便 n设计时应尽量减轻修复体的重量。设计时应尽量减轻修复体的重量。n除义耳外，一般都做成中空式修复体。除义耳外，一般都做成中空式修复体。n大面积面部缺损者，有时可以只作表面一层而大面积面部缺损者，有时可以只作表面一层而不必深入到缺损腔内。不必深入到缺损腔内。n在固位设计上，一方面要有足够固位，但又不在固位设计上，一方面要有足够固位，但又不能过于复杂，要使患者使用方便，佩戴舒适，能过于复杂，要使患者使用方便，佩戴舒适，易于清洁，且对组织无刺激或不产生过大的压易于清洁，且对组织无刺激或不产生过大的压力。力。余留牙保护利用的必要性 n赵铱民等学者
7、的研究表明，余留牙的数量与修赵铱民等学者的研究表明，余留牙的数量与修复后患者的咀嚼效能成正比，与患者对修复体复后患者的咀嚼效能成正比，与患者对修复体的满意率成正比；余留牙的保持率与缺损的范的满意率成正比；余留牙的保持率与缺损的范围成反变，与余留牙的数量成正变。围成反变，与余留牙的数量成正变。n无论是在颌骨切除手术设计中还是上颌骨缺损无论是在颌骨切除手术设计中还是上颌骨缺损的修复术中，都必须高度重视余留牙的保存与的修复术中，都必须高度重视余留牙的保存与利用。利用。松动牙的保存 n对松动对松动或或以下、骨吸收在根中以下、骨吸收在根中1/21/2以以上的牙齿，若伴有龋坏及牙髓、尖周病的先予上的牙齿，
8、若伴有龋坏及牙髓、尖周病的先予以治疗，对有牙周炎的患者行牙周治疗，控制以治疗，对有牙周炎的患者行牙周治疗，控制炎症。炎症。n前牙以前牙以3/43/4冠联冠或烤瓷全冠联冠为宜，后牙冠联冠或烤瓷全冠联冠为宜，后牙多以铸造金属全冠联冠固定。使松动牙联成一多以铸造金属全冠联冠固定。使松动牙联成一体，增加支持力。体，增加支持力。松动牙的保存 n这种固定必须是可靠的，应采用永久性固定方式，而这种固定必须是可靠的，应采用永久性固定方式，而非临时性固定方式。不主张在颌骨缺损修复中，采用非临时性固定方式。不主张在颌骨缺损修复中，采用光固化或复合树脂加钢丝或尼龙丝结扎的固定方法固光固化或复合树脂加钢丝或尼龙丝结扎
9、的固定方法固定松牙。采用连续卡环的方式或可摘式夹板来固定这定松牙。采用连续卡环的方式或可摘式夹板来固定这类松牙，也不合适。类松牙，也不合适。n一般情况下联冠不应少于一般情况下联冠不应少于3 3个牙位，联冠越长，则整个牙位，联冠越长，则整体支持效果就越强，牙保存的时间也就越长，但联冠体支持效果就越强，牙保存的时间也就越长，但联冠基牙预备和制作难度也会随之加大。基牙预备和制作难度也会随之加大。n临床观察表明松动牙经固定后在合理的修复体设计下，临床观察表明松动牙经固定后在合理的修复体设计下，仍可作为基牙而长期使用。仍可作为基牙而长期使用。残冠的保存与利用 n余留的残冠，若骨吸收在根中余留的残冠，若骨
10、吸收在根中1/21/2以下，松动以下，松动度不超过度不超过者均应按前述方法予以保留。者均应按前述方法予以保留。n将残冠进行完善的根管治疗，而后利用牙本质将残冠进行完善的根管治疗，而后利用牙本质钉、根管钉，银汞或复合树脂修复原牙外形。钉、根管钉，银汞或复合树脂修复原牙外形。再烤瓷全冠或金属全冠，必要时要在冠上设计再烤瓷全冠或金属全冠，必要时要在冠上设计支托窝等结构。如果残冠有松动，则应用联冠支托窝等结构。如果残冠有松动，则应用联冠将它与其它余留牙联成整体。将它与其它余留牙联成整体。残根的保存与利用 n长度在长度在10 mm10 mm以上，松动度较小的牙根：以上，松动度较小的牙根：q应先进行完善的
11、根管治疗，前牙在铸造桩核的基础上，制作应先进行完善的根管治疗，前牙在铸造桩核的基础上，制作全冠或联冠。后牙置入根管钉，银汞合金或复合树脂充填，全冠或联冠。后牙置入根管钉，银汞合金或复合树脂充填，再制作人造冠或联冠。即可使残根得到重新利用，成为修复再制作人造冠或联冠。即可使残根得到重新利用，成为修复体的基牙。体的基牙。n较短的牙根：较短的牙根：q根管治疗后制作铸造钉帽，作覆盖牙根，可增加修复体的支根管治疗后制作铸造钉帽，作覆盖牙根，可增加修复体的支持，并防止牙槽骨吸收。如无条件制作铸造钉盖帽时，可以持，并防止牙槽骨吸收。如无条件制作铸造钉盖帽时，可以银汞或树脂充填覆盖根面，做成银汞帽或树脂帽，也
12、可达到银汞或树脂充填覆盖根面，做成银汞帽或树脂帽，也可达到同样效果。同样效果。n粗大、稳固、有足够支持力的牙根粗大、稳固、有足够支持力的牙根q可在牙根上设置附着体，为修复体提供固位和支持。常用附可在牙根上设置附着体，为修复体提供固位和支持。常用附着体为机械式附着体或磁性附着体。着体为机械式附着体或磁性附着体。基牙的保护 n颌骨缺损后，口腔内具有支持能力的组织减少，缺损区义齿所受的咬合力和修复体本身的重量，以侧向力的形式传导作用于余留牙上，加重了余留基牙的负荷。而且侧向力对基牙的损伤尤为严重。n所以即使是健康基牙也应采用如联冠、金属舌面背固定夹板等形式进行加强，使负荷最大的近缺损基牙加强成为更加
13、稳固的“多根牙”，有足够的力量对抗各种损伤力矩的作用，防止基牙出现松动、脱落。n、类缺损最好采用联冠形式将紧邻缺损区的23个余留牙联结在一起。n类缺损，最好将所有余留牙均联结在一起，以获得最大的支持力与抗力。n类缺损中，相邻的中切牙通常为设置卡环的首选基牙，中切牙对义齿的固位稳定十分重要。但中切牙受到的侧向扭力很大，上中切牙戴用修复体后，出现的松动机率最高。n将健侧中切牙、侧切牙(有时还包括尖牙)用3/4冠金属舌面背或联冠形式进行加强。在余留的尖牙、侧切牙间设铸造支托和中、侧切牙上设置连续卡环等方法减少中切牙所受扭力。n同时也要在距缺损最远的部位设置直接、间接固位体，特别是各类游离端缺失。要争
14、取最长的平衡距，以达到稳定义齿，保护基牙的目的。上颌骨缺损(Maxillary defect)n上颌骨缺损是口腔颌面部缺损中最常见的缺损。据第四军医大学口腔医学院修复科1978年1995年的门诊患者统计，上颌骨缺损患者占整个颌骨缺损患者的78.5%。上颌骨缺损的分类 按照缺损的遗传性和部位分类n上颌骨缺损分为先上颌骨缺损分为先天性和后天性两种。天性和后天性两种。q先天性缺损缺损指先天性缺损缺损指腭裂，腭裂，n婴幼儿腭裂婴幼儿腭裂n成年人腭裂。成年人腭裂。n后天性上颌骨缺损共分四类：q指硬腭缺损，两侧均有基牙q指硬腭缺损，仅一侧有基牙q上颌缺损，上颌完全无牙；q软腭缺损或软硬腭同时缺损。HS分类
15、法 n1.根据缺损部位分为4种：n硬腭和牙槽骨缺损，用H代表；n软腭缺损，用S代表n张口大小的程度，用D表示；n能获得固位的余留牙数目，用T表示。n2.按程度的不同可分7类：nH1 牙槽部缺损；nH2 硬腭中部缺损；nH3 单侧硬腭及牙槽骨缺损但不超过中线；nH4是指半侧上颌骨缺损；H5是指硬腭及牙槽骨缺损，其缺损区位于前方和后方；H6是指缺损区超过中线；nH7是指上颌骨全部缺损。HS分类法n3.3.软腭缺损程度：软腭缺损程度：nS1S1是指软腭前方缺损，后方是指软腭前方缺损，后方残留；残留；nS2S2是指局限于后方缺损；是指局限于后方缺损；nS3S3是指单侧缺损达后缘；是指单侧缺损达后缘；n
16、S4S4是指双侧软腭广泛缺损。是指双侧软腭广泛缺损。n4.张口度：nD0：张口在40mm以上；nD1：张口度在30mm以上nD2：张口度在20mm以上；nD3：指张口度在10mm以上nD4：指张口度不足10mm；nD5：不能测量者。HS分类法n5.余留基牙：nT0是有7个以上基牙可供固位者；nT1 是有56个者；nT2是有34个者；nT3是有12个者；nT4是无基牙可利用者。n 这种分类方法虽然记录较全面，祥细，能说明问题，但检查较麻烦，分类内容也难以记忆。樊森分类法 n根据上颌骨缺损的部位和范围，缺牙的多少，修复设计的特点以及修复的难度来进行分类。首先根据上颌骨缺损情况的不同分为四类，然后再
17、按照缺牙区的部位，每一类又分为四个亚类。下面所指缺牙区是包括颌骨缺损区和无颌骨缺损的一般缺牙区。樊森分类法 n第一类缺损q部分牙槽骨或颌骨缺损，左右两侧均有基牙存在，包括口鼻腔有穿孔和无穿孔者。n第一亚类：缺损位于一侧后牙区。n第二亚类：缺损和缺牙位于两侧后牙区。n第三亚类：缺损位于前牙区。n第四亚类：缺损位于前后牙区。樊森分类法 n第二类缺损q一侧上颌骨缺损，基牙都在缺损的对侧。这类缺损临床最常见。由于基牙都在缺损的对侧，因此在亚类中只能体现缺损对侧缺牙的情况。n第一亚类：缺损对侧无缺牙。n第二亚类：缺损对侧缺牙位于后牙区。n第三亚类：缺损对侧缺牙位于前牙区。n第四亚类：缺损对侧缺牙位于前后
18、牙区。樊森分类法 n第三类缺损q部分上颌骨缺损，上颌无牙。这一类的亚类只体现颌骨缺损的情况。n第一亚类：缺损位于一侧后牙区。n第二亚类：缺损位于两侧后牙区。n第三亚类：缺损位于前牙区。n第四亚类：缺损位于前后牙区。n第四类缺损q两侧上颌骨缺损，无亚类。Aramany 分类(1978)n该分类法侧重缺损与修复设计及修复效果的联系，简洁明了、便于记忆，具有较高的临床应用和指导意义。但此类分类未考虑余留颌骨的余留牙问题和双侧上颌骨缺失的问题，此为这种分类的缺憾。q第一类：为一侧上颌骨切除；q第二类：1/4上颌骨切除；q第三类：为上颌骨中心区缺损；q第四类：过中线的大部分上颌骨缺损；q第五类：上颌骨后
19、部缺损；q第六类：上颌骨前部缺损。赵铱民分类(1996)n赵铱民认为余留牙的有无，对修复体的设计和修复效果具有重要影响，因而应将无牙颌上颌骨缺损独立列为一类，而双侧上颌骨缺失则为上颌骨缺损中最特殊、最严重、修复最困难，也应独立为一类。n他在Aramany 六类分类的基础上，吸收了樊森分类的亚类法的优点，再将Aramany的六类按由易到难的顺序排列，提出了上颌骨缺损的八类法分类：赵铱民分类(1996)n类：上颌骨硬腭部缺损；类：上颌骨硬腭部缺损；n类：为一侧部分上颌骨缺类：为一侧部分上颌骨缺损，分前后颌，损，分前后颌，q在缺损颌骨前部为在缺损颌骨前部为类第类第1 1亚类，记为亚类，记为11，q在
20、颌骨后部者为在颌骨后部者为类第类第2 2亚亚类，记为类，记为22；n类：为上颌骨前部缺损；类：为上颌骨前部缺损；n类：为上颌骨后部缺损；类：为上颌骨后部缺损；n类：为一侧上颌骨缺损；类：为一侧上颌骨缺损；n类：为双侧上颌骨大部分类：为双侧上颌骨大部分缺损，即缺损超过中线；缺损，即缺损超过中线；n类：为无牙颌的上颌骨缺类：为无牙颌的上颌骨缺损，再接其缺损的部位和范损，再接其缺损的部位和范围，参照本分类法中前六类围，参照本分类法中前六类缺损部位和范围，定位相应缺损部位和范围，定位相应的六个亚类。分别标为的六个亚类。分别标为11，22，33，44，55，66；n类：为双侧上颌骨缺失类：为双侧上颌骨缺
21、失赵铱民分类(1996)n此分类法复盖了上颌骨缺损的各种情况，便于记忆，经临床推广应用，证明其对上颌骨缺损的修复更具有指导意义。其缺点是仍不够简洁，特别是在类，即无牙颌上颌骨缺损类，当缺损范围为1/4上颌骨缺损部位或前或后时，记录较为繁琐，记为21，22。上颌骨缺损修复(赵铱民分类)的设计 n类缺损的修复设计 类缺损的修复设计n类颌骨缺损的特点是缺损区位于硬腭中部，未损伤牙列，不影响患者的咀嚼功能，而主要影响语音和吞咽功能。因而修复的重点是解决口鼻腔的封闭，恢复患者的语音和吞咽功能。修复体设计的重点是修复体的固位与密封。可采用下述二种修复设计。类缺损的修复设计n 1.硅橡胶阻塞器(silico
22、ne rubber obturator)：q主要适用于直径在23 cm间，缺损区鼻腔侧有足够的组织倒凹的缺损区。q以分瓣印模法和分层印模法结合的方法制取缺损鼻腔侧和口腔侧的印模，q将阻塞器的边缘设计到鼻腔侧倒凹的2mm处，阻塞器鼻侧边缘厚度为1.5 mm，阻塞器中部厚度为2 mm，而阻塞器口腔侧边缘伸展到缺损区边缘23 mm处，边缘呈缓坡状逐渐与腭部粘膜移行。整个阻塞器横断面呈“”状。类缺损的修复设计n 1.硅橡胶阻塞器(silicone rubber obturator)：q这种方法的优点是修复体体积小，异物感小，便于适应，适用于陈旧性缺损。但硅橡胶的老化期较短，阻塞器使用1年以上，即可出现
23、变色、硬化等老化现象，使阻塞器封闭不严，出现漏气、漏水，故使用一年半左右即应更换，且由于这种阻塞器必须紧贴于组织上，故不适于手术时间较短，缺损区周围组织尚较脆弱的患者，也不适于口腔卫生习惯较差的患者和手功能不健全、不方便的患者。类缺损的修复设计n支架式修复体q这种修复体适应证广泛，可用于大小范围不等的类缺损，且不受鼻腔侧倒凹状况的限制。q采用个别托盘法或分层印模法制取上颌及缺损区印模，在模型上填去倒凹。q在双侧前磨牙和磨牙上设计四个卡环，使修复体呈四边形。修复体的腭部边缘线应在缺损区边缘外6mm左右，以确保缺损区的封密同时又尽可能减小修复体体积。q将修复体上端伸展入缺损腔中，高度一般不超过1.
24、5cm，以免影响通气或鼻腔的共呜作用。q如缺损区小于2cm，则可将修复体顶端适当伸入缺损腔，无需显著增加高度。缺损区大于2cm，则修复体一般均应做成中空式，以减轻重量。类缺损的修复设计n这类修复体无需设计支托。这类修复体可采用连模铸造的金属支架上连接塑料的阻塞器，也可直接用塑料做成大基托式的中空修复体。n当上颌牙列有缺损时修复体还可与义齿结合，做成义齿式阻塞器，即修复腭部缺损又修复牙列缺损，在这种情况下修复体的设计则需考虑牙列缺损的情况和余留基牙的状况，参考可摘局部义齿的支持及固位设计进行。n这种修复体的主要优点是方便，取戴容易，修复体表面高度磨光，易于清洁，适应证广泛。且阻塞器部分可不与缺损
25、区边缘接触，不刺激周围组织，故可用于手术后时间不长的缺损区。其缺点是体积较大，异物感明显。n值得注意的是，类缺损，特别是手术后时间不长的缺损由于缺损区软组织的收缩及生长，缺损区有缩小的趋势，这一点在缺损区较小的患者尤为突出。赵铱民分类(1996)n类缺损的修复设计 q第类缺损为一侧上颌骨缺损，是颌骨缺损中最多见的一类，属于侧方游离端，这类缺损修复设计的重点仍是修复体的稳定、口鼻腔封闭及面形恢复。类缺损的修复设计n这类缺损的前方邻牙(通常是中切牙)是缺损修复中最重要的基牙，在修复体功能活动中，所承受的侧方扭力最大，也最易受到损伤，因而应首先予以加强和保护。将中切牙侧切牙以及尖牙以3/4冠联结成一
26、个整体，并在中切牙冠的舌面制作舌面支托窝。n在中切牙、尖牙、第二磨牙上均应设计合支托，形成一个小的三角形支持面，如基牙条件充许，则应多设计合支托，使缺损侧修复体的咬合力能够较均匀地传递到多个基牙上。类缺损的修复设计n一般可设计45个固位体，其中铸造卡环不应少于2个，n在中切牙上设置“T”型卡或长臂卡。n也可将基牙分组，采用联合卡在余留牙的腭侧，n设计高基托或铸造对抗臂。以增加基牙整体对抗侧方扭力的能力和很好的传力效果，且应力分布最均匀。n阻塞器的侧后部伸展到缺损腔顶部，因此处为蝶骨大翼所在处，也是整个缺损区中唯一余留的可直接起支持作用的骨组织，依靠该区域的支持，可以显著增加修复体的稳定性和提高
27、咀嚼效能。类缺损的修复设计n还可将阻塞器的颊侧壁伸展进入颊侧疤痕组织索上方的软组织倒凹中，可增加口鼻腔封闭的密合性，还可有一定的辅助固位作用。n修复体阻塞器部的顶端除在侧后方与蝶骨大翼保持接触的部分外，其余部均应与鼻腔顶部保持11.5cm的空间，作为气道和发音时的共鸣腔，阻塞器的高度，一般为22.5cm。n缺损区牙列只恢复到第一磨牙，若基牙条件差，则只恢复到第二前磨牙。n在上述多种无牙颌上颌骨缺损的修复设计中，应用种植磁附着体和种植杆卡式附着体的修复设计具有更好的固位和支持效果。无论是侧方游离端还是前后游离端，使用种植杆卡式附着体也可获得较好的固定和支持效果，并使修复体实现功能性修复。n杆卡式
28、附着体通过尼龙卡(金属卡)的卡臂卡抱于金属杆上获得固位，这种卡抱关系限制了修复体向除就位方向和相反方向外的任何方向的移动，可对抗修复体，特别是游离端修复体在功能活动中所出现的下沉、翘起等不稳定；各卡与杆之间摩擦力，各卡间的相互制约作用，共同形成侧方固位力，来对抗这种侧方向脱位力使修复体保持在原位，依照这种方式，可以实现缺损区修复体的咀嚼功能重建。n恢复或部分恢复缺损区的咀嚼功能，需注意控制缺损区咬合力的范围及种植体的数量。就固位而言，两个种植体即可满足要求，但这类修复体会受到较大的侧向力。实际设计中，通常在余留颌骨上设计35个种植体，再利用杆式支架将各种植体连接成一个整体，以利用其强有力的整体
29、支抗效应来对抗侧向力。类缺损的修复设计 n 双侧上颌骨的缺失，是最严重的颌面部缺损之一。常见于双侧上颌骨的次全切除，即采用类似Le-Fort 型骨折的手术方法，在颧骨体与齿槽突之间向上经额突下方(通常保留鼻骨)向后经上颌结节后方，即上颌骨与蝶骨翼板之间的融合处，切除上颌骨但保留眶底部骨板和上颌骨的颧突部分。这样就在上颌区从上鼻道到口腔前庭，形成了一个顶小口大的锥形缺损腔，口腔与鼻腔甚至咽腔完全贯通，在此缺损区中无明显的软硬组织倒凹和可利用的支持骨组织。n 上颌骨解剖组织结构特殊，使该缺损难以采用自体组织进行修复。曾有学者采用自体髂骨作上颌骨移植，但因上颌骨局部植骨床血液供应不足等问题，未能获得
30、成功。类缺损的修复设计 n在全上颌骨缺损失的修复设计中，最重要的是解决修复体的固位及支持。最邻近缺损区周边的硬组织为颧骨和残余的部分上颌骨颧突。邻近缺损区的颧骨骨质较为致密，是上颌骨缺失后唯一可以利用为上颌修复体提供支持和固位的组织结构。n以前上颌骨缺损仍依靠赝复体进行修复，因为固位差，所以人们尝试在赝复体上加装软衬垫、鼻孔栓、颧颊翼、磁性附着体等，但均未获满意效果。类缺损的修复设计 n赵铱民提出种植体环形支架磁性附着体固位的全上颌骨修复体的修复方法。在患者双侧颧突上各植入2个钛合金螺旋形种植体，种植体上设计椭圆形金属支架，支架上分散设置4个磁性固位体。在支架的基础上，制作全上颌骨修复体，该方
31、法利用磁性固位体实现固位，以环形支架及种植体实现修复体的支持。n需注意在植入种植体时，除应尽可能增加同侧颧骨上的两个种植体间距离和采用较长的种植体外，环状支架的前后径也不宜设计过大。并对修复体的咬合力作适当控制。下颌骨缺损的修复 n下颌骨缺损的范围大小不一，可以从部分牙槽骨缺损，直至两侧下颌骨全部缺损。n下颌骨缺损后，一般缺牙较多，唇颊沟较浅或消失，支持组织少，固位也较差。此外下颌骨折缺损时，受肌力的牵引，断端移位明显，颌间关系异常，致使咬合错乱。如同时有软组织缺损，口内有疤痕形成，口裂缩小，张口受限，给修复带来一定困难。n下颌骨缺损修复比上颌骨困难大，效果也差。下颌牙列和部分牙槽骨缺损的修复
32、 n此缺损下颌骨一般无活动性移位，修复方法同一般牙列缺损，因有部分天然牙余留，固位不成问题。n牙列缺损的同时又有牙槽骨的缺损，则修复体固位较困难，缺损区基托应适当加厚、加宽，恢复外形，组织面可采用硅橡胶加衬的方法，防止缺损区受压。下颌骨颏部骨缺损的修复 n下颌颏部骨缺损多见于外伤和肿瘤手术后，部分截除后下颌骨可有移位。如早期未能正确复位，可导致骨性错位愈合。一般在植骨后再进行修复。修复的目的是恢复咬合关系。如个别牙缺失，且少数牙咬合关系不良，可采用固定桥或联冠的方式修复。如缺牙多，咬合错乱，可采用局部可摘义齿的修复方法，以合垫、双牙列等恢复咬合关系。一侧下颌骨缺损的修复 n一侧下颌骨缺损，多见
33、于外伤而引起的下颌骨质的缺损，断骨间未产生骨性愈合，形成假关节，或因肿瘤手术而将下颌骨做部分或半切除。下颌骨发生一侧缺损时，常出现咬合关系错乱，健侧断端向舌侧倾斜，面部左右不对称，为了防止健侧断端向舌侧偏斜，保持健侧的正常咬合，以及植骨后维持其正常位置，可采用单侧带翼夹板或颊翼导板。n 手术46个月即可作带有翼状夹板的修复体，以恢复缺损区的功能。修复体戴入缺损区软组织中，其组织而应衬垫硅橡胶，以减轻缺损区软组织的压力。尽量利用余留牙作基牙，一般至少有46个固位体。对有些陈旧性骨折错位，无法手术而口内咬合错乱者，则可根据口腔情况，用固定桥、咬合垫、双牙列等修复。双侧下颌骨缺损的修复 n由于下颌骨
34、全部缺损，无基牙可利用，可尽量利用基托面积，借助上颌基牙，设计颌间弹簧固、义颌植入固位、种植体固位及磁性固位等。n制作方法：可用硅橡胶或钛合金，根据下颌骨形状于手术前制作好义颌，消毒备用，待义颌植入成功后，再做半口义齿。也可在骨质较好部位，植入34个金属桩钉，骨性愈合后再作半口义齿。也可用磁性固位。n制作半口义齿须注意减轻植骨区负荷，排牙时后牙应减轻颊舌径，前牙排成浅复合或对刃合，反合，为使边缘封闭好及缓冲植骨区压力，可用硅橡胶垫底。此类修复虽不能完全恢复下颌骨原有功能，但对维持舌体位置及颌间关系，使患者进软质流食，辅助发音和保持面部外形都有一定的作用。套筒冠在颌骨缺损修复中的应用 n利用套筒
35、冠作为修复体的固位和支持结构，不但可以满足修复体固位、稳定、支持、咀嚼、美观功能的需要，还可方便地取戴，保证口腔卫生。因而这种方法能较好地满足颌骨裂及少量颌骨缺损患者的修复要求。套筒冠在颌骨缺损修复中的应用 n一、适应证及禁忌证n可用于唇腭裂修复术后的颌骨裂，以及少量前牙区由颌骨缺损，以及牙槽嵴缺损，下颌骨缺损，植骨术后的患者。要求患者的缺损区邻近基牙无松动，无明显骨吸收及牙周炎，具有足够的长度，能获得准确的共同就位道。n缺损区邻近基牙过短严重倾斜，排列紊乱，松动和牙周炎，以及拾龈距过低，上颌缺损区与鼻腔贯通，大于6个牙位，口腔卫生习惯不良，手功能不健全等情况，则不宜采用此方法。套筒冠在颌骨缺
36、损修复中的应用 n二 支持及固位n套筒冠固位的修复体的基牙，又为修复体提供可靠的支持。q在颌骨裂及少量前牙区颌骨缺损的情况下，有足够的基牙时，采用基牙支持。q经植骨的下颌骨缺损，缺损区较大，基牙相对较少，则需扩大缺损区的基托面积，以形成共同支持。套筒冠在颌骨缺损修复中的应用 n三 处理程序q1 选择基牙 n根据缺损区的大小和余留牙齿的牙周状况和牙列的位置，确定拟选用的基牙数，在缺损区小于20mm的情况下，选择基牙不应少于每侧2个；随缺损区长度增加，基牙数也应相应增加。q2 取研究模n为患者制一初模，将其固位于模型观测台上，确定其就位方向，在此方向上，用导线测绘仪标出其导线，确定基牙预备的量与方
37、向。q3 基牙预备 按照套筒冠的要求作牙体预备。n 套筒冠在颌骨缺损修复中的应用 q4 取模 q排龈。硅橡胶局部注射印模法，或单冠硅橡胶两次印模法等精细印模技术，制取印模。注意务必获得准确的龈缘与肩台区印模。印模完成后，灌制两副超硬人造石模型备用。q5 记录和转移颌关系n常规记录颌位关系并将其转移到拾架上。q6 模型处理及人工牙牙龈制做n制成基牙区局部硅橡胶印模。修理代型，制作硅橡胶人工牙龈。q7 制做内冠、外冠及义齿支架q8 戴修复体n将内冠从模型上取下，用树脂粘接剂将内冠分别粘固在基牙上，将其结固后戴上套筒冠或修复体，调整局部咬合修复即告完成。面颊部缺损 n面颊部缺损的临床检查q面颊部缺损
38、不能用外科手术整复者，可采用修复的方法。修复前应根据患者的主诉，进行全面检查，全面了解缺损的原因和时间，缺损的部位和范围，及缺区周围组织的情况以及面部外形的特征和皮肤颜色等，最后作出修复设计和治疗计划。面颊部缺损局部情况的检查 n缺损的部位和范围n面部外形n面部颜色n缺损区周围组织的情况面部缺损取印模的特点和方法 n一、全颜面部n1.患者平卧于椅上，患者的面部与地面应平行。n2.用胸巾将患者的头发，耳部及颈部包裹并固定。n3.输液用的橡皮管插入鼻孔，以备患者呼吸。n4.凡士林涂于整个面部，防止印模料与毛发粘在一起。n5.凡缺损处有组织倒凹或口鼻腔相通部分，应用棉花或纱布堵塞洞腔，以免印模料流入
39、，取模时嘱患者闭合双眼。n6.调拌流动度较大的足够量的印模料，快速用调刀先涂放在不易流到的区域，如眼睑、鼻翼沟等处。然后将印模料从额部、鼻尖最高处徐徐倒下，使均匀地铺于面部各处，厚度达1.5cm左右。然后倒一层有加速剂的石膏，此层石膏即为印模料的托盘，以防止印模变形，结固后一并取下，勿使二层间脱离移位。面部缺损取印模的特点和方法 n二、眼缺损的取模方法q眼球萎缩者可不必采取印模。仅眼球缺损者，可用特别的适合于眼窝轮廓的带孔塑料托盘，正中有一柄以备手拿，将弹性印模料盛满托盘，眼窝内亦放置适量印模材料，翻开眼睑，将托盘放入眼窝并轻轻加压，以便取出眼形状，嘱患者自然闭合眼睑，使同时印出眼窝周围的形状
40、。待印模材料凝固后，轻轻取出托盘及印模，翻制石膏模型，如眼睑亦同时缺损者，其取模方法与鼻缺损相同。面部缺损取印模的特点和方法 n三、鼻缺损的取模方法n取模前用凡士林涂布面部及毛发，鼻缺损底部用凡士林纱布或棉花轻轻填塞，防止印模为流入鼻腔或气管。取一根橡皮管插入口角，嘱患者轻轻闭口，以备取模时呼吸，用软蜡片或油泥将需要区周围作围堤，然后调拌印模材料取模。面部缺损取印模的特点和方法 n四、耳缺损的取模方法n患者侧卧，用棉花填塞外耳道深处，以免印模料流入耳内。皮肤表面涂凡士林或用玻璃纸复盖，保护好头发，用印模石膏或弹性印模料取患区印模，灌注石膏即得模型。n取完整健耳印模，必须分层取模，先将印模材料取
41、耳背部分，然后取耳前部分，印模材料要复盖前者2cm，交界线应在耳轮背面，分层取出，将印模拼准用蜡固定后，灌注熔蜡即得一个完整蜡耳，以备塑形。颜面缺损固位特点和方法 n一、利用组织倒凹q眼球缺损时，可利用眼窝倒凹来固位；耳缺损时利用耳残留部分或外耳道来固位；鼻缺损时，可利用鼻腔倒凹或上唇内侧边缘来固位。n二、眼镜架固位q主要用于义耳、义鼻的固位。将修复体和眼镜架固定在一起，也可采用活动的连接方式。要求眼镜架的脚稍宽并有良好的固位，也可根据修复需要特制。n三、卡环固位q主要用于面颊部缺损者，在上颌或下颌选择后牙数个作为基牙，制作间隙卡环，再将面颊修复体与卡环固定在一起。颜面缺损固位特点和方法 n四
42、、发夹固位q主要用于义耳的固位，利用黑色钢丝或钢片发夹一端或二端连接假耳，同时戴在头上，假耳借发夹的弹性贴附于缺损部位。n五、皮管固位q皮管固位主要用于全耳缺损的修复体。在耳部缺损区做三个小皮管，两个在上，一个在下。在义耳组织面相应处安放三个不锈钢丝挂钩，将义耳挂在皮管上。目前此法已较少应用。n六、联合固位法q颜面缺损腔与口腔相通且颌骨同时有缺损者，二个修复可采用插管或磁铁使二者联合得到固位。如全鼻缺损且上前牙区也有颌骨缺损者，可在二个修复体相对的位置上，安放数对磁体，借磁力将二者吸附在一起。颜面缺损配色方法 n颜面缺损的修复体必须具有适当的柔软度，逼真的外形，色泽与透明度与邻近组织相一致。因
43、此，一般都要采用软性材料制作修复体。颜面缺损配色方法 n为了使软性材料具有与患者肤色相似的颜色，最好采用不易褪色的无机颜色配色，如钛白、无饭赭石、石蛤、生褐及镉红等。q皮肤较白者应以生褐为基色，另加适量赭石、钛白、镉红。q皮肤较黄者，应以生褐为基色，另加适量赭石。q皮肤较黑者，应以生褐、赭石为基色，另加适量缺黑。q另外，硅橡胶硫化后其颜色略变深，配色时也应考虑在内。n眼部缺损的修复n颊部、眼部同时缺损的修复n鼻部缺损的修复n耳部缺损的修复n颌面部联合缺损的修复q1.上颌骨、颧骨和眼眶联合缺损的修复q2.上颌骨、颊部联合缺损的修复q3.下颌骨与颊部联合缺损的修复q4.上颌骨与鼻部联合缺损的修复n
44、腭缺损的修复q婴幼儿腭裂的修复q成人腭缺损的修复配合手术的修复体 n一、颊翼导板n二、带翼夹板q1.单侧带翼夹板q2.双侧带翼夹板q3.可调带翼夹板n三、冠套夹板n四、连续卡环夹板n五、腭护板q儿童腭护板q成人腭护板n六、成形器q唇面手术成形器q眼窝成形器配合手术的修复体 n夹板 q下颌骨在正常情况下，咀嚼肌群的作用是均衡的，因而能保持正常位置。q当下颌骨骨折或部分骨质缺损，断端受到肌群作用，向上向内移位，q因此须做夹板防止移位，直到伤口愈合，此夹板可保持下颌骨的正常位置和功能。腭护板 n腭裂手术后，应用护板可保护创面，防止感染，局部放置敷料，还能起到加压止血的作用，因此在手术前应先制好腭扩板，手术后即戴上。成形器 n手术后用以恢复缺损或变形部位的形态与功能，成为进一步矫形修复创造条件的一种矫治器。
