1、心血管病例一心血管病例一病病例例特特点点诊诊断、断、诊诊断断依依据据鉴鉴别别诊诊断断并并发发症症处处理理原原则则病例特点中年女性，慢性病程，急性加重患者于21年前经常出现心悸气促，咳嗽，偶发咯血丝痰。10年前出现劳力性呼吸困难。既往少年期曾出现四肢关节疼痛。近月来症状加重，稍活动既有气促，胸闷，心悸，咳嗽。伴有尿量减少，双下肢浮肿，夜间需取半卧位。起病以来，无晕厥，胸痛，无咳粉红色泡沫样痰，发热，呕吐。体查:咽稍充血，扁桃体度肿大，脉率加快，呼吸频率加快。唇发绀，颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，叩诊呈清音，呼吸音粗，两肺底闻及少许湿啰音。心尖搏动范围增大并房颤。心尖部可闻及隆隆样局限性舒张期杂音伴
2、舒张期震颤，Graham Steell杂音，P2亢进。双下肢轻度凹陷性浮肿。实验室检查:白细胞总数升高，血BUN增高，血钾和血钠降低，ASO阳性，血沉升高，风湿三项升高，CRP阳性，RF阳性。影像学检查:X线:双上肺纹理明显增粗并提示左房右室增大。UCG:示二尖瓣活动双峰消失，呈城墙样改变。左房，右室增大。瓣口面积1c。EKG:提示房颤。诊断、诊断依据1.慢性风湿性心脏病（重度二尖瓣狭窄）心房颤动2.右心衰竭 心功能IV级 右心室肥厚，左心房增大3.急性咽峡炎1.慢性风湿性心脏病（重度二尖瓣狭窄）中年女性，慢性病程，急性加重。患者于21年前经常出现心悸气促，10年前出现劳力性呼吸困难。进行性加
3、重，咳嗽，偶发咯血丝痰，既往曾出现四肢关节疼痛。心尖部可闻及隆隆样局限性舒张期杂音伴舒张期震颤，Graham Steell杂音，P2亢进。AS0阳性 ESR 风湿三项 PEG-CIC CRP阳性 RF1/40阳性，UCG:示二尖瓣活动双峰消失，呈城墙样改变。左房，右室增大。瓣口面积A2。肝右肋缘下约3cm，双下肢轻度凹陷性浮肿 影像学检查和UCG:提示左房，右室增大3.急性咽峡炎 1.咽稍充血，扁桃体度肿大 2.ASO阳性 3.WBC 11.2109 N 82%鉴别诊断 1.主动脉瓣关闭不全 支持点：心尖部舒张期隆隆样杂音 不支持点：二尖瓣狭窄杂音特点(粗糙，递增型舒张中晚期杂音，常伴震颤，右
4、室、左房增大)；后者较柔和，无震颤，递减型，常无伴房颤，有左室增大，系相对性二尖瓣狭窄所致。彩色多普勒证实无返流血流信号。2.慢性肺心病 支持点:1.劳累后心悸，气促21年，咳嗽10年 2.唇发绀，P2A2 3.有右心衰体征:颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，肝右肋缘下3cm,双下肢轻凹陷性浮肿 不支持点:1.少年期曾出现四肢关节疼痛，风湿三项PEGCIC 408，RF 1/40 阳性 2.X线，UCG,EKG 不支持 3.左房黏液瘤 支持点 心尖部可闻及4/6级隆隆样局限性舒张期杂音 不支持点 1.未闻及肿瘤扑落音 2.UCG未见左心房团块状回声反射 4.系统性红斑狼疮 支持点 1.中年女性,心尖
5、部可闻及4/6级隆隆样局限性舒张期杂音 3.ASO阳性，ESR47mm/h,CRP阳性，RF 1/40 阳性 不支持点 未见颊部红斑，盘状红斑，贫血等并发症该患者已经出现的并发症:1.房颤2.右心衰竭可能还会出现的并发症:1.急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症。表现为突然出现的重度呼吸困难和发绀，不能平卧，咳粉红色泡沫痰，双肺布满干、湿啰音。2.血栓栓塞：常继发于房颤。3.感染性心内膜炎，较少见。4,肺部感染，有肺淤血易合并肺部感染处理原则（1）一般治疗 预防性抗风湿热治疗,预防感染性心内膜炎，避免剧烈体力运动。限制钠盐摄入，间断使用利尿剂。（2）并发症治疗 右心衰：应取坐位，同时使用镇静剂和利尿剂，降低肺动脉压。急性肺水肿的抢救:急性肺水肿处理与急性左心衰所引起的肺水肿相似，不同之处是不宜用扩张小动脉为主的扩张血管药及强心药，当出现快速房颤时，才需选用西地兰降低心室律。当急性发作伴快速室律时，首选西地兰降低心室律。处理原则控制和消除心房颤动。急性：静注洋地黄控制心室率。效果不满意，可静注地尔硫，出现血流动力学障碍用电复律。慢性：争取介入治疗或手术治疗解除狭窄。预防栓塞：长期抗凝治疗。（3）手术治疗 经皮球囊二尖瓣成形术 人工瓣膜置换术。
