1、医学部慢性阻塞性肺疾病（COPD）的药物治疗及合理用药首都医科大学附属北京世纪坛医院 韦元元专家简介工作单位：首都医科大学附属北京世纪坛医院学历学位：硕士研究生职 称：主管药师学术任职：首都医科大学附属北京世纪坛医院呼吸专业临床药师；美国药师协会MTM（药物治疗管理）认证药师；国家临床药师培训基地通科专业带教师资专业特长：呼吸专业临床药学、多种慢病药物管理贴照片处（照片尺寸9.46.8cm）仅供参考韦元元主管药师学习目标掌握COPD的基本概念及疾病诊断评估方法掌握COPD的基本治疗药物和治疗原则掌握COPD药物合理应用的原则和方法目录慢性阻塞性肺疾病的概述慢性阻塞性肺疾病的药物治疗原则慢性阻塞
2、性肺疾病的合理用药原则 慢性阻塞性肺疾病的概述定义和概念 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病（chronic obstructivepulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的常见疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关 慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检査出现持续气流受限时，则可诊断为慢阻肺发病率患病率流行病学 发病率：2010年慢阻肺患者达3.84亿，全球的发病率11.7%，随年龄增加慢阻肺致残率增加年龄中国COPD患者年龄结构25.0020.0015.0010.005.000.002002-200
3、42012-201540岁以上人群COPD患病率16.00%14.00%12.00%10.00%8.00%6.00%4.00%2.00%0.00%2018年中国成人肺部健康研究（CPHS）对10个省市50991名人群调查 死亡率：全球每年约300万人死于慢阻肺。预计慢阻肺的发病率在未来的30年内会持续上升，到2030年可能每年有超过450万人死于慢阻肺和相关疾病 经济负担：世界银行/WHO的资料表明，至2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位严重危害人类健康的常见病和多发病流行病学危险因素 环境：吸烟、大气微粒、职业粉尘、室内生物燃料（最新指南）个体：年龄、性别、肺脏生长与发育、社会经济
4、地位、HIV感染、遗传易感（1抗胰蛋白酶缺乏、谷胱甘肽S-转移酶基因）COPD疾病诊断与评估 典型慢阻肺的诊断：临床表现：呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰 肺功能：肺功能检查吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7提示气流受限，且除外其他 疾病危险因素暴露史当基层医院不具备肺功能检查设备，临床医生可以通过问卷调查筛查慢阻肺高危人群，对疑诊患者应该向上级医院转诊进一步确诊 稳定期评估分级COPD疾病诊断与评估稳定期初始治疗随访治疗A组B组C组D组呼吸困难 急性加重级级级急性加重期评估评估评估COPD疾病诊断与评估 COPD的评估 疾病评估肺功能分级气流受限程度FEV1占预计值%GOLD1级轻度80%GO
5、LD2级中度50%GOLD3级重度30%GOLD4级极重度30%肺功能评估COPD气流受限严重程度的肺功能分级COPD疾病诊断与评估 症状评估：改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）；慢阻肺患者自我评估测试（CAT）急性加重风险评估：根据症状、肺功能、过去1年急性加重史等预测未来急性加重风险 慢性合并症的评估：基层医院根据条件选择相应的检查进行慢阻肺合并症评估COPD疾病诊断与评估主观评价：用药记录客观评价：Morisky；TABS评分COPD疾病诊断与评估 用药依从性评估 可能的原因：对疾病的认识欠缺；认为症状缓解后无需再服药；担忧长期用药带来的不良反应；长期用药有经济负担；同时使用多
6、种用药，个体原因不能坚持服药 评估工具：吸入技术评估 吸入不当的决定因素：装置使用复杂；使用多种装置药物；缺乏吸入方法的教育；特殊人群的个体特征 评估途径：社区网络、随访COPD疾病诊断与评估 COPD的药物治疗原则COPD的基本治疗药物 支气管扩张剂治疗COPD的基石 受体激动剂 常用药物：SABA：沙丁胺醇；LABA：福莫特罗、沙美特罗 常见不良反应：心律不齐、躯体震颤、头痛和低血钾常用药物：SAMA：异丙托溴铵；LAMA：噻托溴铵研究发现噻托溴铵在慢阻肺的早期干预中发挥了重要作用常见不良反应：口干、前列腺症状、青光眼COPD的基本治疗药物 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤类非选择性的磷酸二酯酶抑
7、制剂 常用药物：茶碱缓释制剂、二氢丙茶碱、多索茶碱 不良反应：治疗窗窄；房性和室性心律失常（可致命）以及惊厥 血药浓度监测：血清浓度：1520g/ml头晕、头痛、失眠、恶心、呕吐 血清浓度20g/ml可出现心动过速、心律失常 血清浓度40g/ml可出现发热、失水、惊厥、呼吸、心脏停止COPD的基本治疗药物 抗炎药物 糖皮质激素 吸入糖皮质激素（ICS）：布地奈德、氟替卡松 不良反应：口腔念珠菌病、声音嘶哑、皮肤挫伤和肺炎发生率增加 口服糖皮质激素：甲泼尼龙、泼尼松 不良反应：医源性肾上腺皮质功能亢进等COPD的基本治疗药物常用药物：罗氟司特对于具有住院史的重度慢阻肺患者，罗氟斯特的治疗能带来更
8、大的临床受益不良反应：腹泻、恶心、食欲下降、体重减轻、腹痛、睡眠障碍及头痛COPD的基本治疗药物 磷酸二酯酶-4（PDE4）抑制剂常用药物：乙酰半胱氨酸；羧甲司坦；氨溴索主要作用：具有祛痰、抗氧化、抗炎和抗感染作用不良反应较少，抗氧化治疗原则可大剂量足疗程COPD的基本治疗药物 其他 祛痰抗氧化剂流感疫苗、肺炎链球菌疫苗可以减少慢阻肺患者发生严重的疾病（如需要住院的下呼吸道感染）和死亡COPD的基本治疗药物 疫苗戒烟是影响慢阻肺自然病程的最有力的干预措施药物治疗（伐尼克兰，安非他酮和去甲替林）和尼古丁替代疗法可以增加长期戒烟成功率COPD的基本治疗药物 戒烟是关键其特有的免疫调节活性，可用于治
9、疗稳定期慢阻肺患者，显著减少急性加重风险研究亚组分析显示其疗效对于老年患者，轻度患者较好，对于正在吸烟者疗效较差能增加细菌耐药性、导致患者听力受损，并且使用阿奇霉素1年以上预防慢阻肺加重的疗效和安全性目前尚无定论COPD的基本治疗药物 大环内酯类抗生素COPD的药物治疗原则 COPD急性发作期药物治疗 治疗目标：尽量降低本次急性加重的不良影响，预防未来急性加重的发生 基层医疗卫生机构患者：慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者 诱发因素：50%70%感染（病毒、细菌和非典型病原体）；20%治疗依从性差、环境因素或过敏优先选择轻症单独选用吸入SABA单药不能缓解吸入SABA+SAMA或吸入SABA+
10、SAMA+全身茶碱COPD的药物治疗原则 支气管扩张剂的应用在应用支气管扩张剂的基础上,加用糖皮质激素口服或静脉治疗不能单独应用ICS雾化吸入布地奈德8mg治疗AECOPD与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当COPD的药物治疗原则 糖皮质激素治疗指征：呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰3个必要症状；脓性痰在内的2个必要症状）需要有创或无创机械通气治疗药物选择：经验性、药敏试验、感染指标COPD的药物治疗原则 抗菌药物单纯无铜绿假单胞菌感染风险复杂无铜绿假单胞菌感染风险有铜绿假单胞菌感染风险大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素）；第一代或二代头孢类（头孢呋辛等）阿莫西林克拉维酸钾；氧氟沙星、莫西沙星口服或静
11、脉环丙沙星、氧氟沙星；半合成青霉素（哌拉西林）；内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等）；第三代头孢菌素（头孢他啶）；第四代头孢菌素（头孢吡肟）经验性药物选择：于社区发病的AECOPD患者需评估铜绿假单胞菌感染危险因素并进行分层治疗 稳定期的药物治疗 治疗目标：减轻当前症状，包括缓解症状，改善运动耐力和改善健康状况；降低未来风险，包括预防疾病进展，预防和治疗急性加重，减少病死率 治疗方案：GOLD 2019将慢阻肺药物治疗推荐方案细化为初始药物治疗、管理循环、随访期药物治疗COPD的药物治疗原则C组LAMAD组LAMA或LAMA+LABA或ICS+LABAA组LABA或LAMA
12、B组LABA或LAMA 初始治疗方案临床症状明显CAT评分20分EOS300/l短效支气管扩张剂按需使用急救COPD的药物治疗原则调整评估COPD的药物治疗原则 管理循环回顾呼吸困难LABA或LAMALABA+LAMALABA+ICS1、考虑更换吸入设备。2、评估是否存在其他导致呼吸困难的病因LAMA+LABA+ICSLABA+LAMALABA+ICSLAMA+LABA+ICS罗氟司特FEV150%合并慢性支气管炎阿奇霉素既往吸烟者EOS100EOS100急性加重LABA或LAMACOPD的药物治疗原则 COPD的合理用药原则糖皮质激素的合理应用 糖皮质激素应用原则 适用人群：中-重度阻塞或有
13、频繁急性加重的COPD患者 优先选择吸入制剂 不推荐对COPD患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗 需要长期持续在同一级别治疗（与哮喘不同）血嗜酸粒细胞计数指导应用糖皮质激素 血EOS作为生物标志物，可以帮助预测在常规支气管扩张剂治疗中添加ICS是否能够减少急性加重方面获益 当血EOS计数100/l时，含有ICS的方案对急性加重无影响 当血EOS计数300/l时，ICS和血EOS之间存在连续关系 局限性糖皮质激素的合理应用EOS急性加重风险下降百分比100190/l25%200340/l26%50%350630/l51%60%布地奈德福莫特罗与单用福莫特罗比较治疗急性风险下降程度糖皮质激素的
14、合理应用吸入装置药物的合理应用 不合理应用的原因 装置使用依从性差 使用方法不适宜 装置使用时机不了解 合理应用装置药物的措施 鼓励患者决策 个体化选择吸入装置 实物正确演示，结合视频教育模式 Teach-back教育方法吸入装置药物的合理应用没有最佳只有最适合结合患者病情、认知、生活习惯、经济状况和装置用药特点等选择吸入装置药物的合理应用 装置药物的合理选择 选择原则药物分类常用药物肺部沉积率主要特点适用人群定量压力气雾剂（PMDI沙丁胺醇气雾剂10%15%方便携带，需要压力和吸气配合，不能显示剩余药量，含有抛射剂可引起支气管痉挛。门诊患者干粉吸入剂布地奈德福莫特罗粉吸入剂、沙美特罗替卡松粉
15、吸入剂等都保21%32%准纳器11%17%方便携带，需要深而快的吸气，可显示剩余药量，受湿度影响。肺功能不能太差的患者，不适用儿童雾化混悬剂布地奈德混悬剂等10%不方便携带，对患者操作要求低。住院、老人、儿童或不能自主用药的患者 常用吸入药物分类及特点吸入装置药物的合理应用联合用药的合理选择 两联或三联COPD治疗用药 联合用药原则符合基础药理学原则有确切的治疗作用，疗效优于单一用药不良反应少需要结合患者的临床症状特点、急性加重风险及血EOS计数等指标来选择联合用药方案联合用药方案常见药物SABA+SAMA沙丁胺醇+异丙托溴铵LABA+LAMA福莫特罗+格隆溴铵；奥达特罗+噻托溴铵ICS+LA
16、BA福莫特罗+布地奈德；沙美特罗+氟替卡松LABA+LAMA+ICS倍氯米松+福莫特罗+格隆溴铵；氟替卡松维兰特罗芜地溴铵沙美特罗替卡松/布地奈德福莫特罗+噻托溴铵 常见的联合用药联合用药的合理选择COPD合并高血压患者，ACEI加重呼吸道疾病止咳祛痰药中含有麻黄碱引起血压升高 重复用药 复方甲氧那明+沙丁胺醇联合用药的合理选择 合并其他疾病药物联合应用 相互作用：茶碱+环丙沙星 治疗矛盾：不同给药途径的联合用药：全身用药联合雾化吸入糖皮质激素 全身激素副作用较大 吸入激素可减少全身使用激素的剂量，利于全身激素尽快减量或停药联合用药的合理选择特殊人群用药选择不同类型的药物需要考虑特殊关注人群药
17、物名称2受体激动剂M胆碱受体拮抗剂特殊关注人群甲亢、高血压、糖尿病、心脏病、孕妇青光眼、前列腺疾病、妊娠早期磷酸二酯酶抑制剂 高血压、消化性溃疡、肝肾疾病、甲亢、心脏病、酒精中毒糖皮质激素感染性疾病、消化性溃疡、癫痫、高血压、糖尿病、妊娠早期及产褥期、严重骨质疏松、精神疾病社区药师工作重点 面对门诊轻中度患者 药学学评价：治疗方案评估、潜在药物风险评估、药物治疗执行评估、治疗依从性评估 药学监护 用药指导 患者教育、疫苗、戒烟、运动、饮食小结 慢性阻塞性肺炎是以持续气流受限为特点的高发病率和高死亡率的呼吸道疾病 支气管扩张剂是慢阻肺药物治疗的基石、个体化评估选用其他治疗药物 GOLD 2019将慢阻肺药物治疗推荐方案细化为初始药物治疗、管理循环、随访期药物治疗 需要加强糖皮质激素、吸入药物、联合用药、特殊人群用药等方面知识提高合理化用药医学部谢谢！
