1、Part 1.编写说明中国2型糖尿病及其并发症的流行病学1.糖尿病诊断与分型 1糖尿病的诊断与分型 糖尿病的诊断HbA1c诊断糖尿病？糖尿病的分型区分1型和2型糖尿病儿童和青少年糖尿病2一.糖尿病的诊断 依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖 诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定 我国采用WHO（1999）标准 理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT 后2hPG 无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查3糖代谢状态（WHO 1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹
2、血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）7.011.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）4糖尿病诊断标准（WHO 1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3
3、）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L5口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖则为82.5 g，儿童1.75 g/Kg体重，总量不超过75 g），5 min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本应尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g6.试验前停用可能影响OGTT的药
4、物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天6二.HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHO：HbA1C 6.5%作为诊断切点 我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足 HbA1C测定的标准化程度不够 HbA1c诊断糖尿病？目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准7三.糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病 A免疫介导性 B特发性2.2型糖尿病 3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病8其他特殊类型糖尿病 A胰岛细胞功能遗传性缺陷 第12号染色体，肝细胞核因子1（HNF-1）基因突变（MODY3）第7号染色体，葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2）第20号染色体，肝细胞核因子4（HNF-4）基因
5、突变（MODY1）线粒体DNA 其他 B胰岛素作用遗传性缺陷 A型胰岛素抵抗 矮妖精貌综合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall综合征 脂肪萎缩性糖尿病 其他 C胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他9 D内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing 综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他 E药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其他 F感染
6、：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 G不常见的免疫介导性糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、胰岛素自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他 H其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他其他特殊类型糖尿病10四.1型和2型糖尿病的区分1型糖尿病的特点 发病年龄通常小于30岁 中度至重度的临床症状 体型消瘦 空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低或缺如 起病迅速
7、 明显体重减轻 常有酮尿或酮症酸中毒 出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体 11 不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病 血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但是不能作为建立诊断的唯一依据 如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估12五.儿童和青少年2型糖尿病 2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加
8、国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料131型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-症状不明显临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的2型糖尿病家族史有高发病率种群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICAGADIA-2A阳性阳性阳性阴性阴性阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病并存几率高 并存几率低青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体 142型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 综合控制目标高血糖的治疗路径糖尿病治疗需要综合控制策略
9、2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现 高血压、血脂异常、肥胖症 并发症的发生风险、发展速度以及其危害随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加而显著增加16NoImage17NoImage中国2型糖尿病的控制目标指 标目标值血糖（mmol/L）空 腹3.9-7.2 非空腹10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）1.0 女 性1.3TG（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病2.6 合并冠心病2.07体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性 女 性2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率1.5m
10、g/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60mlmin-1）肝功能不全 严重感染 缺氧 接受大手术的患者 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍33NoImage磺脲类作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药34 有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮 患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物 消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂35高血糖的药物治疗（胰岛素）概述胰岛素起始治疗胰岛素强化治疗特殊情况下胰岛素的应用胰岛素注
11、射装置和技术 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预 2.自我血糖监测 3.低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式一.概述37NoImage38基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌胰岛素(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600时间胰岛素水平39各种胰岛素的作用持续时间Lepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.正规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用
12、时间（小时）24681012141618202240二.胰岛素起始治疗4142预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射43每日1次预混胰岛素 起始的胰岛素剂量 一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射 剂量调整 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量 每35天调整1次 每次调整14U直至空腹血糖达标44每日2次预混胰岛素 起始的胰岛素剂量 一般为0.20.4U/(kgd)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 剂量调整 根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量 每35天调整1次 每次调整14U直至血糖达标45三.胰岛素强化治疗46四.特殊情况下胰岛素的应用初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖 可短期使用胰岛素治疗 高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗47五.胰岛素注射装置和注射技术 胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）胰岛素注射器 胰岛素泵48
