1、 综合医院躯体形式障碍的诊疗综合医院躯体形式障碍的诊疗 同时伴有如下表现:反复多次就诊反复多次就诊 全身不适全身不适,多系统主诉多系统主诉 症状与体症不符症状与体症不符 各项检查阴性各项检查阴性 常规治疗效果常规治疗效果 往往不佳往往不佳疲乏、无精力、疲乏、无精力、睡眠障碍睡眠障碍情绪情绪障碍障碍、不配合甚至拒绝治疗不配合甚至拒绝治疗临床上，常被诊断为临床上，常被诊断为“神经衰弱神经衰弱”、“植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱”、以及、以及某某某某“官能症官能症”“”“综合征综合征”等等等等躯体形式障碍躯体形式障碍(somatoform disorder)(somatoform disorder
2、)。中国精神疾病分类躯体形式障碍躯体形式障碍v 心理社会因素是心理社会因素是PSDPSD重要致病因素和病理条件重要致病因素和病理条件v 性格缺陷等易患生物素质是内在条件和基础性格缺陷等易患生物素质是内在条件和基础v 表现为多样的、反复的、经常变化的躯体不适主诉表现为多样的、反复的、经常变化的躯体不适主诉 流行病学调查表明，社会心理因素在流行病学调查表明，社会心理因素在躯体形式躯体形式障碍障碍的发生发展中具有重要作用。临床观察也的发生发展中具有重要作用。临床观察也证明，心理紧张刺激对消化系统的影响非常明证明，心理紧张刺激对消化系统的影响非常明显，人在悲痛、抑郁、恐惧时，胃粘膜变得苍显，人在悲痛、
3、抑郁、恐惧时，胃粘膜变得苍白，胃液分泌减少；而在焦虑、愤怒、怨恨时，白，胃液分泌减少；而在焦虑、愤怒、怨恨时，胃粘膜充血，胃酸分泌增加。进一步研究发现胃粘膜充血，胃酸分泌增加。进一步研究发现社会心理因素对身心健康之所以产生影响，其社会心理因素对身心健康之所以产生影响，其主要原因是由于社会心理因素作为一种信号刺主要原因是由于社会心理因素作为一种信号刺激即心理社会紧张刺激作用于个体的结果。激即心理社会紧张刺激作用于个体的结果。v有研究者通过人格测量与疾病的对照研究有研究者通过人格测量与疾病的对照研究表明，从生活事表明，从生活事件与躯体疾病的关系看，内向型性格的人的相关系数为件与躯体疾病的关系看，内
4、向型性格的人的相关系数为0.64，而外向型性格的人仅为，而外向型性格的人仅为0.33，两者之间的差异极为，两者之间的差异极为显著。通过多变量方差分析发现，内向思维型的人的相关显著。通过多变量方差分析发现，内向思维型的人的相关系数为系数为0.71，内向感觉型的人的相关系数为，内向感觉型的人的相关系数为0.68。这些数。这些数据表明，性格内向的人，特别是思维型和感觉型的人比外据表明，性格内向的人，特别是思维型和感觉型的人比外向型的人容易蒙受生活的各种事件的消极影响而罹患疾病。向型的人容易蒙受生活的各种事件的消极影响而罹患疾病。心理心理应激应激大脑大脑下丘脑下丘脑垂体垂体中枢递质中枢递质(NE.5-
5、HT.DA)甲甲状状腺腺性性腺腺肾肾上上腺腺激素激素情绪障碍情绪障碍行为变化行为变化免疫紊乱免疫紊乱PSDSource:Decision Resources adapted from Healy D.McMonagle Source:Decision Resources adapted from Healy D.McMonagle 警觉性警觉性激励激励精力精力焦虑焦虑易激惹易激惹情绪情绪情感情感认知功能认知功能欣快欣快愉快愉快食欲食欲性欲性欲攻击性攻击性冲动冲动DADA5-HT5-HTNENE 注意损害注意损害 精神集中困难精神集中困难 工作记忆缺陷工作记忆缺陷 信息过程缓慢信息过程缓慢 抑郁
6、心境抑郁心境 精神运动性迟滞精神运动性迟滞 疲劳疲劳 抑郁心境抑郁心境 焦虑焦虑 惊恐惊恐 恐惧恐惧 强迫症状强迫症状 暴食症暴食症;贪食症贪食症1.Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Dunner D L.Depression and Anxiety,2001;13:57-712.Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):1013抑郁抑
7、郁 过度担忧过度担忧 神经系统症状神经系统症状 (如头晕、震颤如头晕、震颤)大汗大汗 口干口干 坐立不安坐立不安 呼吸急促呼吸急促 焦虑焦虑 抑郁心境抑郁心境 无价值感无价值感/罪恶感罪恶感 自杀观念自杀观念躯体不适躯体不适睡眠障碍睡眠障碍9898疲乏疲乏8383喉头及胸部缩窄感喉头及胸部缩窄感7575胃纳失常胃纳失常7171便秘便秘6767体重减轻体重减轻6363头痛头痛4242颈、背部疼痛颈、背部疼痛4242胃肠症状胃肠症状3636心血管症状心血管症状2525躯体形式障碍躯体形式障碍结论结论1.综合性医院门诊综合性医院门诊躯体形式障碍躯体形式障碍患者绝大部分以患者绝大部分以躯体症状为第一主
8、诉。躯体症状为第一主诉。2.躯体症状中最常见的主诉为睡眠障碍，其它依躯体症状中最常见的主诉为睡眠障碍，其它依次为心血管症状，神经系统症状，消化症状，次为心血管症状，神经系统症状，消化症状，泌尿系统。泌尿系统。3.患者大多数有多系统的躯体症状并存。患者大多数有多系统的躯体症状并存。表现为表现为多样的、反复的、经常变化的躯体不适多样的、反复的、经常变化的躯体不适抗抑郁药物的选择原则抗抑郁药物的选择原则首先考虑首先考虑安全性安全性和和耐受性耐受性S afety（安全性）（安全性）T olerance（耐受性）（耐受性）E fficacy（有效性）（有效性）P ayment（经济性）（经济性）S im
9、plicity（易用性）（易用性）诊断确切诊断确切 个体化合理用药个体化合理用药 起始剂量要小起始剂量要小 足量足时（四周以上无效再考虑换药）足量足时（四周以上无效再考虑换药）说明起效时间和可能副作用，提高依从性说明起效时间和可能副作用，提高依从性 及时处理不良反应及时处理不良反应 在药物基础上可辅以心理治疗在药物基础上可辅以心理治疗 积极治疗与抑郁焦虑共病的其他躯体疾病和积极治疗与抑郁焦虑共病的其他躯体疾病和物质依赖物质依赖理想的抗抑郁药理想的抗抑郁药 效能效能 对抑郁谱中所有类型的抑郁症都有效 对轻、中重度抑郁症都有效 对急性期症状缓解有效 对所有年龄段的抑郁症都有效 起效快 成本效益高理
10、想的抗抑郁药理想的抗抑郁药 可接受性可接受性 副反应轻 对日常生活影响小 可用于伴发躯体病者 无与食物和其他药物的相互作用抗抑郁治疗中注意问题抗抑郁治疗中注意问题使用时间使用时间疗程疗程导致产生抑郁的应激源缓解或消除后应继导致产生抑郁的应激源缓解或消除后应继续治疗续治疗3个月以上。个月以上。反复发生的抑郁并有家族史者建议至少治反复发生的抑郁并有家族史者建议至少治疗疗2年以上甚至更长，同时强化心理治疗，年以上甚至更长，同时强化心理治疗，提高其心理防卫能力，防止复发。提高其心理防卫能力，防止复发。依从性依从性 国内外大量研究表明，病人依从性好坏是直国内外大量研究表明，病人依从性好坏是直接关系到抗抑
11、郁治疗的成功与否的关键。接关系到抗抑郁治疗的成功与否的关键。提高病人依从性取决于多种因素提高病人依从性取决于多种因素 能否接受医生的诊断能否接受医生的诊断 对药物起效时间的知晓和接受程度对药物起效时间的知晓和接受程度 对说明书中不良反应的正确理解程度对说明书中不良反应的正确理解程度 对药物可能产生副反应的预告和对抗策略对药物可能产生副反应的预告和对抗策略的布置的布置 价格因素价格因素 临床疗效临床疗效 对药物安全性和依赖性的担忧对药物安全性和依赖性的担忧医患沟通对增加依从性有积极作用医患沟通对增加依从性有积极作用受过教育和未接受教育之间依从性比较受过教育和未接受教育之间依从性比较 依从性依从性
12、%接受过教育接受过教育 未接受教育未接受教育 p值值每天需坚持服药每天需坚持服药 75.2%54.8%0.26如有问题如何处理如有问题如何处理 76.3%57.9%0.17服药后服药后2-4周起效周起效 83.9%5 9.7%0.04经医生检查后方可停药经医生检查后方可停药 83.1%56.6%0.01服药后抑郁情绪会好转服药后抑郁情绪会好转 81.7%60.9%0.07教育内容教育内容Lin EH,et al Med Care 1995,33(1)67-74及时有效的转诊及时有效的转诊常规的指导和会诊常规的指导和会诊更有效治疗抑郁更有效治疗抑郁/焦虑，尤其是：焦虑，尤其是：预防自杀预防自杀 难治性抑郁难治性抑郁/焦虑的处理焦虑的处理 防止复发与再发防止复发与再发什么时候需要精神专科医生的指导什么时候需要精神专科医生的指导?“患者经确定需要特定的综合处理而综合医院无法提患者经确定需要特定的综合处理而综合医院无法提供时供时”(Goldberg and Gournay,1997)(Goldberg and Gournay,1997)谢谢
