1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！LHYY目目 录录2阿替普酶几个特点溶栓理论与实践谈话技巧LHYY20182018指南和共识推荐指南和共识推荐32018ASA/AHA2018ASA/AHA AISAIS后后3h3h内（内（I I类推荐，类推荐，A A级证据）；级证据）；3 3-4.54.5h h内内（I I类推荐，类推荐，B-RB-R级证据）级证据）用用rtrt-PA-PA溶栓治疗应该在溶栓治疗应该在合适的病人中实施。合适的病人中实施。1.Powers WJ,et al.Stroke.2018 Mar;49(
2、3):e46-e110.2.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志20182018中国中国AISAIS指南指南AISAIS发病发病3h3h内内(I(I级推荐，级推荐，A A级证据级证据)和和3 3-4 4.5h(I5h(I级推荐，级推荐，B B级证据级证据)的患者，应按照的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁适应证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者，尽快忌证严格筛选患者，尽快静脉给予静脉给予rtrt-PAPA溶栓治疗。溶栓治疗。LHYY4NINDS试验证实：3h时间窗内静脉溶栓的有效性和安全性1995年系统综述提示：直至症状发生4.5小时溶栓可能获益2004年ECASS试验则将时间窗延长为4.5h
3、2008年 IST-3 试验后卒中溶栓时间窗有望放宽至6h2010年2012年系统综述提示：症状发生4.5h溶栓可获益1958年首次报道了 卒中的溶栓 治疗1963年公布了第一个卒中溶栓的随机试验Meyer系统综述提示：症状发生6小时溶栓仍能获益20世纪80年代开展了一系列小规模卒中溶栓治疗试验，一直没有获得有效性的肯定结果rt-PA溶栓的益处是时间依赖性的LHYY爱通立爱通立 ：基因重组的组织型纤溶酶原激活剂：基因重组的组织型纤溶酶原激活剂1.1.爱通立爱通立 与与血栓上的网状血栓上的网状纤维蛋白结合纤维蛋白结合2.2.爱通立爱通立 将将纤溶酶原活化纤溶酶原活化成纤溶酶成纤溶酶3.3.纤溶酶
4、将血栓上纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，的纤维蛋白网打断，血栓崩解血栓崩解4.4.作用完成后纤溶作用完成后纤溶酶与酶与-抗纤溶酶结抗纤溶酶结合，失去活性合，失去活性LHYY阿替普酶药代动力学阿替普酶药代动力学爱通立爱通立 血药浓度曲线血药浓度曲线100%50%25%5 血血 浆浆 浓浓 度度时间时间Seifried E,Tanswell P,Ellbruck D,et al.Pharmacokinetics and haemostaticstatus during consecutive infusions of recombinant tissue-type plasminogen acti
5、vator in patients with acute myocardial infarction.Thromb Haemost.1989 Jun 30;61(3):497-501.1020100%LHYY内容内容7阿替普酶几个特点溶栓理论与实践谈话技巧LHYY8LHYY9LHYY10LHYY11LHYY12LHYY13LHYYLHYY轻病人越溶越轻，重病人越溶越重。轻病人越溶越轻，重病人越溶越重。早溶早好，晚溶不好。早溶早好，晚溶不好。防止加重防止加重减轻症状减轻症状避免出血避免出血溶栓目的溶栓目的溶栓是为了减少风险溶栓是为了减少风险而不是增加风险而不是增加风险LHYYSITS-ISTRS
6、ITS-ISTR登记研究：登记研究：NIHSS NIHSS5 5分患者分患者溶栓获益远大于风险溶栓获益远大于风险16Ahmed N,et al.Lancet Neurol.2010;9:86674国际卒中溶栓登记研究SITS-ISTR显示，2656例NIHSS5分的患者在4.5h时间窗内接受rt-PA静脉溶栓后功能预后良好比例极高，不良事件很低国际卒中溶栓注册研究LHYYSITS-SICHSITS-SICH评分预估评分预估sICHsICH-预估发生颅内出血的风险预估发生颅内出血的风险基线危险因素基线危险因素分数分数阿司匹林氯吡格雷3单用阿司匹林2NIHSS132NIHSS7-121血糖180m
7、g/dl2年龄72岁1收缩压146mmHg1体重95kg1OTT180min1高血压病史1危险危险水平水平总分总分sICH率率低020.4%(0.2-0.6%)一般351.5%(1.3-1.7%)中683.6%(3.1-4.1%)高99.2%(5.9-12.5%)Mazya M et al.Stroke 2012;43:1524-153110分患者分患者发发生生颅颅内出血的危内出血的危险险是是0分者的分者的70倍倍OTT,onset to treatment:发病到开始溶栓治疗的时间发病到开始溶栓治疗的时间sICH:SITS MOST定义36小时内PH2 出血+NIHSS 恶化增加4分以上LH
8、YY脑卒中是一种急症，时间就是大脑脑卒中是一种急症，时间就是大脑Saver.Stroke 2006;37:263-266.Gonzlez.Am J Neuroradiol 2006;27:728-735.Donnan.Lancet Neurol 2002;1:417-425.未治疗的缺血性卒中患者，未治疗的缺血性卒中患者，缺血区每分钟将有缺血区每分钟将有190190万个万个神经元死亡神经元死亡早期再灌注治疗，有利于早期再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤挽救可逆性脑损伤缺血核心区缺血核心区(不可逆性脑损伤不可逆性脑损伤)缺血半暗带缺血半暗带(可逆性脑损伤可逆性脑损伤)18LHYY缩短延误的要点缩
9、短延误的要点化验只看血糖影像只做CT谈话只在当时溶栓只在急诊LHYY不能教条不能教条“病人血压200/100，降不下来怎么办？”“那就先溶栓吧。”“如果万一出血怎么办？”“那就别溶了。”“如果病人告我没溶栓怎么办？”“那就溶栓吧。”“如果万一出血怎么办？”“那就别溶了。“化验结果出来太慢怎么办？”“如果没明显的出血倾向就先溶栓吧”“如果万一出血怎么办？”“那就等化验结果。”“如果化验结果出来太慢怎么办？”“那就先溶栓。”“如果万一出血怎么办？”“那就别溶了。世界上没有完美的病人，也没有完美的指南。世界上没有完美的病人，也没有完美的指南。只有灵活处理。怕事，别干；干事，别怕！只有灵活处理。怕事，
10、别干；干事，别怕！LHYY不能自相矛盾不能自相矛盾溶栓后24小时，查核磁 DWI没有病灶。出院诊断怎么写？TIA吗？写脑梗死。那为什么DWI没有病灶呢？你给他治愈了。LHYY22阿替普酶几个特点溶栓理论与实践谈话技巧LHYY42从面对患者的那一刻起，每一句言语、每一从面对患者的那一刻起，每一句言语、每一个动作，都塑造着我们在患者心目中的形象。个动作，都塑造着我们在患者心目中的形象。我们的语气是和缓而诚恳的；我们的语气是和缓而诚恳的；我我们们解释是自信和适度的；解释是自信和适度的；我我们们的形象是庄重和大方的；的形象是庄重和大方的；第一次接触，就确立了患者和家属对我第一次接触，就确立了患者和家属
11、对我们们的的信任。信任。三分钟建立信任！三分钟建立信任！LHYY筛查溶栓禁忌征筛查溶栓禁忌征下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项即虽然存在一项 或多项相对禁忌证，但并非或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓绝对不能溶栓)：243h内溶栓相对禁忌症内溶栓相对禁忌症1轻型非致残性卒中轻型非致残性卒中 2症状迅速改善的卒中症状迅速改善的卒中3惊厥发作后出现的神经功能损害惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中发生相关与此次卒中发生相关)4颅外段颈部动脉夹层颅外段颈部动脉夹层 5近近2周内严重外伤周内严重外伤(未伤及头颅未伤及头颅)6近近3个月
12、内有心肌梗死史个月内有心肌梗死史 7孕产妇孕产妇 8痴呆痴呆9既往疾病遗留较重神经功能残疾既往疾病遗留较重神经功能残疾 10未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（10mm）11少量脑内微出血（少量脑内微出血（1-10个）个）12使用违禁药物使用违禁药物13类卒中类卒中中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志中华神经科杂志;2018,51(9):666-682;2018,51(9):666-6824.5h内溶栓相对禁忌证内溶栓相对禁忌证1.使用抗凝药物，使用抗凝药物，INR25分分)相对禁忌证就是你说了算相对禁忌证就是你说了算L
13、HYY谈话第一式谈话第一式2LHYY谈话第二式谈话第二式获益是风险获益是风险的的1010倍倍LHYY谈话第三式谈话第三式LHYY谈话第四式谈话第四式LHYY谈话第五式谈话第五式病人得的病是脑梗死，目前症状不算太重。如果病情停留在这种状态，保守治疗没问题，可以恢复得不错。但是从他发病以后症状时轻时重，每次发作，症状到顶峰时比上一次严重，而且持续时间越来越长，间隔时间越来越短，这说明病情在发展。眼前虽然减轻了，但是未来几个小时或者未来几天发生严重梗死的风险非常高。目前这种情况下，溶栓是最好的治疗方式，它比传统的口服药或输液的作用强很多。溶栓可以使32%的人明显改善，对这个病人来说主要是阻止病情发展
14、。当然什么方法都不是万能的，不是所有人用上药都能好，每个人自身的血管病变严重程度和身体条件都不一样。有的人用了溶栓药也未必能阻止病情发展，大约6%的人有可能还会出血，严重的出血会有生命危险。这些数字都是平均数。在我们医院溶栓好转的概率比平均数更高一些，出血的风险比平均数更低一些。总的来说，溶栓潜在的好处远远大于风险，不是普通的治疗方法所能比的。我建议溶栓。LHYY病是脑梗死建议你溶栓再通获益大出血概率小谈话六式谈话六式LHYY结结 语语1.1.溶栓并没有很多技巧，最关键是选对病人。可溶栓并没有很多技巧，最关键是选对病人。可以说，选对病人就做对了一切。以说，选对病人就做对了一切。2.2.溶栓，在多数时候，溶的是加重的风险。阻止溶栓，在多数时候，溶的是加重的风险。阻止加重胜过起死回生。加重胜过起死回生。3.3.溶栓后减轻，说明溶栓及时；溶栓后加重，说溶栓后减轻，说明溶栓及时；溶栓后加重，说明预见正确。明预见正确。4.4.在溶栓和抗栓的领域，轻病人出血风险小，重在溶栓和抗栓的领域，轻病人出血风险小，重病人出血风险大。所以轻病要重治，重病要轻治。病人出血风险大。所以轻病要重治，重病要轻治。2
