1、血小板制品及其临床应用血小板制品及其临床应用 前 言 血小板是止血机制中一个重要因素血小板是止血机制中一个重要因素.输注血小板仍是预防和治疗血小板减少或输注血小板仍是预防和治疗血小板减少或功能异常引起出血的主要措施功能异常引起出血的主要措施,并且临床并且临床用量有不断增多的趋势。用量有不断增多的趋势。一、一、血小板的生理功能血小板的生理功能（一）血小板的粘附（一）血小板的粘附（二）血小板的聚集（二）血小板的聚集（三）血小板的释放（三）血小板的释放（四）血块回缩（四）血块回缩（五）促凝血作用（五）促凝血作用（六）血管内皮修复功能（六）血管内皮修复功能 血管损伤血管损伤暴露血管内皮下胶原暴露血管内
2、皮下胶原血小板激活血小板激活（粘附、聚集、释放）（粘附、聚集、释放）血小板止血栓血小板止血栓血凝块形成血凝块形成血管收缩血管收缩凝血系统凝血系统激活激活纤维蛋白纤维蛋白形成形成二、血小板制剂的种类二、血小板制剂的种类 手工血小板手工血小板 机采血小板机采血小板 血小板衍生的产品血小板衍生的产品 1、白细胞去除血小板白细胞去除血小板 2、冰冻血小板冰冻血小板 3、辐照血小板辐照血小板 4、洗涤血小板洗涤血小板 手工血小板的特点手工血小板的特点 血小板血小板2.01010 个个(不能保证不能保证)1、1个单位含个单位含 红细胞红细胞 0.59ml 白细胞白细胞 0.12109 2、献血员暴露多、献
3、血员暴露多3、需要交叉配血、需要交叉配血 机采血小板的特点机采血小板的特点 血小板数血小板数 2.51011个个1、1个单位含个单位含 红细胞红细胞0.0050.007ml 白细胞白细胞0.121092、来自单个献血员、来自单个献血员3、不需要交叉配血、不需要交叉配血 4、便于开展血小板配型、便于开展血小板配型 机采血小板与手工采血小板比较机采血小板与手工采血小板比较 机采血小板机采血小板 手工采手工采血小板血小板 单袋血小板数单袋血小板数 2.5x10 11个个 2.0 x10 10个个 混入红细胞混入红细胞 较少较少 较多较多 混入白细胞混入白细胞 较少较少 较多较多 保存时间保存时间 1
4、-5天天 多为多为1天天 交叉配血交叉配血 同型输注即可同型输注即可 需要需要 血小板配型血小板配型 可能可能 不可能不可能 所需供者数所需供者数 单个单个 多个多个 无效输注无效输注 出现迟出现迟 出现早出现早 止血效果止血效果 好好 差差白细胞去除血小板白细胞去除血小板 1）避免和减少非溶血性发热反应，减少患者痛苦。避免和减少非溶血性发热反应，减少患者痛苦。2）避免和减少同种免疫的发生。避免和减少同种免疫的发生。3）避免和减少嗜白细胞病毒的输血传播。避免和减少嗜白细胞病毒的输血传播。4）避免和减少移植物抗宿主病的发生。避免和减少移植物抗宿主病的发生。5）避免和减少输血引起的免疫抑制，降低术
5、后避免和减少输血引起的免疫抑制，降低术后 感染率，减少肿瘤的复发，节约了患者的开支。感染率，减少肿瘤的复发，节约了患者的开支。6）大剂量输血时，可以避免和减少肺微栓塞的大剂量输血时，可以避免和减少肺微栓塞的 发生。发生。冰冻血小板冰冻血小板 以二甲基亚砜以二甲基亚砜(DMSO)为血小板保护剂，为血小板保护剂，-80低温保存低温保存(可保存可保存10年年)特点特点:促凝血活性明显提高促凝血活性明显提高,即刻止血效果好。即刻止血效果好。保存时间长、并保存时间长、并可以大量保存，可以大量保存，可及时可及时 供给、输注较安全。供给、输注较安全。不易引起细菌污染。不易引起细菌污染。缺点缺点:存在保存损伤
6、。存在保存损伤。主要用于自体血小板冻存或紧急输注。主要用于自体血小板冻存或紧急输注。辐照血小板辐照血小板 可大大降低同种免疫反应和可大大降低同种免疫反应和TA-GVHD。最低照射剂量为最低照射剂量为25Gy。主要适应症主要适应症:器官或干细胞移植患者、伴有免器官或干细胞移植患者、伴有免疫机能缺陷的患者。疫机能缺陷的患者。洗涤血小板洗涤血小板 1、生理盐水洗涤，可去除生理盐水洗涤，可去除99.14%以上的血浆以上的血浆 蛋白蛋白。2、白细胞混入量（、白细胞混入量（0.0330.003）108/u。3、红细胞混入量（、红细胞混入量（0.3250.003）109/u。4、可有效降低非溶血性发热反应和
7、病毒传播，、可有效降低非溶血性发热反应和病毒传播，还可有效减少过敏反应的发生还可有效减少过敏反应的发生。临床主要适用于血浆过敏和临床主要适用于血浆过敏和IgA缺乏等患者。缺乏等患者。三、血小板输注指征三、血小板输注指征 血小板输注适应症：血小板输注适应症：1、血小板减少引起的出血血小板减少引起的出血 2、血小板功能异常所致的出血、血小板功能异常所致的出血 3、血小板稀释性减少、血小板稀释性减少 4、预防性输注、预防性输注（一）预防性血小板输注（一）预防性血小板输注 输注标准输注标准：1、血小板血小板20 109/L，有发热或感染者，有发热或感染者;2、血小板、血小板 510 9/L，立即输注（
8、易发生颅内出血，立即输注（易发生颅内出血);3、侵入性检查或腹部手术者应将血小板提升至、侵入性检查或腹部手术者应将血小板提升至50109/L以上（骨髓穿刺例外）以上（骨髓穿刺例外）;4、关键部位的手术（如脑、内眼及输尿管吻合术等）、关键部位的手术（如脑、内眼及输尿管吻合术等）及复合外伤患者应将血小板提升至及复合外伤患者应将血小板提升至100109/L以上。以上。对于对于病情稳定病情稳定、长期慢性发生的血小板低下者，长期慢性发生的血小板低下者，一般认为不须预防性输注血小板。一般认为不须预防性输注血小板。（二）治疗性血小板输注（二）治疗性血小板输注 由血由血 小板减少或功能异常引起的活动小板减少或
9、功能异常引起的活动性出血均是血小板输注的明确指征。对急性出血均是血小板输注的明确指征。对急性出血病人，一致认为血小板计数应不低性出血病人，一致认为血小板计数应不低于于50109/L。血小板输注禁忌症血小板输注禁忌症 1、血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTP）2、肝素诱导血小板减少症（、肝素诱导血小板减少症（HIT）3、输血后紫癜、输血后紫癜(PTP)血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTP）TTP病人因形成血栓而使病人因形成血栓而使PLT消耗，输消耗，输注血小板可促进血栓形成从而使病情恶化。注血小板可促进血栓形成从而使病情恶化。因此除非有威胁生命的出血，否则是禁
10、忌使因此除非有威胁生命的出血，否则是禁忌使用的用的。肝素诱导的血小板减少症（肝素诱导的血小板减少症（HIT）HIT是一种免疫介导的药物反应，发生是一种免疫介导的药物反应，发生率率13%。HIT能引起严重的血小板减少，但能引起严重的血小板减少，但主要并发症并非出血而是血栓形成，临床上主要并发症并非出血而是血栓形成，临床上可发生广泛的动、静脉血栓形成。所以不应可发生广泛的动、静脉血栓形成。所以不应输注血小板输注血小板。输血后紫癜输血后紫癜(PTP)多发生在经产妇，一般于输血后多发生在经产妇，一般于输血后1周左右出现。周左右出现。发病与受血者体内存在血小板特异性抗体即发病与受血者体内存在血小板特异性
11、抗体即 抗抗PLA1(抗抗Zwa)有关，因同种免疫使自身有关，因同种免疫使自身 血小板大量破坏。血小板大量破坏。临床上出现急性血小板减少和出血症状。临床上出现急性血小板减少和出血症状。全身皮肤粘膜出血，可能有呕吐、便血、全身皮肤粘膜出血，可能有呕吐、便血、尿血或生殖道出血。尿血或生殖道出血。处理：皮质激素处理：皮质激素+丙球、血浆置换。丙球、血浆置换。血小板输血对血小板输血对PTP无效。无效。四四、血小板输注疗效观察血小板输注疗效观察 1、止血效果（、止血效果（治疗性输注最重要的指标治疗性输注最重要的指标）2、外周血血小板计数（、外周血血小板计数（预防性输注预防性输注）血小板增高指数（血小板增
12、高指数（CCI）血小板回收率血小板回收率 （PPR）五、血小板输注无效五、血小板输注无效(一一)血小板输注无效的血小板输注无效的概念概念:多次输入血小板后，由于产生了免疫相多次输入血小板后，由于产生了免疫相关及非免疫相关因素的影响，致使血小板输关及非免疫相关因素的影响，致使血小板输注无效，出血趋势不减轻，甚至加重出血。注无效，出血趋势不减轻，甚至加重出血。发生率发生率3070%，此外还可引起发热反应或，此外还可引起发热反应或输血性紫癜。输血性紫癜。2次及次及2次以上次以上输注血小板效果都不好。输注血小板效果都不好。(二二)血小板无效输注的判断标准血小板无效输注的判断标准1、临床表现临床表现:出
13、血趋势不减轻，或出现出血趋势不减轻，或出现 输血性紫癜输血性紫癜、出血加重。出血加重。2、实验室实验室:血小板计数较输注前又有下降血小板计数较输注前又有下降.CCI和和PPR下降下降.（三）（三）血小板输注无效的原因血小板输注无效的原因1、免疫性：、免疫性：ABO血型不合血型不合(多次输注后多次输注后)HLA抗原不合抗原不合(主要免疫原因主要免疫原因)HPA抗原不合抗原不合2、非免疫性：发热、感染、非免疫性：发热、感染 DIC 脾肿大脾肿大 药物药物(四四)血小板输注无效的处理血小板输注无效的处理1、治疗原发病：、治疗原发病：2、非免疫为主病例：、非免疫为主病例：3、免疫为主病例：以预防为主。
14、、免疫为主病例：以预防为主。（1）采用配型相合的血小板输注）采用配型相合的血小板输注 （2）去白细胞的血小板输注去白细胞的血小板输注 （3）大剂量静脉丙种球蛋白的输注）大剂量静脉丙种球蛋白的输注 （4）血浆置换）血浆置换 （5）输注前加用肾上腺皮质激素等药物）输注前加用肾上腺皮质激素等药物 （6）冰冻保存自身血小板等）冰冻保存自身血小板等 六、血小板的选择六、血小板的选择（一）血小板输注与（一）血小板输注与ABO关系关系1 1、尽可能使用尽可能使用ABO相同的血小板。相同的血小板。这是因为这是因为ABOABO血型血型相同的血小板存活时间长于相同的血小板存活时间长于ABOABO血型不同者，且分血
15、型不同者，且分离血小板时难免混入红细胞。离血小板时难免混入红细胞。2 2、用用ABO不同的血小板可能会引起血小板输注无效，不同的血小板可能会引起血小板输注无效，但在临床实践中是可接受的，尤供应短缺或要求但在临床实践中是可接受的，尤供应短缺或要求HLA相容时。相容时。受血者受血者 血型血型 血小板制剂血小板制剂ABO血型的选择血型的选择 第一选择第一选择 第二选择第二选择 第三选择第三选择 第四选择第四选择 AB AB （A）（B）（O）A A AB （B）（O）B B AB （A）（O）O O A B AB（二）（二）RhD与血小板输注与血小板输注1.Rh阴性血小板在阴性血小板在ABO血型相同
16、、配血相合前提血型相同、配血相合前提下下可输注给可输注给Rh阳性患者。阳性患者。2.Rh阴性患者一般只能接受同型输注，但紧急情况阴性患者一般只能接受同型输注，但紧急情况下，无抗体时可输注下，无抗体时可输注Rh阳性血。注意有可能产生阳性血。注意有可能产生抗体，以后则只能输注抗体，以后则只能输注Rh阴性血。阴性血。3.特殊情况下，若特殊情况下，若RhD阳性血小板输注给可能怀孕阳性血小板输注给可能怀孕的的RhD阴性妇女时，可考虑使用抗阴性妇女时，可考虑使用抗D免疫球蛋免疫球蛋白阻止其致敏。白阻止其致敏。（三）辐照辐照的血小板的血小板 有输血相关移植物抗宿主病有输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)
17、危险的患者应接受辐照的血小板。危险的患者应接受辐照的血小板。包括：先天性免疫缺陷症、骨髓移植受者、实包括：先天性免疫缺陷症、骨髓移植受者、实体器官移植的免疫低下受者、接受直系亲属体器官移植的免疫低下受者、接受直系亲属血液者，等。血液者，等。七、几种特殊情况下的输血七、几种特殊情况下的输血1、血型不合、血型不合SCT患者血小板的输注问题患者血小板的输注问题 ABO血型不合血型不合HSCT的输血有两种：的输血有两种：（1）主侧不合：输注与供者同型或）主侧不合：输注与供者同型或AB型血小板。型血小板。（2）次侧不合：输注与受者同型或）次侧不合：输注与受者同型或AB型血小板型血小板。（3）主、次侧均不
18、合：输注）主、次侧均不合：输注AB型血小板型血小板。2、新生儿血小板输注、新生儿血小板输注（1）血小板成分应当不含具有临床意义的）血小板成分应当不含具有临床意义的 不规则血型抗体，包括高滴度的抗不规则血型抗体，包括高滴度的抗A 和抗和抗B。（2）血小板成分必须为）血小板成分必须为CMV阴性。阴性。（3）输注血小板时）输注血小板时,应尽量选择血浆相容应尽量选择血浆相容 即不存在次要不相容的血小板。即不存在次要不相容的血小板。3、大量输血患者血小板输注的问题、大量输血患者血小板输注的问题 一般认为一般认为,输库血输库血50007000ml时都会引起时都会引起 血小板减少。血小板减少。预防方法预防方
19、法:每输每输1012个单位库血应补充个单位库血应补充 浓缩血小板。浓缩血小板。当红细胞输注量约相当于当红细胞输注量约相当于2倍倍循环血量时循环血量时,应应 维持维持 PLT 50 x109/L。复合外伤或中枢。复合外伤或中枢 神经系统损伤，应维持神经系统损伤，应维持 PLT 100 x109/L。八八、血小板输注不良反应血小板输注不良反应 1、细菌污染细菌污染2、非溶血性发热反应和过敏反应、非溶血性发热反应和过敏反应3、巨细胞病毒的传播、巨细胞病毒的传播4、血小板输注无效（、血小板输注无效（PTR）5、输血相关的肺损伤（输血相关的肺损伤（TRALI）6、输血相关性移植物抗宿主病（、输血相关性移
20、植物抗宿主病（GVHD）7、输血相关的免疫抑制（输血相关的免疫抑制（TRIM8、血浆引起的不良反应等、血浆引起的不良反应等 九、提高血小板输注效果的关键要素九、提高血小板输注效果的关键要素1、积极纠正出凝血功能障碍；、积极纠正出凝血功能障碍；2、积极控制感染；、积极控制感染；3、停用一切抗血小板的药物；、停用一切抗血小板的药物；4、联合使用冷沉淀。、联合使用冷沉淀。阿司匹林、消炎阿司匹林、消炎痛、潘生丁等痛、潘生丁等 纠纠正出血伴有的凝血功能障碍；正出血伴有的凝血功能障碍；vWF作作为为一种黏附分子，在血小一种黏附分子，在血小板与血管壁的板与血管壁的结结合中起着重要的合中起着重要的桥桥梁作用；
21、梁作用；vWF、纤维结纤维结合蛋白可与血小板合蛋白可与血小板糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa结结合，合，诱导诱导血小板的血小板的聚集。聚集。其他注意事项其他注意事项1、尽可能使用单采、尽可能使用单采PLT而少用人工分离而少用人工分离PLT。2、PLT输注以输注以ABO血型相合为原则。血型相合为原则。3、PLT应一次输足，切忌小量多次反复输注，应一次输足，切忌小量多次反复输注，导致导致HLA抗体产生，发生抗体产生，发生PLT无效输注。无效输注。4、有条件进行、有条件进行HLA配型配型P LT输注。输注。十、药物性输血十、药物性输血 1、rhTpo：能刺激巨核细胞增生并释放血小板。：能刺激巨核细胞增生
22、并释放血小板。2、Meg-CSF：调节巨核系祖细胞的增殖。：调节巨核系祖细胞的增殖。3、IL-11（迈格尔，吉巨芬）（迈格尔，吉巨芬）:直接刺激造血干细胞和巨核祖细胞的增殖，直接刺激造血干细胞和巨核祖细胞的增殖，诱导巨核细胞的成熟分化，增加体内血小板诱导巨核细胞的成熟分化，增加体内血小板 的生成。的生成。十一、血小板代用品十一、血小板代用品1、表面结合纤维蛋白原的红细胞、表面结合纤维蛋白原的红细胞2、表面结合、表面结合RGD的红细胞的红细胞3、纤维蛋白原包被的微囊或微粒、纤维蛋白原包被的微囊或微粒4、以脂质体为基础的制剂、以脂质体为基础的制剂5、猪血小板糖蛋白脂质体、猪血小板糖蛋白脂质体 6、人工合成的磷脂人工合成的磷脂
