1、血管内介入技术在缺血性脑血管病诊治中的应用课件卒中四高卒中四高（高发病，高致残，高致死，高复发率）（高发病，高致残，高致死，高复发率）n近年脑血管病在全死因顺位中都呈现明显前移的趋近年脑血管病在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势，成为我国人口致残的主要原因，导致死亡的头号杀势，成为我国人口致残的主要原因，导致死亡的头号杀手。手。全国每年新发脑卒中约全国每年新发脑卒中约200200万人；每年死于脑血管万人；每年死于脑血管病约病约150150万人；存活的患者数万人；存活的患者数600600700700万。万。n脑血管病近期在我国还会继续上升。预计到脑血管病近期在我国还会继续上升。预计到2030203
2、0年年，我国，我国6060岁以上的人口将达到岁以上的人口将达到3 3亿以上。亿以上。n与西方发达国家相比，我国脑血管病发病率和死亡与西方发达国家相比，我国脑血管病发病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因不明。脑血管病死亡人数率大大高于心血管疾病，原因不明。脑血管病死亡人数相当于全部发达国家的脑血管病的死亡人口总数相当于全部发达国家的脑血管病的死亡人口总数血管内介入与脑梗塞概述血管内介入与脑梗塞概述 经皮腔内血管成形和支架植入术经皮腔内血管成形和支架植入术(percutaneoustransluminalangioplastyandstenting,PTAS)诊断诊断脑血管造影及分析脑血管造影及分
3、析脉搏、血压脉搏、血压颈部血管听诊颈部血管听诊颈部颈部duplexduplex超声超声神经影象神经影象TCDTCDMRA/CTAMRA/CTA血管造影。血管造影。血管检查方法血管检查方法介入诊断介入诊断-背景与现状背景与现状适应症与禁忌症适应症与禁忌症脑动静脉畸形、血管脑动静脉畸形、血管炎、炎、Moyamoya病等的病等的，n 高血压脑出血一般不需高血压脑出血一般不需DSA检查检查手术风险手术风险设备条件设备条件操作前准备操作前准备穿穿 刺刺 技技 术术穿穿 刺刺 步步 骤骤seldinger常规脑血管造影的导管、导丝常规脑血管造影的导管、导丝正常脑血管造影的常规步骤正常脑血管造影的常规步骤一
4、、主动脉弓一、主动脉弓二、颈内动脉分段二、颈内动脉分段颈总动脉正侧位颈总动脉正侧位M1-水平段，穿支豆纹水平段，穿支豆纹A（内侧、外侧），皮层支颞前（内侧、外侧），皮层支颞前AM2-脑岛段，脑岛段，M3-岛盖段、蜡台岛盖段、蜡台A，侧裂点（角回，侧裂点（角回A）、侧裂三角）、侧裂三角M4-皮层段皮层段大脑中动脉大脑中动脉MCA分段分段A1-水平段、交通前段A2-垂直段、交通后段A3-远侧段、脑皮层段分支穿支：内侧豆纹动脉、Heubner返动脉皮层支：大脑前动脉大脑前动脉ACA分段分段颅内前组动脉正侧位颅内前组动脉正侧位侧裂点侧裂三角椎动脉分段椎动脉分段椎动脉造影椎动脉造影椎椎-基底动脉解剖基底
5、动脉解剖P1-交通前段P2-环池段P3-四叠体段P4-距裂段PCA分段分段颅内后组循环造影颅内后组循环造影左左小小脑脑后后下下起起自自颅颅外外多体位造影多体位造影正位斜位术后处置及注意事项术后处置及注意事项脑血管造影资料分析脑血管造影资料分析脑血管介入治疗脑血管介入治疗脑血管介入治疗技术脑血管介入治疗技术血管内支架植入血管内支架植入n经皮腔内血管成形和支架植入术经皮腔内血管成形和支架植入术(percutaneoustransluminalangioplastyandstenting,PTAS)狭狭窄窄与与卒卒中中危危险险n颈动脉狭窄颈动脉狭窄u75%10.5%（第一年）（第一年）u75%303
6、7%（五年）（五年）u7079%-合并缺血症状合并缺血症状2628%（第一年）；（第一年）；-合并脑卒中合并脑卒中 59%病例病例5年内复发年内复发n椎基底动脉狭窄椎基底动脉狭窄u危险性很高，危险性很高，如果血管闭塞不能及时再通，几乎如果血管闭塞不能及时再通，几乎 1 0 0 死亡。死亡。u远端基底动脉狭窄存活率为远端基底动脉狭窄存活率为7 1，近端狭窄存活，近端狭窄存活率率1 5，且只有，且只有2 7 临床转归较好。临床转归较好。u影响其预后的因素包括年龄和治疗是否及时等。影响其预后的因素包括年龄和治疗是否及时等。u已出现动脉狭窄症状者预后较差已出现动脉狭窄症状者预后较差1 1、动脉粥样硬化
7、、动脉粥样硬化、2 2、纤维肌发育不良（、纤维肌发育不良（fibromuscular dysplasiafibromuscular dysplasia）、）、3 3、高安氏病（、高安氏病（Takayasus ArteritisTakayasus Arteritis）、）、4 4、血管炎（、血管炎（vasculitisvasculitis）-SAH-SAH后或放射后、后或放射后、5 5、与神经纤维瘤病（、与神经纤维瘤病（neurofibromatosisneurofibromatosis）相关的狭窄。相关的狭窄。常见病因常见病因颈内动脉颅内，颈内动脉颅内，侧位侧位左椎颈段左椎颈段椎椎基基底底颅颅
8、内内侧侧位位颈颈内内正正位位F青、中年人患缺血性脑血管病、青、中年人患缺血性脑血管病、影像学符合分水岭梗塞；影像学符合分水岭梗塞；F无明显脑血管病危险因素，排除无明显脑血管病危险因素，排除了动脉粥样硬化、自身免疫性疾了动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、烟雾病、感染性动脉炎或多病、烟雾病、感染性动脉炎或多发性大动脉炎、颅内外伤及放射发性大动脉炎、颅内外伤及放射性头部照射引起的局限性血管病性头部照射引起的局限性血管病等；等；FDSADSA发现串珠样狭窄、平滑管状发现串珠样狭窄、平滑管状狭窄、憩室型改变等血管狭窄特狭窄、憩室型改变等血管狭窄特征，尤其是串珠样狭窄者临床可征，尤其是串珠样狭窄者临床可诊断为
9、诊断为FMDFMD。纤维肌性发育不良纤维肌性发育不良(Fibromuscular Dysplasia，FMD)常见的病变部位常见的病变部位n弓上动脉起始处弓上动脉起始处n颈动脉分叉处颈动脉分叉处n椎动脉开口椎动脉开口n椎基底动脉汇合处椎基底动脉汇合处n基底动脉的中段基底动脉的中段n颈动脉虹吸段颈动脉虹吸段nMCA、ACA、PCA主干主干药 物 治 疗药 物 治 疗n 研究表明，单纯应用药物治疗的颈内动研究表明，单纯应用药物治疗的颈内动脉狭窄大约脉狭窄大约40的继续加重；每年仍然的继续加重；每年仍然具有具有1038.2%，严重狭窄患者发作率，严重狭窄患者发作率更是高达更是高达60.7n应该进行积
10、极的干预治疗，包括球囊成应该进行积极的干预治疗，包括球囊成形和支架成形形和支架成形.但是药物治疗至关重要，但是药物治疗至关重要，包括术前及术后的药物治疗，对于保证包括术前及术后的药物治疗，对于保证成形术的顺利安全实施和防止术后缺血成形术的顺利安全实施和防止术后缺血性事件的发生是不可缺少性事件的发生是不可缺少支支架架成成形形术术n最早应用球囊成形术最早应用球囊成形术u缺点：球囊对血管损伤；术后血管弹性回缩缺点：球囊对血管损伤；术后血管弹性回缩n 应用心脏球囊支架对颅内血管进行支架成形应用心脏球囊支架对颅内血管进行支架成形u安全性及术后效果可接受，渐得到认可和推广安全性及术后效果可接受，渐得到认可
11、和推广n 随后出现专用于颅内血管狭窄，相对柔软的球囊随后出现专用于颅内血管狭窄，相对柔软的球囊支架支架Neurolink System和和Apollou提高了成功率和安全性提高了成功率和安全性n2007年颅内自膨式支架年颅内自膨式支架Gateway-Wingspan系统应系统应用于临床用于临床u初步显示其安全性和短期结果均可以接受，但初步显示其安全性和短期结果均可以接受，但是和球囊扩张支架相比并没有显示明显的优势是和球囊扩张支架相比并没有显示明显的优势，长期结果和后期再狭窄率目前仍然不确定，长期结果和后期再狭窄率目前仍然不确定.神经介入人员资格认证神经介入人员资格认证培训单位出具证明，有关机构
12、进行认证，申请者必须掌握：培训单位出具证明，有关机构进行认证，申请者必须掌握：CAS的指征与反指征；的指征与反指征；术前评价和术中生理、脑血管和神经功能监护；术前评价和术中生理、脑血管和神经功能监护；恰当使用和操作透视、放射设备和恰当使用和操作透视、放射设备和DSA系统；系统；放射防护原则、放射危害和放射监护；放射防护原则、放射危害和放射监护；脑血管解剖、生理和病理生理；脑血管解剖、生理和病理生理；识别和治疗在识别和治疗在CAS中发生的心律失常；中发生的心律失常；造影剂和抗心律失常药的药理学，识别和治疗这些药造影剂和抗心律失常药的药理学，识别和治疗这些药物的不良反应；物的不良反应；CAS的操作
13、技术；的操作技术；识别与识别与CAS有关的任何脑血管异常和并发症；有关的任何脑血管异常和并发症；术后处理，特别是识别手术并发症并进行初步处理。术后处理，特别是识别手术并发症并进行初步处理。n增加管径。避免管腔的闭塞，增加颅内血液供应增加管径。避免管腔的闭塞，增加颅内血液供应n减少动脉迂曲；减少动脉迂曲；n防止溃疡型斑块脱落栓子。防止溃疡型斑块脱落栓子。手术并发症及预防手术并发症及预防手术时间和不必要的烦琐操作手术时间和不必要的烦琐操作老龄老龄斑块特性斑块特性狭窄部位及严重程度狭窄部位及严重程度血管外形血管外形串联病灶串联病灶重要并发症重要并发症支架血栓形成支架血栓形成 急性血管闭塞急性血管闭塞
14、脑栓塞脑栓塞窦性心动过缓和低血压窦性心动过缓和低血压动脉内膜剥离动脉内膜剥离脑过度灌注综合征脑过度灌注综合征再狭窄再狭窄支架血栓形成支架血栓形成 n机理：支架机理：支架-金属异物，血管内膜损伤，金属异物，血管内膜损伤，不稳定斑块破裂，胶原暴露不稳定斑块破裂，胶原暴露-血小板黏附血小板黏附、凝集、激活，诱发血栓、凝集、激活，诱发血栓n预防：围手术期双抗血小板氯吡格雷预防：围手术期双抗血小板氯吡格雷+拜拜阿司匹林阿司匹林血栓栓塞事件血栓栓塞事件n最常见的并发症，最常见的并发症，Theron 450例总结例总结uPTA为为8%；u保护下的保护下的PTA为为0%；u没有保护的支架成形术为没有保护的支架
15、成形术为2.6%；u保护下的支架成形术为保护下的支架成形术为1.6%。n预防预防u围手术期正规的抗凝和抗血小板治疗围手术期正规的抗凝和抗血小板治疗u使用脑保护装置使用脑保护装置t保护球囊，保护球囊，Percusurge（Willis环代偿好环代偿好)t滤器，滤器，Angiojet/Angioguard/Filterware et al Theron 450例总结例总结nPTA为为6%n保护下的保护下的PTA为为4.5%n没有保护的支架成形术为没有保护的支架成形术为0%n保护下的支架成形术为保护下的支架成形术为0.4%。靶器官出血靶器官出血：致死性：致死性u原因：过度灌注和支架选择及操作原因：过
16、度灌注和支架选择及操作（球囊加压过度）不当。（球囊加压过度）不当。u预防过度灌注：术前严格的筛选，预防过度灌注：术前严格的筛选，术中、术后严格控制血压是避免过术中、术后严格控制血压是避免过度灌注综合征的关键。度灌注综合征的关键。u预防预防出血出血：采用小直径支架和缓慢：采用小直径支架和缓慢扩张以及个体化的支架选择方案。扩张以及个体化的支架选择方案。过度灌注综合征过度灌注综合征：5 (h y p e r p e r f u s i o n s y n，HS)n表现：头痛表现：头痛、抽搐、抽搐、局灶神经症、局灶神经症、出血、死亡出血、死亡n预防：围手术期尼莫同微泵调控血压预防：围手术期尼莫同微泵调
17、控血压，适当抗血小适当抗血小板治疗板治疗,术后持续血压监测和术后持续血压监测和T C D监测，监测，及早发现及早发现诊断诊断 ：血流高速；血流高速；血压急剧升高；血压急剧升高；头痛；头痛；癫痫或脑电图异常放癫痫或脑电图异常放电；电；局灶性神经功能缺局灶性神经功能缺损损 ；颅内出血、颅内出血、水肿。水肿。高危因素：高危因素：高位重度狭窄；高位重度狭窄；WillisWillis环不完整；环不完整；双侧颈动脉狭窄；双侧颈动脉狭窄；缺血区低灌注和低储备；缺血区低灌注和低储备；恶性高血压；恶性高血压；使用抗血小板制剂和抗凝治使用抗血小板制剂和抗凝治疗疗 。再狭窄（最高报道再狭窄（最高报道 4 0）u发生
18、率：发生率：1、PTA为为16%2、Strecker和其他球扩支架为和其他球扩支架为6%3、Wallstent等自膨式支架为等自膨式支架为0.8%u机制：支架置入血管后血管壁细胞外形成片状胶原蛋白机制：支架置入血管后血管壁细胞外形成片状胶原蛋白沉积物，沉积物，机械损伤、机械损伤、血管壁弹性回缩、血管壁弹性回缩、血管平滑肌细血管平滑肌细胞活化、胞活化、血小板聚集和血栓形成等均可能引起再狭窄血小板聚集和血栓形成等均可能引起再狭窄u预防措施类似于抗肿瘤治疗，预防措施类似于抗肿瘤治疗，放射治疗已取得一定的放射治疗已取得一定的疗效。最近报道，疗效。最近报道，一种抗氧化剂普罗布考一种抗氧化剂普罗布考(p
19、r o b u c o 1)有神奇的疗效有神奇的疗效，可显著降低再狭窄的发生率，可显著降低再狭窄的发生率，有有待于临床进一步验证。待于临床进一步验证。其他其他n支架移位、支架塌陷等。支架移位、支架塌陷等。n造影并发症：动脉内膜损伤甚至夹层、造影并发症：动脉内膜损伤甚至夹层、栓塞、栓塞、心动过缓、心动过缓、低血压低血压(I C A开口病开口病变变)、血管痉挛血管痉挛、穿刺部位局部血肿穿刺部位局部血肿、穿刺点疼痛、造影剂反应、抗凝所致的穿刺点疼痛、造影剂反应、抗凝所致的出血、股动脉的血栓。出血、股动脉的血栓。颈动脉介入治疗颈动脉介入治疗颈内动脉颈内动脉n在在ICA直径减少到直径减少到1mm(狭窄狭
20、窄80%-90%)前，无症前，无症状性狭窄的卒中危险度相当低（年卒中率状性狭窄的卒中危险度相当低（年卒中率1%或或5年卒中率年卒中率5%）n即使狭窄率达即使狭窄率达80%以上，其卒中率仍低于症状性以上，其卒中率仍低于症状性中等程度狭窄；中等程度狭窄；n在无症状性在无症状性ICA狭窄病人发生的卒中中，狭窄病人发生的卒中中，45%系系颅内狭窄或心血管源性所致；颅内狭窄或心血管源性所致；颈动脉狭窄的治疗概况颈动脉狭窄的治疗概况n药物治疗药物治疗传统治疗，效果不理想传统治疗，效果不理想n手术治疗（手术治疗（CEA）标准方案，标准方案，1315万万/年（年（US）n介入治疗（介入治疗（CAS）方兴未艾方
21、兴未艾u问题问题1 与与CEA比较优势何在？比较优势何在？u问题问题2 最佳操作规范？最佳操作规范？u问题问题3 是否需要脑保护装置？哪种更好？是否需要脑保护装置？哪种更好？u问题问题4 哪种支架更好？哪种支架更好？u问题问题5 介入治疗的最佳适应症？介入治疗的最佳适应症？u问题问题6 如何与无创检查配合？如何与无创检查配合？颈内动脉剥脱术颈内动脉剥脱术(CEA)认识认识CEAnCEA是颈动脉狭窄的经典手术是颈动脉狭窄的经典手术，但，但n局限性：局限性：高危患者，高危患者，如合并心肺功能不全、如合并心肺功能不全、不适合麻醉、不适合麻醉、双侧颈动脉同时狭窄和高位颈动双侧颈动脉同时狭窄和高位颈动脉
22、狭窄者不适合行脉狭窄者不适合行 C E A。nC E A本身可引起心肌梗死、本身可引起心肌梗死、深静脉血栓形成深静脉血栓形成和肺栓塞等危险。和肺栓塞等危险。n颈部切口和牵拉可导致颅神经麻痹、局部血肿颈部切口和牵拉可导致颅神经麻痹、局部血肿或感染。或感染。n全麻和肌松剂的副作用可导致肺炎、插管的不全麻和肌松剂的副作用可导致肺炎、插管的不适；适；n对无症状性对无症状性ICA狭窄的治疗价值存在争议狭窄的治疗价值存在争议CEA-CAS对照研究对照研究nCAS目前适用于外科高危的症状性目前适用于外科高危的症状性ICA狭窄狭窄 n颈内动脉支架成形术（颈内动脉支架成形术（CAS）与）与CEA的对照研的对照研
23、究，其中所作的究，其中所作的CAS大多未采用栓子保护技术大多未采用栓子保护技术uCAVATAS（颈和椎动脉经腔成形术研究）（颈和椎动脉经腔成形术研究）uthe Wallstent TrialuSAPPHIRE（栓子保护技术下对手术高危病（栓子保护技术下对手术高危病人进行支架术和成形术研究）人进行支架术和成形术研究）uCREST试验试验(颈动脉血管重建颈动脉血管重建-内膜剥脱术与内膜剥脱术与支架术支架术)最新的研究最新的研究-CRESTn结论：颈动脉狭窄治疗支架置入不劣于结论：颈动脉狭窄治疗支架置入不劣于内膜切除内膜切除n两者总成功率和并发症发生率相似。两者总成功率和并发症发生率相似。nCAS对
24、年轻患者（对年轻患者（50%n无症状性颈动脉狭窄无症状性颈动脉狭窄70%n下列情况更适宜下列情况更适宜CAS而非而非CEAu高位颈动脉狭窄高位颈动脉狭窄/多血管病变多血管病变u对侧颈动脉闭塞对侧颈动脉闭塞/串联病灶串联病灶uCEA后复发的颈动脉狭窄后复发的颈动脉狭窄u非动脉粥样硬化性颈动脉狭窄非动脉粥样硬化性颈动脉狭窄u不能耐受手术者不能耐受手术者无症状狭窄的治疗指征无症状狭窄的治疗指征n斑块严重溃疡斑块严重溃疡n脑灌注不足（代偿机制耗竭）脑灌注不足（代偿机制耗竭）颈段颈段ICA狭窄的狭窄的CAS指征指征a、外科入路困难的症状性严重狭窄。、外科入路困难的症状性严重狭窄。b、症状性严重狭窄，有外
25、科高危的内科疾病。、症状性严重狭窄，有外科高危的内科疾病。c、症状性严重狭窄有下列之一者：、症状性严重狭窄有下列之一者：严重的串联病变需要血管内治疗严重的串联病变需要血管内治疗放疗后狭窄放疗后狭窄CEA后再狭窄后再狭窄拒绝拒绝CEA夹层性狭窄夹层性狭窄纤维肌发育不良（纤维肌发育不良（FMD）Takayasu动脉炎动脉炎d、严重狭窄合并对侧闭塞，若病人将要进行心脏手术，需要在其之前、严重狭窄合并对侧闭塞，若病人将要进行心脏手术，需要在其之前进行治疗进行治疗e、严重的、严重的ICA基础狭窄，在基础狭窄，在ICA闭塞所致的急性缺血性卒中溶栓后发现闭塞所致的急性缺血性卒中溶栓后发现，或为了能够对急性卒
26、中进行溶栓治疗。，或为了能够对急性卒中进行溶栓治疗。f、假性动脉瘤。、假性动脉瘤。g、满足、满足ac标准的无症状性闭塞前狭窄。标准的无症状性闭塞前狭窄。颈段颈段ICAICA狭窄的狭窄的CASCAS的反指征的反指征n相对相对a、除了上述指征、除了上述指征d、f、g的特殊情况以的特殊情况以外的无症状性狭窄。外的无症状性狭窄。b、症状性狭窄合并颅内血管畸形。、症状性狭窄合并颅内血管畸形。c、在亚急性期卒中的症状性狭窄。、在亚急性期卒中的症状性狭窄。d、症状性狭窄有明显的造影反指征。、症状性狭窄有明显的造影反指征。n绝对绝对a、狭窄合并造影明确的腔内血栓。、狭窄合并造影明确的腔内血栓。b、血管内技术不
27、能安全到达或通过的、血管内技术不能安全到达或通过的狭窄。狭窄。颈动脉支架成形术的疗效颈动脉支架成形术的疗效n技术成功率技术成功率9298%n并发症并发症2.4%u不可逆性卒中及死亡不可逆性卒中及死亡1.3%n年卒中发生率（三年）年卒中发生率（三年）u症状性狭窄症状性狭窄6%u非症状性狭窄非症状性狭窄3%nB超随访超随访再狭窄再狭窄18.5%（PTA）n造影随访造影随访再狭窄再狭窄0.82%（CAS）椎动脉狭窄支架成形术指征：椎动脉狭窄支架成形术指征：a、症状性（椎基底动脉系统、症状性（椎基底动脉系统TIA或非致残性缺血性卒中）病人，中或非致残性缺血性卒中）病人，中等程度以上的狭窄，合并对侧椎动
28、脉闭塞。等程度以上的狭窄，合并对侧椎动脉闭塞。b、症状性优势侧椎动脉中等程度以上狭窄。、症状性优势侧椎动脉中等程度以上狭窄。c、症状性双侧椎动脉中等程度以上狭窄。、症状性双侧椎动脉中等程度以上狭窄。d、症状性非优势侧椎动脉中等程度以上狭窄，该侧椎动脉直接与、症状性非优势侧椎动脉中等程度以上狭窄，该侧椎动脉直接与小脑后下动脉（小脑后下动脉（PICA）延续，病人症状与同侧）延续，病人症状与同侧PICA区供血不足区供血不足有关。有关。e、无症状性椎动脉中等程度以上狭窄，成形术有助于改善侧支血供、无症状性椎动脉中等程度以上狭窄，成形术有助于改善侧支血供，比如：病人同时合并颈动脉闭塞，颈内动脉系统的血供
29、经后交，比如：病人同时合并颈动脉闭塞，颈内动脉系统的血供经后交通动脉接受椎基底动脉系统的血供通动脉接受椎基底动脉系统的血供椎动脉狭窄支架成形术反指征椎动脉狭窄支架成形术反指征a、合并颅内肿瘤或、合并颅内肿瘤或AVM（动脉和静脉之间存在（动脉和静脉之间存在异常通道，称为动静脉瘘。）。异常通道，称为动静脉瘘。）。b、卒中或痴呆所致的严重残疾。、卒中或痴呆所致的严重残疾。c、6周内发生过卒中。周内发生过卒中。d、无合适的血管入路。、无合适的血管入路。e、病人或病人家属不同意。、病人或病人家属不同意。锁骨下动脉狭窄锁骨下动脉狭窄n指征：指征：u症状性严重狭窄或闭塞，引起椎基底动脉供症状性严重狭窄或闭塞
30、，引起椎基底动脉供血不足或患侧上肢缺血。血不足或患侧上肢缺血。n反指征：反指征：u慢性闭塞的闭塞端呈平头状；慢性闭塞的闭塞端呈平头状；u无合适的血管入路；无合适的血管入路；u右锁骨下动脉闭塞无颈内动脉保护措施，右锁骨下动脉闭塞无颈内动脉保护措施，u病人或病人家属不同意病人或病人家属不同意颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄n大约大约10%的缺血性卒中及的缺血性卒中及8%的短暂性脑缺血的短暂性脑缺血发作（发作（TIA）是由颅内大动脉狭窄而引起。）是由颅内大动脉狭窄而引起。n在亚洲，约在亚洲，约1/3急性缺血性卒中是由颅内大动急性缺血性卒中是由颅内大动脉闭塞性病变引起的。脉闭塞性病变引起的。n颅内动脉狭窄的传
31、统治疗包括抗血小板、抗凝颅内动脉狭窄的传统治疗包括抗血小板、抗凝治疗和纠正危险因素治疗和纠正危险因素 n颅外颅外-颅内搭桥术可用于治疗颅内动脉狭窄，颅内搭桥术可用于治疗颅内动脉狭窄，但多中心研究表明未能改善病人的预后但多中心研究表明未能改善病人的预后n颅内动脉支架成形术提供了一种有希望的方法颅内动脉支架成形术提供了一种有希望的方法 颅内支架风险更高颅内支架风险更高n风险性、复杂性和技术要求都远高于颈动脉支架风险性、复杂性和技术要求都远高于颈动脉支架成形术，存在许多技术难点成形术，存在许多技术难点n首先是颅内血管肌层和弹力层结构薄弱，治疗过首先是颅内血管肌层和弹力层结构薄弱，治疗过程中稍有不甚可
32、导致血管破裂，发生致命大出血程中稍有不甚可导致血管破裂，发生致命大出血n其次是颅内血管异常迂曲，走行距离长，同时近其次是颅内血管异常迂曲，走行距离长，同时近心端骨性结构狭窄，往往使支架无法输送到位心端骨性结构狭窄，往往使支架无法输送到位n再次，颅内血管管径普遍较小，支架选择需要相再次，颅内血管管径普遍较小，支架选择需要相当的精确度，防止支架不贴壁和过渡扩张当的精确度，防止支架不贴壁和过渡扩张颅内支架颅内支架颅内支架置入是否能作为一线治疗，有待解决：颅内支架置入是否能作为一线治疗，有待解决：药物治疗的卒中危险度有多大？药物治疗的卒中危险度有多大？什么是最好药物治疗？什么是最好药物治疗？哪些病人的
33、卒中危险性最大？哪些病人的卒中危险性最大？神经介入医师是否具备足够的经验？神经介入医师是否具备足够的经验？血管成形术和血管成形术和/或及支架置入术的围手术期卒中或及支架置入术的围手术期卒中危险性有多大？危险性有多大？血管成形术和血管成形术和/及支架置入术的长期预后如何？及支架置入术的长期预后如何？颅内动脉狭窄支架成形术指征与反指征颅内动脉狭窄支架成形术指征与反指征n指征：指征：u症状性、反复发作性、药物难以控制的低血流量性症状性、反复发作性、药物难以控制的低血流量性TIAu颅内动脉狭窄的部位与病人的颅内动脉狭窄的部位与病人的TIA症状有明确的关系。症状有明确的关系。u造影证实的动脉狭窄，狭窄率
34、造影证实的动脉狭窄，狭窄率50%，病变形态学分，病变形态学分型为型为A、B型病变，型病变，C型病变应当慎重之。型病变应当慎重之。u其他检查提示狭窄相应区域有明显的血流动力学异常其他检查提示狭窄相应区域有明显的血流动力学异常或缺血，如或缺血，如TCD检查显示该狭窄段有明显的血流速度检查显示该狭窄段有明显的血流速度增高；或有关的血流灌注检查显示相应区域缺血或增高；或有关的血流灌注检查显示相应区域缺血或Diamox激发试验异常。激发试验异常。n反指征：反指征：u非非“罪犯罪犯”病变，或病变开通后病人不能获益。病变，或病变开通后病人不能获益。u其它禁忌证参照椎动脉支架成形术的禁忌症。其它禁忌证参照椎动
35、脉支架成形术的禁忌症。技术成功技术成功nCVS目的有二：防止栓塞性；改善脑血流灌注目的有二：防止栓塞性；改善脑血流灌注n尚不清楚需要纠正狭窄到什么程度就能减少栓塞的尚不清楚需要纠正狭窄到什么程度就能减少栓塞的危险度危险度n在在CAS质量指南上，技术成功定义：直径增加质量指南上，技术成功定义：直径增加20%以上、残余狭窄以上、残余狭窄50%。n其他部位的症状性脑动脉狭窄包括锁骨下动脉、椎其他部位的症状性脑动脉狭窄包括锁骨下动脉、椎动脉和颅内动脉狭窄，其症状的发生多数系低血流动脉和颅内动脉狭窄，其症状的发生多数系低血流性缺血事件或血栓形成，技术成功的标准尚未统一性缺血事件或血栓形成，技术成功的标准
36、尚未统一脑动脉狭窄的临床分型脑动脉狭窄的临床分型a、无症状性狭窄、无症状性狭窄b、症状性狭窄、症状性狭窄型狭窄，引起狭窄相应区域的缺血性临床表型狭窄，引起狭窄相应区域的缺血性临床表现。现。型狭窄，引起了侧支血管供血区域缺血症状型狭窄，引起了侧支血管供血区域缺血症状（盗血综合症），而狭窄相应区域由于盗血得（盗血综合症），而狭窄相应区域由于盗血得到代偿而未出现相应的症状。到代偿而未出现相应的症状。型狭窄：混合型或复杂型。型狭窄：混合型或复杂型。各型又细分为三个亚型各型又细分为三个亚型A型，相应区域无梗死灶，或有小梗死灶但无神型，相应区域无梗死灶，或有小梗死灶但无神经缺损后遗症，预计血管重建术后病人
37、能获益经缺损后遗症，预计血管重建术后病人能获益B型，相应区域小面积梗死，病人发生过小卒中型，相应区域小面积梗死，病人发生过小卒中，预计血管重建术后病人能部分获益。，预计血管重建术后病人能部分获益。C型，相应区域大面积脑梗死，有大卒中后遗症型，相应区域大面积脑梗死，有大卒中后遗症，或合并远端主干慢性闭塞且该动脉未参与其，或合并远端主干慢性闭塞且该动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人不能获益甚至有害。人不能获益甚至有害。影像分型影像分型n最常用的是最常用的是Mori（1998）的分型方法：）的分型方法：uA型：长度型：长度45)狭窄，或短于
38、狭窄，或短于3 mo的完全闭塞；的完全闭塞；uC型：弥漫性病变长度型：弥漫性病变长度10 mm，成角性（，成角性（90）及）及狭窄近端过度迂曲，或超过狭窄近端过度迂曲，或超过3 mo的完全闭塞的完全闭塞.n天坛医院姜卫剑教授根据病变部位、形态学和路径对大天坛医院姜卫剑教授根据病变部位、形态学和路径对大脑中动脉狭窄进行分型（脑中动脉狭窄进行分型（classifications of location，morphology and access，LMA 分型），有助于预测颅内分型），有助于预测颅内支架成形术的结果和制定个体化方案，支架成形术的结果和制定个体化方案，n目的：术前评估，预判目的：术前评
39、估，预判治疗治疗的难易程度、成功率的高低的难易程度、成功率的高低、治疗的风险以及治疗后转归的情况、治疗的风险以及治疗后转归的情况.颅内动脉狭窄的造影分型（颅内动脉狭窄的造影分型（LMA）简称简称LMA 分型分型n部位（部位（Location）n形态学（形态学（Morphology）n路径（路径（Access）分型）分型部位分型（部位分型（Location）A型部位：分叉前狭窄；型部位：分叉前狭窄；B型部位：分叉后狭窄；型部位：分叉后狭窄；C型部位：跨分叉狭窄，边支动脉无狭窄；型部位：跨分叉狭窄，边支动脉无狭窄；D型部位：跨分叉狭窄，边支动脉有狭窄；型部位：跨分叉狭窄，边支动脉有狭窄；E型部位：
40、边支动脉开口部狭窄；型部位：边支动脉开口部狭窄；F型部位：分叉前狭窄和边支开口部狭窄。型部位：分叉前狭窄和边支开口部狭窄。N型部位，非分叉处病变。型部位，非分叉处病变。备注：备注：M1开口部病变被定义为距起始部开口部病变被定义为距起始部3mm以以内的狭窄，视为内的狭窄，视为B型部位。型部位。M1最大分支被视为最大分支被视为M1主干的延续，然后进行部位分型。主干的延续，然后进行部位分型。形态学分型（形态学分型（Morphology）n基于冠状动脉分型和基于冠状动脉分型和Mori等人的分型。等人的分型。A型病变，长度型病变，长度5mm的向心性或适度偏心性、的向心性或适度偏心性、光滑性狭窄；光滑性狭
41、窄；B型病变，长度型病变，长度5mm10mm，偏心性或成角性，偏心性或成角性（45）或不规则性狭窄，或时间短于）或不规则性狭窄，或时间短于3个个月的完全性闭塞；月的完全性闭塞；C病变，长度病变，长度10mm，或严重成角（，或严重成角（90）病变或时间超过病变或时间超过3个月的完全性闭塞或狭窄段个月的完全性闭塞或狭窄段周围有许多新生血管丛。周围有许多新生血管丛。路径分型路径分型（Access）n型路径，适度的弯曲，路径光滑；型路径，适度的弯曲，路径光滑；n型路径，较严重的迂曲或路径的动型路径，较严重的迂曲或路径的动脉壁不光滑；脉壁不光滑；n型路径，严重的迂曲。型路径，严重的迂曲。记录方法记录方法
42、n“/”前：病变定位。层级间以前：病变定位。层级间以“-”间隔，命名：开口部间隔，命名：开口部(Origin，O)或主干或主干(Trunk，T)或分叉部或分叉部(Bifurcation，B)病病变变n“/”后：后：LMA分型。依次记录部位分型、形态学分型、路分型。依次记录部位分型、形态学分型、路径分型，以径分型，以“，”间隔；所有记录均采用英文缩写间隔；所有记录均采用英文缩写n例一：例一：LM1-B/A，B，Iu意义：左侧（意义：左侧（Left）大脑中动脉）大脑中动脉M1段段(LM1)-分叉部（分叉部（B）狭窄，狭窄，/狭窄位于狭窄位于M1段分叉前段分叉前(A)、B型病变、型病变、I型路径型路
43、径n例三：例三：LM1-T/N，A，IIu意义：左侧大脑中动脉意义：左侧大脑中动脉M1段段-主干（主干（T）狭窄，）狭窄，/非分叉处非分叉处（N）狭窄，）狭窄，A型病变，型病变，型路径；型路径；n例二：例二：RM1-O/B，C，u意义：右侧意义：右侧M1-开口部（开口部（O）狭窄，）狭窄，/颈内动脉分叉后（颈内动脉分叉后（B）狭窄，）狭窄，C型病变，型病变，型路径。型路径。术前准备术前准备n凝血功能凝血功能n血液生化全项血液生化全项n免疫免疫8项等检查项等检查n术前术前35 d口服抗血小板聚集药物肠溶阿司匹口服抗血小板聚集药物肠溶阿司匹林林300 mg/d、氯吡格雷、氯吡格雷75 mg/d 操
44、作步骤操作步骤n管内沿微导丝输送支架装置管内沿微导丝输送支架装置,使支架跨过使支架跨过血管狭窄血管狭窄 部位，部位，1/3位于狭窄以上，位于狭窄以上，2/3在在狭窄近端狭窄近端n缓慢释放支架，严重狭窄者先用球囊进行缓慢释放支架，严重狭窄者先用球囊进行预扩张预扩张n有条件的患者有条件的患者,先将保护伞在狭窄血管远先将保护伞在狭窄血管远端释放，再沿保护伞的导丝导入支架端释放，再沿保护伞的导丝导入支架n术后处理：密切观察神经系统症状和体征术后处理：密切观察神经系统症状和体征手术成功标准手术成功标准根据北京天坛医院脑动脉狭窄根据北京天坛医院脑动脉狭窄 支架成形术质量支架成形术质量控制标准，成功标准定义
45、：控制标准，成功标准定义：n狭窄直径增加狭窄直径增加20%以上，残余狭窄以上，残余狭窄185/110mmHgnCT发现出血发现出血脑水肿脑水肿占位效应占位效应肿瘤肿瘤AVMn3月内颅内手术、头外伤或卒中史；月内颅内手术、头外伤或卒中史；21天内内天内内脏出血史；脏出血史；14d内大手术或创伤史；内大手术或创伤史；7天内腰穿天内腰穿或动脉穿刺史或动脉穿刺史n正用口服抗凝剂正用口服抗凝剂&肝素治疗肝素治疗n血液病史血液病史出血素质出血素质(PT15s,APTT40s,INR1.4,血小板计数血小板计数1.5；48 小时内接受过肝素治疗（小时内接受过肝素治疗（aPTT 超出正常范围）。超出正常范围）
46、。血小板计数血小板计数100，000/mm3，血糖，血糖180mmHg，或舒张压，或舒张压100mmHg。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。妊娠。妊娠。不合作。不合作。问题问题 2 2：时间窗时间窗生理学生理学u脑-体内最活跃的代谢组织,且他不能储存能量.u占身体2%的体积;需要静息心输出量的15-20%来满足代谢所需的糖和氧气.u正常脑血流量-50-60ml100克组织分钟缺血性卒中缺血性卒中(占占8080)u受累脑组织急性缺血t中心缺血灶-无血供，几分钟内细胞死亡t周围缺血半暗带-自动调节灌注，仅存活几小时u卒中损害的”缺血瀑布”t在失去氧气和血糖
47、后几秒内开始(细胞代谢转换成无氧代谢酸中毒高血糖)t炎症反应在1h内开始12h达高峰持续48ht在1h内，严重的缺血部位发展成哽塞以及向外扩展。“神经血管单元神经血管单元”血管血管/神经紧密相连，应视为完整的功能单位神经紧密相连，应视为完整的功能单位美国国立神经病学与卒中研究所（美国国立神经病学与卒中研究所（NINDS）提出）提出的一个卒中治疗的概念模型的一个卒中治疗的概念模型包括神经元、血管内皮、胶质细胞以及细胞外基包括神经元、血管内皮、胶质细胞以及细胞外基质的结构复合体质的结构复合体正常血流，星形胶质细胞保持丰富的正常血流，星形胶质细胞保持丰富的 ATP ATP 供应能量，供应能量，神经细
48、胞也有充足的神经细胞也有充足的 ATP ATP 参加能量代谢参加能量代谢完全无血流，星形胶质细胞无完全无血流，星形胶质细胞无 ATP ATP 供应能量，神经供应能量，神经细胞也无细胞也无 ATP ATP 参加能量代谢，从细胞核开始，逐渐参加能量代谢，从细胞核开始，逐渐变性坏死变性坏死再灌注损伤，溪流或滴流，星形胶质细胞有再灌注损伤，溪流或滴流，星形胶质细胞有 ATP ATP 供供能，神经细胞却没有能，神经细胞却没有 ATP ATP 参加能量代谢，毒性作用参加能量代谢，毒性作用加速神经细胞死亡加速神经细胞死亡缺血缺血3小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿缺血缺血6
49、12小时：细胞结构的破坏小时：细胞结构的破坏缺血缺血12日：局部水肿日：局部水肿缺血缺血3日：点状出血日：点状出血缺血缺血1周：中心坏死周：中心坏死缺血缺血3周：中央液化周：中央液化主要影响因素：缺血速度、耐受性主要影响因素：缺血速度、耐受性不同时期的主要病变不同时期的主要病变使组织获得再生和挽救使组织获得再生和挽救需要立即灌注以解救中心组织需要立即灌注以解救中心组织中心神经元死亡中心神经元死亡缺血半暗带可存活时间稍长缺血半暗带可存活时间稍长,此区域是此区域是治疗干预的焦点治疗干预的焦点.在发病在发病3小时内出现再灌注小时内出现再灌注治疗目标治疗目标-将神经损害降到最低将神经损害降到最低Tim
50、e-Brain选择：具体情况，具体分析选择：具体情况，具体分析2005年专家意见年专家意见n n 2010年指南年指南-溶栓适应症溶栓适应症n年龄年龄1880岁；岁；n发病发病4.5小时内（小时内（r-tPA）；）；6小时内（小时内（UK）n脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过 1小时，且比小时，且比较严重（较严重（NIHSS 722分）。分）。n脑脑 CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。度改变及其他明显早期脑梗死改变。n患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。问题 3：动脉/静脉？接触接触/非
