1、超声心动图在肺动脉高压诊断中超声心动图在肺动脉高压诊断中的应用及评价右心功能的新进展的应用及评价右心功能的新进展内内 容容常用评价右心室结构的超声心动图切面常用评价右心室结构的超声心动图切面超声心动图在肺动脉高压诊断中的应用超声心动图在肺动脉高压诊断中的应用超声心动图评价右心功能的新进展超声心动图评价右心功能的新进展右心室结构右心室结构位于胸骨后、左心室的前方位于胸骨后、左心室的前方形态复杂，不同切面呈不同形状，胸骨旁长轴切面呈三角形、短轴切形态复杂，不同切面呈不同形状，胸骨旁长轴切面呈三角形、短轴切面呈月牙形环绕左心室面呈月牙形环绕左心室 Haddad et al.Circulation 2
2、008;117;1436-1448RVRV呈三角形。测量呈三角形。测量RVRV内径、内径、RVOTRVOT内径和内径和RVRV壁厚度壁厚度胸骨旁长轴切面胸骨旁长轴切面胸骨旁短轴切面胸骨旁短轴切面测量测量RVOT-Prox/Distal、PA/LPA/RPA胸骨旁短轴切面胸骨旁短轴切面-肺动脉栓塞肺动脉栓塞胸骨旁短轴切面胸骨旁短轴切面-肺动脉栓塞肺动脉栓塞 短短轴切面呈月牙形环绕左心室轴切面呈月牙形环绕左心室 胸骨旁左室短轴切面胸骨旁左室短轴切面-乳头肌水平乳头肌水平心尖四腔切面心尖四腔切面心尖四腔切面心尖四腔切面-right ventriclefocused view测量舒张末期测量舒张末期R
3、V大小大小测量收缩末期测量收缩末期RA大小大小反映三尖瓣返流情况反映三尖瓣返流情况剑突下剑突下四腔切面四腔切面测量测量RV壁厚度，显示壁厚度，显示ASD/PFO剑突下剑突下四腔切面四腔切面-RV壁壁右心结构正常值右心结构正常值参数参数正常值正常值(mm)RA-l(mm)42.94.9(48)RA-t(mm)33.84.7(38)RV-awt(mm)4.10.9(5)RV-fwt(mm)4.31.1(5)RVOT(mm)22.84.1(27)RV-ap(mm)21.73.8(25)RV-l(mm)53.99.4(63)RV-m(mm)25.45.2(41)RV-b(mm)30.85.2(36)R
4、V偏心指数偏心指数1内内 容容常用评价右心室结构的超声心动图切面常用评价右心室结构的超声心动图切面超声心动图在肺动脉高压诊断中的应用超声心动图在肺动脉高压诊断中的应用超声心动图评价右心功能的新进展超声心动图评价右心功能的新进展PAH特点：右房右室增大特点：右房右室增大PAH正常人正常人PAH特点：右室壁增厚特点：右室壁增厚5 mmPAH特点：左心室特点：左心室受压呈受压呈“D”型型PAH特点：肺动脉特点：肺动脉增宽增宽PAH特点：三尖瓣返流特点：三尖瓣返流PAH特点：特点：肺动脉瓣肺动脉瓣返流返流PAH特点：偏心指数特点：偏心指数1正常人：收缩期和舒张期正常人：收缩期和舒张期EI均均为为1（左
5、心室接近圆形）（左心室接近圆形）异常的意义：异常的意义：舒张末期舒张末期1，RV容量负荷过重容量负荷过重 收缩末期和舒张末期收缩末期和舒张末期1，RV压力负荷过重压力负荷过重Feigenbaum H，et al.Lippincott Williams&Wilkins 2005.p.181-213Ryan T,et al.JACC 1985;5:918-27正常人正常人PAHEI=D1/D2D1 表示与室间表示与室间隔平行的左心室隔平行的左心室腔的前后径腔的前后径D2表示从室间表示从室间隔到侧壁的垂直隔到侧壁的垂直于长径的短径于长径的短径肺动脉压力的测定肺动脉压力的测定PAPs=4三尖瓣返流峰值
6、速度三尖瓣返流峰值速度2+右房压右房压PAPd=4肺动脉瓣返流舒张末速度肺动脉瓣返流舒张末速度2+右房压右房压PAPm=4肺动脉瓣返流峰值速度肺动脉瓣返流峰值速度2计算公式计算公式Eduardo Bossone,Bruno Dino Bodini et al.Chest 2005;127;1836-1843 Dabestani A,Mahan,et al.Am J Cardiol 1987;59:662-8J Am Soc Echocardiogr,2010,23(7):685-713肺动脉收缩压（肺动脉收缩压（PAPs）PAPs=4三尖瓣返流峰值速度三尖瓣返流峰值速度2+右房压右房压J Am
7、 Soc Echocardiogr,2010,23(7):685-713简化伯努利方程简化伯努利方程PG=4V2PAPsJ Am Soc Echocardiogr,2010,23(7):685-713右房压的估测右房压的估测VS/VD 1VS/(VS+VD)3.4m/s，PA收缩压50mmHg，有或没有其他提示肺高压的征象运动多普勒超声不推荐筛选肺高血压患者运动多普勒超声不推荐筛选肺高血压患者推荐级别 证据级别IIIaIIaIIIIBCCBC2009 ESC/ERS pulmonary hypertension guidelines.Eur Heart J,2009,30:2493-537超声
8、评价肺高压超声评价肺高压表表12 根据超声心动图、症状、其根据超声心动图、症状、其他临床信息诊断肺动脉高压可能性及他临床信息诊断肺动脉高压可能性及推荐的处理方法推荐的处理方法超声心动图诊断超声心动图诊断“不可能肺高压不可能肺高压”，无症状：无需处理无症状：无需处理超声心动图诊断超声心动图诊断“不可能肺高压不可能肺高压”，患者有症状，有第，患者有症状，有第1大类肺动脉大类肺动脉高压相关性疾病或危险因素：建议超声心动图随访高压相关性疾病或危险因素：建议超声心动图随访超声心动图诊断肺超声心动图诊断肺“不可能肺高压不可能肺高压”，患者有症状，无第患者有症状，无第1大类肺动大类肺动脉高压相关性疾病或危险
9、因素：建议估测引起症状其他原因脉高压相关性疾病或危险因素：建议估测引起症状其他原因推荐级别 证据级别超声心动图诊断超声心动图诊断“肺高压可能肺高压可能”，患者无症状，无第，患者无症状，无第1大类肺动脉高压大类肺动脉高压的的 相关性疾病或危险因素：建议超声心动图随访相关性疾病或危险因素：建议超声心动图随访超声心动图诊断超声心动图诊断“肺高压可能肺高压可能”，患者有症状，有第，患者有症状，有第1大类肺动脉高压大类肺动脉高压的相的相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查超声心动图诊断超声心动图诊断“肺高压可能肺高压可能”，患者有症状，无第，患者有症状，无第1大类
10、肺动脉高压大类肺动脉高压的相关性疾病或危险因素：改变诊断和建议超声心动图随访的相关性疾病或危险因素：改变诊断和建议超声心动图随访.如果症状如果症状中重度，建议行右心导管检查中重度，建议行右心导管检查超声心动图诊断超声心动图诊断“肺高压非常可能肺高压非常可能”，有症状，有或无第，有症状，有或无第1大类肺动脉大类肺动脉高压的相高压的相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查超声心动图检诊断超声心动图检诊断“肺高压非常可能肺高压非常可能”，无症状，有或无第，无症状，有或无第1大类肺动大类肺动脉高压的相脉高压的相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查关性疾病或危险因
11、素：建议行右心导管检查低度可低度可能能中度可能中度可能高度可能高度可能I CI CI CI CIIb CI CIIa CIIb C2009 ESC/ERS GUIDELINES肺血管阻力（肺血管阻力（PVR）PVR=(TRVmax/TVIRVOT)10+0.16 r=0.929 运用运用ROC曲线定义曲线定义TRVmax/TVIRVOT的的cut-off界值为界值为0.175，诊，诊断断PVR大于大于2wood单位的单位的敏感性和特异性分别为敏感性和特异性分别为77%，81%Abbas AE,et al.J Am Coll Cardiol 2003;41:1021-7J Am Soc Echo
12、cardiogr,2010,23(7):685-713肺动脉楔压肺动脉楔压(PCWP)PCWP=1.91+(1.24 E/E)r=0.87 Nagueh SF,et al.J Am Coll Cardiol 1997;30:15271533.EEJ Am Soc Echocardiogr,2010,23(7):685-713内内 容容常用评价右心室结构的超声心动图切面常用评价右心室结构的超声心动图切面超声心动图在肺动脉高压诊断中的应用超声心动图在肺动脉高压诊断中的应用超声心动图评价右心功能的新进展超声心动图评价右心功能的新进展评价右心功能评价右心功能 “Echocardiography sho
13、uld take an important place in the management of PAH and should not be restricted merely to screening for the disease.”Brierre G,et al.Eur J Echocardiogr,2010,11(6):516-22.评价右室收缩功能的指标评价右室收缩功能的指标右室射血分数（右室射血分数（RVEF）右室面积变化分数右室面积变化分数(FAC)Tei指数：即心肌运动指数（指数：即心肌运动指数（MPI）三尖瓣环收缩期位移三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)三尖瓣环收缩期速度三尖瓣
14、环收缩期速度 应变应变/应变率应变率右室射血分数（右室射血分数（RVEF）利用利用Simpson法描记心内膜，测得的右室容积和射血分法描记心内膜，测得的右室容积和射血分数（假定右心室形态是椭圆形来计算）数（假定右心室形态是椭圆形来计算）由于右心室结构复杂，因此测定不够准确由于右心室结构复杂，因此测定不够准确临床上并不常用临床上并不常用 正常值：正常值：44%(95%CI：38-50%）J Am Soc Echocardiogr,2010,23(7):685-713右室面积变化分数右室面积变化分数 FAC=(舒张末面积舒张末面积-收缩末面积收缩末面积)/舒张末面积舒张末面积100%FAC的正常值
15、：的正常值：35%局限性局限性：心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性 van den Bosch AE,.et al.Eur J Echocardiogr 2004;5:104-10J Am Soc Echocardiogr,2010,23(7):685-713Tei指数指数(MPI)Tei指数指数=(右室等容收缩时间右室等容收缩时间+等容舒张时间等容舒张时间)/射血时间射血时间不受心脏形态、心率不受心脏形态、心率、相对不受前负荷等因素的影响相对不受前负荷等因素的影响PAH患者患者Tei指数升高（指数升高（PW：0.40，TDI：0.55），提示），提示RV
16、整体功能降低整体功能降低M.C.Vonk,et al.J Echocardiography 2007;8:317-321MPI=(TCO-ET)/ETJ Am Soc Echocardiogr,2010,23(7):685-713三尖瓣环收缩期位移三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)(TAPSE)与核素右室造影测得的与核素右室造影测得的RVEF 比较，发现两者相关良好比较，发现两者相关良好(r=0.92)TAPSE16mm提示右室收缩功能正常提示右室收缩功能正常,8mm常伴有严重的右心功常伴有严重的右心功能障碍。能障碍。TAPSE的程度可大致地反映的程度可大致地反映RVEF%：5mm=20%EF，
17、10mm=30%EF，15mm=40%EF，20mm=50%EF Urheim S,et al.Am J Cardiol 2005;96:1173-8Kjaergaard J,et al.Eur J Echocardiogr 2006;7:430-8Ueti OM,et al.Heart 2002;88:244-2482009 ESC/ERS GUIDELINES三尖瓣环收缩期速度三尖瓣环收缩期速度(S)S波波11.5cm/s预测预测RVEF45%的敏感性的敏感性90%，特异性，特异性85%在在PAH患者中，患者中，S 9.5cm/s是预测是预测RVEF40%的最佳值的最佳值 Tuller D
18、,et al.Swiss Med Wkly 2005;135:461-8De Castro S,et al.Echocardiography 2008;25:289-93应变和应变率应变和应变率应变应变(strain，S)是指物体的形变，心肌应变反映了张力作用下是指物体的形变，心肌应变反映了张力作用下心肌发生变形的能力心肌发生变形的能力应变率应变率(strain rate，SR)是指单位时间内的应变，反映心肌发生是指单位时间内的应变，反映心肌发生变形的速度，即沿超声声束方向上单位长度的速度阶差变形的速度，即沿超声声束方向上单位长度的速度阶差排除了心脏整体移动和周围组织牵拉对心肌运动速度的影响，
19、排除了心脏整体移动和周围组织牵拉对心肌运动速度的影响，能更加准确客观地评价室壁运动和局部心肌功能能更加准确客观地评价室壁运动和局部心肌功能应变和应变率应变和应变率肺高压患者血流动力学指标相关肺高压患者血流动力学指标相关 可用于右心局部功能的评价可用于右心局部功能的评价 Rajagopalan N,et al.Echocardiography 2008;25:706-11正常人应变曲线正常人应变曲线正常人应变率曲线正常人应变率曲线应变和应变率应变和应变率参数参数正常值正常值RV Strain（%）Basal：196Mid：276Apical：326RV Strain Rate（1/s）Basal
20、：1.500.41Mid：1.720.27Apical：2.040.41数据测量变异性比较大，可信区间比较宽，需要特殊软件脱机处数据测量变异性比较大，可信区间比较宽，需要特殊软件脱机处理，限制了其临床应用，目前各实验室基本上处于研究使用阶段理，限制了其临床应用，目前各实验室基本上处于研究使用阶段 Rajagopalan N,et al.Echocardiography 2008;25:706-11J Am Soc Echocardiogr,2010,23(7):685-713总结总结右心室形态及结构复杂，需多个切面观察右心室形态及结构复杂，需多个切面观察UCG可根据三尖瓣返流压差估测可根据三尖
21、瓣返流压差估测PAs PAs36mmHg，没有其它提示，没有其它提示PH的征象，可排除的征象，可排除PAH PAs3750mmHg，有肺高压的可能，有肺高压的可能，建议定期复查建议定期复查UCG，必要时行，必要时行RHC PAs50mmHg，肺高压非常可能，肺高压非常可能，需行需行RHC查明确查明确PAH的诊断的诊断FAC、TAPSE、右室、右室Tei指数、三尖瓣环收缩期速度等指标评价指数、三尖瓣环收缩期速度等指标评价右心功能具有良好的相关性右心功能具有良好的相关性超声心动图的价值不仅用于筛查肺动脉高压，对于病情评价和预超声心动图的价值不仅用于筛查肺动脉高压，对于病情评价和预后评估都具有重要意义后评估都具有重要意义 右心右心-一一个被忽视的领域个被忽视的领域1971-Fontan手术（将右心房与肺动脉进行连接），右心室手术（将右心房与肺动脉进行连接），右心室功能可有可无功能可有可无?RV研究是一个相对年轻的领域，右研究是一个相对年轻的领域，右心衰：治疗棘手心衰：治疗棘手容量负荷过重（左向右分流的先天性心脏病、三尖瓣关闭容量负荷过重（左向右分流的先天性心脏病、三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全不全、肺动脉瓣关闭不全）压力负荷过重压力负荷过重(PAH、PE、肺动脉狭窄、肺动脉狭窄)
