1、第五章第五章 高危妊娠管理高危妊娠管理学习目标学习目标 掌握高危妊娠的筛查及监护措施，胎儿窘掌握高危妊娠的筛查及监护措施，胎儿窘迫及新生儿窒息的定义、临床表现及处理迫及新生儿窒息的定义、临床表现及处理原则。原则。熟悉高危妊娠的定义及处理，熟悉胎儿窘熟悉高危妊娠的定义及处理，熟悉胎儿窘迫及新生儿窒息的原因。迫及新生儿窒息的原因。了解高危妊娠的范畴，胎儿窘迫的病理生了解高危妊娠的范畴，胎儿窘迫的病理生理。理。第五章第五章 高危妊娠管理高危妊娠管理 第一节第一节 概述概述 第二节第二节 高危妊娠妇女的管理高危妊娠妇女的管理 第三节第三节 高危妊娠妇女的护理高危妊娠妇女的护理 第四节第四节 高危儿的管
2、理高危儿的管理第一节第一节 概述概述【定义】【定义】在妊娠期有个人或社会不良因素及有某在妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症可能危害孕妇、胎儿种并发症或合并症可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者，称为高危妊娠及新生儿或导致难产者，称为高危妊娠（High Risk PregnancyHigh Risk Pregnancy）。社会经济及个人因素社会经济及个人因素经济、居住条件、教育、婚姻、经济、居住条件、教育、婚姻、营养、年龄、体重、身高、遗传营养、年龄、体重、身高、遗传因素因素【范畴】第一节第一节 概述概述疾病因素疾病因素不良妊娠史：如自然流产、异位妊娠、早不良妊娠史：如自然流产、
3、异位妊娠、早产、死产、死胎、难产等；产、死产、死胎、难产等；各种妊娠合并症：如心脏病、高血压、糖各种妊娠合并症：如心脏病、高血压、糖尿病、智力低下、精神异常等；尿病、智力低下、精神异常等；产科并发症：妊娠期高血压疾病、前置胎产科并发症：妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少等；盘、胎盘早剥、羊水过多或过少等；不良习惯：吸烟、饮酒、吸毒等。不良习惯：吸烟、饮酒、吸毒等。第二节第二节 高危妊娠妇女的管理高危妊娠妇女的管理第二节第二节 高危妊娠妇女的管理高危妊娠妇女的管理对高危妊娠妇女的管理包括高对高危妊娠妇女的管理包括高危妊娠的筛查及监护。危妊娠的筛查及监护。【高危妊娠筛查】【高危妊
4、娠筛查】孕产期危险因素筛查表孕产期危险因素筛查表 高危评分标准高危评分标准【高危妊娠监护高危妊娠监护】胎儿生长发育的监测：胎儿生长发育的监测：（1 1）确定胎龄：末次月经、早孕反应时间、）确定胎龄：末次月经、早孕反应时间、胎动出现的时间、彩超的双顶径等；胎动出现的时间、彩超的双顶径等；（2 2）子宫长度及腹围：子宫长度指耻骨联合）子宫长度及腹围：子宫长度指耻骨联合上缘中点到宫底的弧形长度，腹围指以塑料上缘中点到宫底的弧形长度，腹围指以塑料软尺经脐绕腹软尺经脐绕腹1 1周的数值。周的数值。胎儿体重胎儿体重g=g=子宫长度子宫长度cmXcmX腹围腹围cm+200cm+200【高危妊娠监护】【高危妊
5、娠监护】胎儿生长发育的监测：胎儿生长发育的监测：（3 3）妊娠图：动态评估胎儿宫内生长情况。）妊娠图：动态评估胎儿宫内生长情况。（4 4）B B超：可以确定子宫大小及是否与孕周超：可以确定子宫大小及是否与孕周相符。妊娠早期，孕相符。妊娠早期，孕5 5周时可见妊娠囊，孕周时可见妊娠囊，孕6 6周可见胚芽及原始心管搏动，妊娠中晚期，周可见胚芽及原始心管搏动，妊娠中晚期，可以测量双顶径、腹围及股骨长度，评估胎可以测量双顶径、腹围及股骨长度，评估胎儿宫内生长发育情况等。儿宫内生长发育情况等。胎儿安危的监测胎儿安危的监测（1 1）胎心听诊：可用听诊器或多普勒胎心检）胎心听诊：可用听诊器或多普勒胎心检测仪
6、，了解胎心的强弱、频率和节律，缺点测仪，了解胎心的强弱、频率和节律，缺点是不能分辨瞬间变化，胎心率是不能分辨瞬间变化，胎心率110-160bmp110-160bmp，听诊时需与子宫杂音、腹主动脉音、胎动音、听诊时需与子宫杂音、腹主动脉音、胎动音、脐带杂音鉴别。脐带杂音鉴别。（2 2）胎动计数：每日）胎动计数：每日3 3次，每次次，每次1 1小时。每天小时。每天将早、中、晚各将早、中、晚各1 1小时的小时的胎动次数胎动次数相加乘以相加乘以4 4，就得出就得出1212小时的小时的胎动胎动次数。如果次数。如果1212小时胎动小时胎动数大于数大于3030次，说明胎儿状况良好，少于次，说明胎儿状况良好，
7、少于1010次，次，说明有胎儿缺氧，立即就诊。说明有胎儿缺氧，立即就诊。胎儿安危的监测胎儿安危的监测 胎儿安危的监测胎儿安危的监测（3 3）电子胎心监护：它可以连续记录胎心率）电子胎心监护：它可以连续记录胎心率的变化，并可以观察胎心率与胎动、宫缩之的变化，并可以观察胎心率与胎动、宫缩之间的关系，还可以连续监测妊娠晚期胎儿心间的关系，还可以连续监测妊娠晚期胎儿心率的动态变化，因此，成为筛选胎儿宫内窘率的动态变化，因此，成为筛选胎儿宫内窘迫、评判胎盘储备功能的首选方法。监护可迫、评判胎盘储备功能的首选方法。监护可以在妊娠以在妊娠3434周开始，高危妊娠孕妇酌情提前。周开始，高危妊娠孕妇酌情提前。胎
8、心率的基本变化胎心率的基本变化 1 1）胎心率基线：胎心率大于）胎心率基线：胎心率大于160bpm160bpm或小于或小于110bpm110bpm，持续，持续1010分钟，称为心动过速或心分钟，称为心动过速或心动过缓。动过缓。2 2）胎心率一过性变化：受胎动、宫缩、触）胎心率一过性变化：受胎动、宫缩、触诊、声响等刺激，胎心率发生暂时性加速诊、声响等刺激，胎心率发生暂时性加速或减慢，随后又恢复至基线水平，称为胎或减慢，随后又恢复至基线水平，称为胎心率一过性变化。心率一过性变化。胎心率一过性变化胎心率一过性变化 加速：指宫缩时胎心率基线暂时增加，加速：指宫缩时胎心率基线暂时增加，15bmp15bm
9、p，并且持续时间并且持续时间1515秒，这表示胎儿有良好的血管秒，这表示胎儿有良好的血管系统交感神经反应。系统交感神经反应。减速：指宫缩时胎心率出现短暂的减慢，分为三减速：指宫缩时胎心率出现短暂的减慢，分为三种情况：早期减速（胎头受压）、变异减速（脐种情况：早期减速（胎头受压）、变异减速（脐带受压，改变体位）、晚期减速（胎盘功能不良，带受压，改变体位）、晚期减速（胎盘功能不良，提示胎儿宫内缺氧）。提示胎儿宫内缺氧）。早期减速早期减速变异减速变异减速妇产科学第六版 图614晚期减速晚期减速妇产科学第六版 图615减 速开始时间持续时间减速幅度原 因早期减速与宫缩同时开始持续时间短，宫缩后恢复正常
10、 50次/分 胎头受压，脑血流量减少变异减速不定不定70次/分脐带受压，迷走神经兴奋晚期减速宫缩开始后一段时间长 50次/分 子宫胎盘功能不良，胎儿缺氧预测胎儿宫内储备能力预测胎儿宫内储备能力无应激试验无应激试验缩宫素激惹试验缩宫素激惹试验电子胎心监护电子胎心监护 2020分钟内至少分钟内至少3 3次胎动伴次胎动伴FHRFHR加速加速1515次次/分称分称NSTNST有反应。有反应。如胎动少于如胎动少于3 3次或次或FHRFHR加速不足加速不足1515次次/分称分称NSTNST无反应。无反应。应延长至应延长至4040分钟，如仍无反应，表明胎儿胎分钟，如仍无反应，表明胎儿胎盘储备功能差，应行盘储
11、备功能差，应行OCTOCT试验试验 。无应激试验无应激试验（non-stress test,NSTnon-stress test,NST）催产素激惹试验或宫缩压力试验催产素激惹试验或宫缩压力试验 方法：观察方法：观察1010分钟无宫缩后，静滴催产素分钟无宫缩后，静滴催产素（1 1：20002000），自），自8 8滴滴/分开始渐增加，调至分开始渐增加，调至有效宫缩有效宫缩3 3次次/10/10分钟后监护。分钟后监护。阴性阴性：FHRFHR无晚期减速，胎动后无晚期减速，胎动后FHRFHR 阳性阳性：晚减连续出现，胎动后：晚减连续出现，胎动后FHRFHR不变，不变，表明胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫表
12、明胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫（4 4）胎儿脐血流检查）胎儿脐血流检查 彩超检查，妊娠晚期，当脐动脉血流彩超检查，妊娠晚期，当脐动脉血流S/DS/D3 3，RIRI0.70.7，PIPI1.71.7时，提示胎儿宫内窘时，提示胎儿宫内窘迫。迫。胎儿安危的监测胎儿安危的监测（5 5）胎儿心电图检测）胎儿心电图检测 胎儿心电图通过置电极片于母体腹壁或胎儿体表胎儿心电图通过置电极片于母体腹壁或胎儿体表记录记录胎儿心脏活动胎儿心脏活动的电位变化及其在心脏传导过的电位变化及其在心脏传导过程中的图形。通过胎儿心脏活动的客观指标及早程中的图形。通过胎儿心脏活动的客观指标及早诊断胎儿宫内缺氧及先天性心脏病诊断胎儿
13、宫内缺氧及先天性心脏病。胎儿安危的监测胎儿安危的监测（6 6）羊膜镜检查）羊膜镜检查 妊娠晚期，胎膜未破，用羊膜镜观察羊水情况：妊娠晚期，胎膜未破，用羊膜镜观察羊水情况：按羊水颜色结合混浊度分为按羊水颜色结合混浊度分为4 4度：度：度：清亮，无色透明，可见毛发及胎脂度：清亮，无色透明，可见毛发及胎脂 度：淡黄色半透明，可见毛发胎脂度：淡黄色半透明，可见毛发胎脂 度：黄色不透明，胎脂毛发不可见，提度：黄色不透明，胎脂毛发不可见，提 示胎粪污染示胎粪污染 度：黄绿或深绿，不透明，看不见胎脂及毛发，度：黄绿或深绿，不透明，看不见胎脂及毛发，提示胎儿严重宫内窘迫提示胎儿严重宫内窘迫 胎儿安危的监测胎儿
14、安危的监测 胎盘功能的检测胎盘功能的检测 胎盘是供给胎儿营养和排泄胎儿代谢产物胎盘是供给胎儿营养和排泄胎儿代谢产物的器官，通过检查胎盘功能，可以间接了的器官，通过检查胎盘功能，可以间接了解胎儿在宫内的安危情况。解胎儿在宫内的安危情况。雌三醇雌三醇 血清胎盘生乳素血清胎盘生乳素 特异性糖蛋白特异性糖蛋白 缩宫素酶缩宫素酶 阴道脱落细胞检查阴道脱落细胞检查 胎儿成熟度检测胎儿成熟度检测 胎儿成熟度测定在高危妊娠管理中非常重胎儿成熟度测定在高危妊娠管理中非常重要，肺透明膜病是早产儿死亡的重要原因，要，肺透明膜病是早产儿死亡的重要原因，了解胎肺成熟度是提高早产儿存活的关键。了解胎肺成熟度是提高早产儿存
15、活的关键。临床评估：胎龄临床评估：胎龄 超声检查：双顶径超声检查：双顶径8.58.5，胎盘，胎盘度提示胎度提示胎儿已成熟儿已成熟 各种生化检查各种生化检查【高危妊娠处理的原则】【高危妊娠处理的原则】1.1.一般处理：一般处理：筛查：评估是否有高危因素筛查：评估是否有高危因素 补充营养：营养膳食指导补充营养：营养膳食指导 增加休息：卧位增加休息：卧位产科处理产科处理l产前：葡萄糖、维生素产前：葡萄糖、维生素C C的运用，吸氧、提高的运用，吸氧、提高胎儿对缺氧的耐受力；预防早产；选择合适的胎儿对缺氧的耐受力；预防早产；选择合适的方式，及时终止妊娠；促胎肺成熟防止发生新方式，及时终止妊娠；促胎肺成熟
16、防止发生新生儿呼吸窘迫综合征生儿呼吸窘迫综合征l产时：严密监测；缩短第二产程；尽量少用麻产时：严密监测；缩短第二产程；尽量少用麻醉镇静药物醉镇静药物l产后：加强监护产后：加强监护【高危妊娠处理的原则高危妊娠处理的原则】第三节第三节 高危妊娠妇女的护理高危妊娠妇女的护理【护理评估】【护理评估】病史：年龄，生育史，疾病史，妊娠病史：年龄，生育史，疾病史，妊娠史，用药史，毒物接触史史，用药史，毒物接触史 生理状况生理状况 辅助检查辅助检查 心理社会评估心理社会评估 身高，体重，步态身高，体重，步态 宫高，腹围，胎儿大小宫高，腹围，胎儿大小 血压，心脏功能，阴道出口血压，心脏功能，阴道出口 胎位，胎位
17、，胎心，胎动胎心，胎动 分娩情况：有无胎膜早破、羊水分娩情况：有无胎膜早破、羊水心理社会评估心理社会评估 早期：流产、畸形早期：流产、畸形 中晚期：早产、胎死宫内中晚期：早产、胎死宫内 恐惧、焦虑、无助、悲哀、失落恐惧、焦虑、无助、悲哀、失落【护理评估护理评估】【护理诊断/问题】焦虑与恐惧：与母儿健康受到威胁有关焦虑与恐惧：与母儿健康受到威胁有关 知识缺乏：对病情不了解、缺乏自我保知识缺乏：对病情不了解、缺乏自我保健意识有关健意识有关 功能障碍性悲哀：与预感到妊娠失败或功能障碍性悲哀：与预感到妊娠失败或失去胎儿有关。失去胎儿有关。【护理措施】1.一般护理：环境，个人卫生，营养，卧床休息一般护理
18、：环境，个人卫生，营养，卧床休息2.2.病情观察：生命体征，产科情况：有无阴道流血、流病情观察：生命体征，产科情况：有无阴道流血、流液，并做好胎儿监护。液，并做好胎儿监护。3.3.检查及治疗护理：妊娠合并症用药指导、剖宫产准备、检查及治疗护理：妊娠合并症用药指导、剖宫产准备、输血输液准备、新生儿抢救准备。输血输液准备、新生儿抢救准备。4.4.家庭自我监护指导：体重、血压、胎动计数等家庭自我监护指导：体重、血压、胎动计数等5.5.心理护理心理护理第四节第四节 高危儿的管理高危儿的管理胎儿窘迫胎儿窘迫胎儿窘迫胎儿窘迫（Fetal DistressFetal Distress）定义：胎儿在宫内有急性
19、或慢性定义：胎儿在宫内有急性或慢性缺氧缺氧危及胎儿健康和生命的综合症状，称危及胎儿健康和生命的综合症状，称胎儿窘迫。分急性和慢性胎儿窘迫胎儿窘迫。分急性和慢性胎儿窘迫母体因素母体因素胎儿因素胎儿因素脐带、胎盘因素脐带、胎盘因素妊娠合并妊娠合并症、异常分症、异常分娩、子宫过娩、子宫过度膨胀、胎度膨胀、胎膜早破、催膜早破、催产素使用不产素使用不当等当等畸形或畸形或心血管系心血管系统功能障统功能障碍碍脐带脱垂脐带脱垂是严重并是严重并发症发症病病 因因胎儿窘迫病理生理 缺缺 氧氧（基本病理生理变化）（基本病理生理变化）心血管心血管系统系统中枢神中枢神经系统经系统泌尿泌尿系统系统胃肠胃肠系统系统呼吸呼吸
20、系统系统代谢代谢系统系统胎心率胎心率变化变化脑水肿、脑水肿、坏死坏死肾功能肾功能不全不全胎粪胎粪排出排出呼吸窘呼吸窘迫综合迫综合征征酸中毒酸中毒尿量生成减少，尿量生成减少，羊水减少羊水减少【临床表现临床表现】胎动异常、胎心音改变、羊水胎粪污染（胎动异常、胎心音改变、羊水胎粪污染（3 3度度）：）：浅绿（浅绿（）黄绿而混浊（黄绿而混浊（）棕黄而稠厚（棕黄而稠厚（）急性胎儿窘迫：急性胎儿窘迫：分娩期，胎心加快或减慢，分娩期，胎心加快或减慢，OCTOCT频繁频繁晚期减速或变异减速，酸中毒，羊水污染晚期减速或变异减速，酸中毒，羊水污染 慢性胎儿窘迫：慢性胎儿窘迫：妊娠末期，胎动减少或消失，妊娠末期，胎
21、动减少或消失，NSTNST平平直，胎儿发育受限，胎盘功能减退，羊水粪染直，胎儿发育受限，胎盘功能减退，羊水粪染急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫：1.1.宫口未完全扩张，不严重者可吸氧，左侧卧位，宫口未完全扩张，不严重者可吸氧，左侧卧位，观察观察2.2.如宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下如宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm3cm，尽，尽快阴道助产如因催产素使宫缩过强引起，应立即快阴道助产如因催产素使宫缩过强引起，应立即停药停药3.3.上述处理无效，立即手术上述处理无效，立即手术慢性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫：1.1.积极治疗各种合并症和并发症。积极治疗各种合并症和并发症。2.2.促胎儿成熟后迅速终止妊
22、娠。促胎儿成熟后迅速终止妊娠。【处理原则处理原则】病史：年龄、生育史、既往内科疾病史、妊娠并病史：年龄、生育史、既往内科疾病史、妊娠并发症、分娩经过发症、分娩经过 身心状况：胎动、胎心率、羊水量和性状身心状况：胎动、胎心率、羊水量和性状 辅助检查：胎盘功能检查（尿辅助检查：胎盘功能检查（尿E3E3）电子胎心监测（基线变异电子胎心监测（基线变异33次次/分）分）胎儿头皮血血气分析（胎儿头皮血血气分析（PH7.20PH7.20）【护理评估护理评估】1.1.气体交换受损气体交换受损2.2.焦虑焦虑3.3.预感性悲哀预感性悲哀【护理诊断【护理诊断/问题】问题】1.1.左侧卧位，吸氧，监测左侧卧位，吸氧
23、，监测FHR FHR 2.2.宫口开全、胎先露已达坐骨棘平面以下宫口开全、胎先露已达坐骨棘平面以下3 3厘米，行阴道助产厘米，行阴道助产3.3.术前准备术前准备4.4.新生儿抢救准备新生儿抢救准备5.5.心理护理：避免触景生情心理护理：避免触景生情【护理措施】【护理措施】新生儿窒息新生儿窒息（neonatal asphyxianeonatal asphyxia）【定义】胎儿娩出后【定义】胎儿娩出后1 1分钟，仅有心跳而无分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的呼吸或未建立规律呼吸的缺氧缺氧状态状态。【病因】胎儿窘迫；呼吸道阻塞；呼吸中【病因】胎儿窘迫；呼吸道阻塞；呼吸中枢受损；早产；肺发育不良
24、；呼吸道畸形枢受损；早产；肺发育不良；呼吸道畸形体征 0 分 1 分 2分每分钟心率0100100呼 吸0浅慢，不规则 佳肌 张 力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲活动好喉 反 射无反射有些动作咳嗽、恶心皮肤颜色全身苍白躯干红，有些青紫 全身粉红Apgar 评分表临床恶化顺序为皮肤颜色临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸呼吸肌张力肌张力喉反射喉反射心率心率 【临床表现临床表现】评分皮肤呼 吸心 跳反应喉反射肌张力青紫窒息4-7青紫表浅或不规律规则，有力80-120有存在好苍白窒息0-3苍白无或仅有微弱呼吸不规则，80无消失松弛出生后出生后5 5分钟分钟ApgarApgar评分对评估预后很有意义。评分对评估预后很有
25、意义。预防为主预防为主 早期预测，及时复苏（早期预测，及时复苏（ABCDEABCDE），保暖），保暖监护监护【处理原则】【处理原则】【护理评估护理评估】病史：病史：有无胎儿窘迫的诱因有无胎儿窘迫的诱因 产妇、胎儿情况产妇、胎儿情况身心状况：身心状况：重点评估窒息的程度重点评估窒息的程度 1 1分钟、分钟、5 5分钟分钟ApgarApgar评分评分【护理诊断/问题】新生儿：气体交换受损新生儿：气体交换受损 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 有受伤的危险有受伤的危险 体温过低体温过低 有感染的危险有感染的危险 母亲：预感性悲哀母亲：预感性悲哀 焦虑和恐惧焦虑和恐惧【护理措施护理措施】复苏抢救复苏抢救
26、保暖保暖 吸氧吸氧 复苏后护理复苏后护理 母亲护理母亲护理 复苏程序：（复苏程序：（A B C D EA B C D E）清理呼吸道（清理呼吸道（A Airwayirway）建立呼吸建立呼吸(B Breathingreathing）（托背法、口对口人工呼吸、人工呼吸器）（托背法、口对口人工呼吸、人工呼吸器）维持正常循环维持正常循环(C Circulationirculation）（体外胸廓按压，（体外胸廓按压，100100次次/分）分）药物治疗药物治疗(D Drug)rug)（肾上腺素、纠酸、扩容）（肾上腺素、纠酸、扩容）评价评价(E Evaluation)valuation)【护理措施护理措
27、施-1-1】保暖：保暖：30-3230-32 氧气吸入：鼻内插管给氧氧气吸入：鼻内插管给氧 气管插管加压给氧气管插管加压给氧 新生儿吸氧罩新生儿吸氧罩 复苏后护理：继续监测，延迟哺乳复苏后护理：继续监测，延迟哺乳 母亲护理：提供情感支持母亲护理：提供情感支持【护理措施护理措施-2-2】小小 结结 高危妊高危妊娠定义及因素娠定义及因素 高危妊娠筛查和监护高危妊娠筛查和监护 高危妊娠妇女的护理高危妊娠妇女的护理 胎儿窘迫及新生儿窒息胎儿窘迫及新生儿窒息1预测胎儿在宫内安危状况的简易方法是（）ANST(无应激试验)BOCT(催产素激惹试验)CE3(雌三醇)D胎动计数E血清胎盘生乳素测定练习题-12新生儿窒息抢救时首先进行的是（）A.清理呼吸道 B人工呼吸C 心外按摩 D药物纠正酸中毒 E评估 练习题-2 思思 考考1.1.胎心电子监护的三种减速分别是什么？有何临床意义？胎心电子监护的三种减速分别是什么？有何临床意义？2.2.新生儿窒息复苏的流程新生儿窒息复苏的流程3.3.羊水的分度羊水的分度
