1、系统性红斑狼疮 （systemic lupus erythematosus，SLE）,2013.6.11,风湿免疫科 戴冽 手机：13682277618 Email: liedai2004,第八篇 风湿性疾病,第一章 总论 第二章 风湿热 第三章 类风湿关节炎 第四章 系统性红斑狼疮 第五章 脊柱关节炎 第六章 干燥综合征 第七章 原发性血管炎 第八章 特发性炎性肌病 第九章 系统性硬化病 第十章 雷诺现象与雷诺病 、 第十四章 纤维肌痛综合征,系统性红斑狼疮 （systemic lupus erythematosus，SLE）,2013.6.11,风湿免疫科 戴冽 手机：1368227761
2、8 Email: liedai2004,目的要求,了解病因、发病机制和病理 掌握临床表现 实验室检查难点 诊断和鉴别诊断 熟悉防治原则,讲课内容及时间安排,第一节课 概述 （ 2） 病因 （ 7） 发病机制 （ 8） 病理 （ 7） 临床表现 （20）,第二节课 实验室及辅助检查 （20） 诊断 （ 10） 鉴别诊断 （ 3） 治疗 （10） 小结与讨论 思考题及预习题 （ 2）,SLE概述,全身性疾病 累及多系统、多器官 自身免疫性疾病 血清出现多种自身抗体 育龄妇女多见 女：男= 9 ：1 我国患病率 3070/10万，高于西方国家 汉族人的发病率在所有种族居第二,病 因,遗传多基因相关疾
3、病 SLE一级亲属的患病风险是普通人群的8倍 单卵双胞胎的患病率是异卵双胞胎510倍 关联性和连锁性分析发现疾病与特定基因和单体型相关 人类基因组扫描将疾病与多个染色体上的数个区域连锁 HLA-类的C2或C4的缺损 HLA-类的DR2、DR3频率异常 环境因素 性激素,遗传易感性可能与自身抗体谱和疾病的临床亚型有关,病因 环境因素,证据 单卵双胞胎的最高共患率是58% 大部分单卵双胞胎SLE的临床表现并不一致 与SLE发病可能相关的环境因素 确定因素中波紫外线（UVB） 可能因素饮食 感染 药物 化学试剂,病因 雌激素,女 ：男= 育龄 9 ：1 绝经期 3 ：1 女性非性腺活动期发病率显著降
4、低 女 ：男 13岁 2 ：1 55岁 3 ：1 妊娠可诱发SLE SLE患者体内雌激素及产物增加 口服避孕药轻度增加了SLE发病的风险,发病机制,Ts功能亢进,免疫复合物形成与沉积,自身抗体,B细胞活化,外来抗原？,SLE发病,免疫异常,致病性自身抗体以IgG型为主 抗DNA抗体 肾损伤 抗血小板抗体 血小板减少 抗红细胞膜抗体 溶血性贫血 抗SSA抗体 新生儿心脏传导阻滞 抗磷脂抗体 抗磷脂抗体综合征 抗核糖体抗体 神经精神狼疮 致病性免疫复合物 T细胞和NK细胞功能失调,免疫异常,致病性自身抗体 致病性免疫复合物（IC） 清除异常 形成过多 不能被吞噬或排出 T细胞和NK细胞功能失调 不
5、能抑制CD4+T细胞 B细胞持续活化而产生自身抗体,病 理,主要病理改变炎症反应 血管异常（炎症、坏死、继发血栓） 特征性改变 苏木紫小体：细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块 洋葱皮样病变 皮肤病变 肾脏病变,洋葱皮样改变,小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显表现于脾中央动脉 以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性而形成赘生物,皮肤狼疮带试验（IBT）,免疫荧光法检测皮肤的表皮与真皮交界处是否有Ig沉积带 SLE阳性率50%,病理 肾脏病变,肾活检免疫荧光和电镜检查几乎均有病变 50%70%的SLE患者可有肾脏受累的临床征象 特征性病理改变 白金耳环：大量IC沉积在内皮下使毛细血管壁增厚 满
6、堂亮：IC广泛沉积于肾小球的各部位 免疫荧光检查呈IgG、IgA、IgM，补体C3、C1q、C4 强阳性,病理 肾脏病变,LN病变 肾小球病变：原有细胞增生，炎性细胞浸润，IC沉积 毛细血管袢节段性坏死 肾小管-间质病变: 小管坏死、萎缩，间质炎细胞浸润，纤维化 肾内小血管病变：高血压血管病变，免疫性微血管病 坏死性小血管炎，血栓性微血管病 狼疮性肾炎病理分型 各型间可有自发性或在治疗后发生转型 可由重至轻，或轻至重 狼疮肾组织活动性病变与慢性病变,1995年狼疮性肾炎WHO分型,2003年国际肾脏病协会和肾脏病理学会（ISN/RPS）狼疮性肾炎（LN）分类标准,2003年ISN/RPS狼疮性
7、肾炎分类标准,型系膜轻微病变型 光镜下基本正常，免疫荧光可见系膜区IC沉积 型系膜增生型 光镜下任一程度的单纯系膜增生或系膜基质增多伴系膜区 IC沉积 免疫荧光或电镜下可见少量孤立的上皮下或内皮下沉积物，但光镜下不能见 型局灶型 活动或非活动性、局灶、节段或球性、毛细血管内或外增生性肾小球肾炎，受累肾小球占全部肾小球的50%以下 (A)型活动性病变：局灶增生型 (A/C)型活动性伴慢性病变：局灶增生硬化型 (C)型慢性病变：局灶硬化型,2003年ISN/RPS狼疮性肾炎分类标准,型弥漫型 活动或非活动性、弥漫性、节段或球性、毛细血管内或外增生性肾小球肾炎，受累肾小球占全部肾小球的50%以上，典
8、型病例常伴弥漫性内皮下IC沉积，伴或不伴系膜病变 分为：弥漫节段性50%以上的受累肾小球表现为节段性病变 弥漫球性50%以上的受累肾小球表现为球性病变 也包括弥漫性白金耳形成而极少伴有或不伴有球性增生 -S(A)活动性病变：弥漫节段增生型 -G(A)活动性病变：弥漫球性增生型 -S(A/C)活动性伴慢性病变：弥漫节段增生硬化型 -G(A/C)活动性伴慢性病变：弥漫球性增生硬化型 -S(C)慢性非活动性病变伴肾小球纤维化：弥漫节段硬化型 -G(C)慢性非活动性病变伴肾小球纤维化：弥漫球性硬化型,2003年ISN/RPS狼疮性肾炎分类标准,型膜型 免疫荧光或电镜下可见球性或节段性上皮下连续性IC沉
9、积 或光镜下可见因上皮下IC沉积所致的形态学改变 伴或不伴系膜病变 可联合发生型或型，即在同一病例中表现为+型 或+型，也可表现为进行性硬化 型进行性硬化型 90%肾小球呈球性硬化，非硬化肾小球不伴有活动性病变,2003年ISN/RPS狼疮性肾炎分类标准,LM、EM、IF均正常者不包括在分型中 型LN强调受累肾小球少于50% 又分为活动、活动硬化及硬化3亚型 型LN强调受累肾小球大于50% 分为球性和节段，分为活动、活动伴慢性、慢性等6亚型 型不再进一步分型，可根据病理表现分为型合并或 型 型强调硬化小球在90%以上，无活动性病变 硬化小球在50%90%之间者仍分型 对病理形态进行了细致的描述
10、,肾活检活动性指标,肾小球细胞增殖性改变 纤维素样坏死 核碎裂 细胞性新月体 透明栓子 金属环 炎细胞浸润 肾小管间质的炎症 活动性指标高者，肾损害进展较快 积极治疗可以逆转,肾活检慢性指标,肾小球硬化 纤维性新月体 肾小管萎缩 间质纤维化 提示肾脏不可逆的损害程度 药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高,肾穿刺病理检查,意义 有助于确诊LN 可提供病情活动、指导治疗和判别预后 原则上确诊或未能确诊的LN，均应行肾穿刺病理检查 SLE肾穿刺指征 病情进展迅速或伴有急性肾哀竭 狼疮活动的血清学依据和尿检异常（蛋白、RBC、WBC、管型） 抗磷脂抗体阳性 LN不能确诊,内容,概述 病因 发病
11、机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗,临床表现,全身症状 皮肤粘膜 浆膜炎 肌肉骨骼 肾 心血管 肺,神经系统 消化系统 血液系统 抗磷脂抗体综合征 干燥综合征 眼,临床表现,全身表现发热、疲乏、体重下降 皮肤与粘膜 颊部蝶形红斑、盘状红斑最具特征性 光敏感 脱发 手足掌面和甲周红斑 结节性红斑、脂膜炎 网状青斑、雷诺现象等 口腔溃疡,SLE皮疹,80%出现，多不痒 狼疮特异性皮疹 急性皮疹：如颊部红斑 亚急性皮疹：如亚急性皮肤型红斑狼疮 慢性皮疹：如盘状红斑、狼疮性脂膜炎、粘膜狼疮 肿胀性狼疮、冻疮样狼疮 非特异性皮疹 光敏感、脱发、甲周红斑、网状青斑、雷诺现象等,颊部蝶形
12、红斑,盘状红斑,面部红斑,手掌、手背红斑,甲周红斑,脱发,口腔溃疡,网状青斑,雷诺现象,临床表现,浆膜炎胸腔积液 心包积液 肌肉骨骼 关节痛 关节周围肌腱受损Jaccoud关节病 表现为可复的非侵蚀性关节半脱位，可维持正常关节功能 X线多无关节骨破坏 肌痛，5%-10%肌炎 股骨头坏死,五、狼疮性肾炎 （lupus nephritis, LN）,100%有病理改变, 50%70%有临床表现 早期无症状性血尿、蛋白尿 - 持续性血尿、蛋白尿、管型尿 - 水肿、贫血、高血压、肾功能损害 LN引起的肾功能衰竭是SLE死亡的常见原因,六、心血管,心包炎最常见，纤维素性心包炎或心包积液 心肌炎、心律失常
13、、心功能不全 疣状心内膜炎（Libman-Sack 心内膜炎） 瓣膜赘生物，常见于二尖瓣后叶的心室侧 冠状动脉受累 糖皮质激素加速动脉粥样硬化 抗磷脂抗体 冠状动脉炎 周围血管病变血栓性血管炎,七、呼吸系统,胸腔积液胸膜炎、低白蛋白血症 狼疮肺炎 肺间质性病变 其他肺动脉高压 弥漫性出血性肺泡炎 肺梗塞 肺萎缩综合征,八、神经系统损害（NPLE）,ACR刊布的19种NPLE表现 中枢神经系统表现 周围神经系统表现 除外感染、代谢、药物因素,中枢神经系统表现,无菌性脑膜炎 脑血管病 脱髓鞘综合征 头痛 运动障碍 脊髓病 癫痫发作 急性精神错乱 焦虑，认知障碍，情绪失调，精神障碍,周围神经系统表现
14、,格林-巴利综合征 植物神经系统功能紊乱 单神经病变 重症肌无力 颅神经病变 神经丛病变 多发性神经病变,NPLE产生机制,弥漫性（高级皮层功能障碍） 多与抗神经元抗体、抗核糖体蛋白抗体相关 局灶性（神经定位体征） 抗磷脂抗体阳性 血管炎,九、消化系统,胃肠道症状纳差、呕吐、腹痛、腹泻、腹水 肝损害40% 急腹症急性胰腺炎 肠坏死 肠梗阻 机制肠壁及肠系膜血管炎,十、血液系统,血象改变 贫血慢性病贫血 肾性贫血 溶血性贫血（Coombs试验阳性） 白细胞减少排除药物因素 血小板减少血小板抗体 抗磷脂抗体 骨髓巨核细胞成熟障碍 淋巴结肿大 脾大,临床表现,继发性抗磷脂抗体综合征 动脉和/或静脉的血栓形成 习惯性自发性流产 血小板减少 血清不止一次出现抗磷脂抗体 继发性干燥综合征30%,十三、眼部受累,结膜炎 葡萄膜炎 眼底改变出血、视乳头水肿、视网膜渗出等 视神经病变可导致突然失明,临床表现,全身症状 皮肤粘膜 浆膜炎 肌肉骨骼 肾 心血管 肺,神经系统 消化系统 血液系统 抗磷脂抗体综合征 干燥综合征 眼,休息！,
