1、成人心肺复苏Cardiopulmonary ResuscitationCPR 概念n心肺复苏心肺复苏（CPR，Cardiopulmonary resuscitation）u1950s Safar 口对口人工呼吸口对口人工呼吸u1950s Kouwenhoven 胸外心脏按摩胸外心脏按摩u1950s Zoll 电除颤电除颤u1963 Redding,Pearson 肾上腺素肾上腺素n心肺脑复苏心肺脑复苏（Morden CPR，Cardiopulmonary-cerebral resuscitation）u基本生命支持基本生命支持（BLS，Basic life support)u1970s 进一步
2、生命支持进一步生命支持（ACLS，Advanced cardiac life support）Cardiopulmonary Resuscitation“The combination of artificial ventilation and external chest compressions is called cardiopulmonary resuscitation(CPR).”CPR Cannot sustain life indefinitely Must be started as early as possible.CPR increases the amount of t
3、ime that defibrillation will be effective.心跳骤停的原因心跳骤停的原因 低氧血症低氧血症酸碱平衡失调酸碱平衡失调电解质紊乱电解质紊乱药物不良反应药物不良反应心包填塞心包填塞低血容量低血容量张力性气胸张力性气胸肺栓塞肺栓塞低体温低体温心肌梗死心肌梗死病理生理病理生理n 有效血流停止、组织缺氧有效血流停止、组织缺氧n 代谢产物堆积、器官功能受损代谢产物堆积、器官功能受损n 体循环血管扩张、肺血管收缩、对体循环血管扩张、肺血管收缩、对儿茶酚胺反应性下降儿茶酚胺反应性下降n 恶性循环、不可逆损伤恶性循环、不可逆损伤 国际心肺复苏和急救心血管监护指南n国际上普遍
4、认同国际上普遍认同n循证医学指导循证医学指导n不断完善和更新不断完善和更新Pulse Left ventricle contracts,sending a wave of blood through the arteries.This can be felt anywhere an artery passes near the skin surface over a bone.CarotidRadialFemoralWhen the patient has lost a pulse,they are in cardiac arrest.Brain damage begins in 4-6 mi
5、nutes and becomes irreversible in 8-10 minutes.Pulse 生命链 chain of survival 心肺脑复苏的基石单纯电击除颤CPR电击除颤呼救CPR电击除颤呼救CPR电击除颤ACLS心肺复苏的生命链基本生命支持 BLSn检查 看、听、感觉u丧失意识病人 呼吸、咳嗽、体动 不需要确认有无脉搏 延误24秒n求救 call first call fast确认患者意识丧失确认患者意识丧失看、听和感觉看、听和感觉基本生命支持 BLSAirway 保持气道通畅Breathing 进行人工呼吸Circulation 体外心脏按压Defibrillatio
6、n 电击除颤Evaluation 评估开放气道开放气道Anatomy of AirwayAirway ObstructionMost common cause:tongue and/or epiglottisOpening the AirwayJaw thrustHead tiltchin liftThe Oropharyngeal AirwayMalposition of Oropharyngeal AirwayToo short Nasopharyngeal AirwayInsertion techniqueBarrier DevicesOral airway:inserts in pat
7、ientPocket-Mask Devices1-way valvePort to attach O2 sourceMouth-to-Mask VentilationnAdvantagesuEliminates direct contactuEnables positive-pressure ventilationuOxygenates well if O2 attached uEasier to perform than bag-mask ventilationuBest for small-handed rescuers 1-rescuer technique;performed from
8、 side Rescuer slides over for chest compressions Fingers:head tiltchin lift Mouth-to-Mask VentilationFingers:jaw thrust upward Fingers:head tiltchin liftBag-Mask VentilationnKeyventilation volume:“enough to produce obvious chest rise”1-Person:difficult,less effective2-Person:easier,more effectiveCri
9、coid PressureThyroidCartilageCricoid保持气道通畅 Airwayn口咽通气道口咽通气道n鼻咽通气道鼻咽通气道n喉罩喉罩u64-100%成功率成功率n食管气管联合导管食管气管联合导管u69-100%成功率成功率n吸引器吸引器食管气管联合导管Cricothyroid Membrane With Horizontal Cricothyrotomy Incision Aligning Axes of Upper AirwayExtend-the-head-on-neck(“look up”):aligns axis A relative to B Flex-the-n
10、eck-on-shoulders(“look down”):aligns axis B relative to CCABABCTracheaPharynxMouthAnatomic Detail进行人工呼吸 Breathingn 吸入氧浓度吸入氧浓度 100n 潮气量潮气量 10mL/kg(700-1000mL)800-1200mLn 吸气时间吸气时间 大于大于1秒秒 1-2秒秒 小潮气量是为了减少胃肠胀气小潮气量是为了减少胃肠胀气口对口人工呼吸口对口人工呼吸检查颈动脉搏动体外心脏按压 Circulation n心脏按压频率心脏按压频率 100次次/分钟分钟 实际上能够做到实际上能够做到801
11、00次次/分钟分钟n在气道无保障时在气道无保障时 1 2人人 心脏按压心脏按压:通气通气 30:2n在气道得到保障时在气道得到保障时 通气通气 810次次/分分确定心脏按压的部位确定心脏按压的部位使用示指使用示指沿着胸腔移动示指沿着胸腔移动示指将示指置于剑突之上将示指置于剑突之上开始胸外心脏按压开始胸外心脏按压“有效有效”的胸外按压的胸外按压n产生产生6080mmHg峰动脉压，舒张压低，平均峰动脉压，舒张压低，平均颈动脉压很少超过颈动脉压很少超过40mmHgn“有效有效”胸外按压极为重要胸外按压极为重要n用力压和快速压，按下与松开时间相等用力压和快速压，按下与松开时间相等 100次次/分，分，
12、45cmn减少胸外按压的中断时间减少胸外按压的中断时间n单人单人30：2双人或建立气道时双人或建立气道时810次次/分分生理机制生理机制心泵和胸泵心泵和胸泵胸外按压进展胸外按压进展n插入式腹部按压法插入式腹部按压法n背心背心CPRn咳嗽咳嗽CPRn背向背向CPR单人单人CPR操作操作1分钟分钟重新检查颈动脉搏动重新检查颈动脉搏动电击除颤 Defibrillationn自动体外除颤仪自动体外除颤仪（AED Automatic External Defibrillation）n目标目标u院内小于院内小于3分钟分钟u院外小于院外小于5分钟分钟空务人员使用空务人员使用AED 救治生存率达救治生存率达4
13、0%赌场保安使用赌场保安使用AED 救治生存率达救治生存率达53%Background:Defibrillation and Time n Approximately 50%survival after 5 minutesn Survival reduced by 7%to 10%per minute(if no CPR)n Rapid defibrillation is keyn CPR prolongs VF,slows deterioration Minutes:collapse to 1st shock电击除颤时间和生存率双向电流除颤仪n优点优点u电池体积小电池体积小u电池使用寿命长电
14、池使用寿命长u所需电击能量较单向电流小所需电击能量较单向电流小 130J 双向电流双向电流200J 单向电流单向电流 对心肌损伤小对心肌损伤小电击除颤功率n成人成人u200J 200 300J 360J 360J(单向单向)u150J(双向双向)n儿童儿童u2J/kg 2 4J/kg 4J/kg 4J/kg进一步生命支持 ACLSA 进一步保障气道进一步保障气道B 完善监测评估氧合和通气状况完善监测评估氧合和通气状况C 开放静脉通路和选用适当药物开放静脉通路和选用适当药物D 明确诊断和纠治可逆性不良因素明确诊断和纠治可逆性不良因素进一步保障气道n气管内插管最佳方式气管内插管最佳方式u保障和便于
15、清洁气道保障和便于清洁气道u保护气道保护气道u无胃肠胀气无胃肠胀气u用药途径用药途径u支气管灌洗支气管灌洗n预充氧预充氧3分钟分钟n通气不能中断通气不能中断30秒秒n确保导管位置正确确保导管位置正确评估氧合和通气状况n氧饱和度监测氧饱和度监测n呼气末二氧化碳浓度监测呼气末二氧化碳浓度监测给药通路n周围静脉周围静脉n中心静脉中心静脉n气管气管n心内给药心内给药周围静脉通路n经上肢周围静脉注药，峰效应出现约经上肢周围静脉注药，峰效应出现约 1.5 3 分钟分钟n推荐推荐u注药后给予注药后给予20mL 生理盐水生理盐水u减少减少40循环时间循环时间 u可达到中心静脉给药的效果可达到中心静脉给药的效果
16、中心静脉通路最佳给药途径n快速达到峰效应快速达到峰效应n颈内静脉或股静脉置管颈内静脉或股静脉置管n放置中心静脉导管可能中断放置中心静脉导管可能中断CPR，造造成出血、气胸或空气栓塞成出血、气胸或空气栓塞气管内给药n缺乏静脉通路缺乏静脉通路n给药效果不确定给药效果不确定n需药量为静脉药量的需药量为静脉药量的23倍，用生理盐水至倍，用生理盐水至少稀释到少稀释到10mLn只能使用非离子化药物：只能使用非离子化药物：u肾上腺素、阿托品、利多卡因和纳洛酮肾上腺素、阿托品、利多卡因和纳洛酮(NAVEL)n不能不能使用钙剂或碳酸氢钠使用钙剂或碳酸氢钠复苏药物n缩血管药物缩血管药物 Vasopressorsu
17、肾上腺素肾上腺素 Adrenalineu血管加压素血管加压素 Vasopressinn抗心律失常药物抗心律失常药物 Antiarrhythmic Drugsu胺碘酮胺碘酮 Amiodaroneu阿托品阿托品 Atropinen其它其它u纠酸剂纠酸剂 Buffer agentsu钙剂钙剂 Calcium腺苷腺苷n内源性嘌呤核苷酸内源性嘌呤核苷酸n半衰期短半衰期短 5sn减慢房室结传导或阻断房室结的折返减慢房室结传导或阻断房室结的折返n鉴别诊断室上速鉴别诊断室上速n首剂首剂6mg，中心静脉减半。第二次，中心静脉减半。第二次12mg肾上腺素 Adrenalinen治疗心搏骤停首选治疗心搏骤停首选n无
18、搏出性室颤、室速、心电活动和心脏停搏无搏出性室颤、室速、心电活动和心脏停搏n1 mg(10 ml of 1:10,000)每每3分钟分钟注射一次直至脉注射一次直至脉搏恢复搏恢复n半衰期短半衰期短 3 5 minutes n作用于作用于-受体受体(血管收缩血管收缩)u维持血压，保证维持血压，保证心、脑血供心、脑血供血管加压素 Vasopressinn又称垂体后叶素或抗利尿激素（又称垂体后叶素或抗利尿激素（ADH）n下丘脑分泌储存于垂体后叶的肽类激素下丘脑分泌储存于垂体后叶的肽类激素n血浆胶渗压变化或血压、血容量改变刺激压血浆胶渗压变化或血压、血容量改变刺激压力感受器均能促使力感受器均能促使ADH
19、释放释放u血容量减少血容量减少5 10u血浆胶渗压改变血浆胶渗压改变1n作用于作用于V1受体通过细胞内受体通过细胞内Ca2+第二信使系第二信使系统引起血管平滑肌收缩统引起血管平滑肌收缩释放血管加压素 Vasopressinn动物实验（猪）显示动物实验（猪）显示VDH在室颤状况下能增在室颤状况下能增加冠状动脉灌注加冠状动脉灌注n半衰期较长半衰期较长10 20 minutesn在电击除颤难治性室颤治疗中取代肾上腺素在电击除颤难治性室颤治疗中取代肾上腺素n40 U 静脉注射有效静脉注射有效u稀释至稀释至40mLu人工合成制剂人工合成制剂 USP 20 U/mL胺碘酮 AmiodaronenVaugh
20、an Williams 分级分级 类类 u同时具有膜稳定作用、抗交感作用和钙通道拮抗作用同时具有膜稳定作用、抗交感作用和钙通道拮抗作用u延长动作电位、高频刺激后钠通道阻滞、非竞争性抗突触作用、负性延长动作电位、高频刺激后钠通道阻滞、非竞争性抗突触作用、负性变时作用变时作用n适用于多种形式的快速性心律失常适用于多种形式的快速性心律失常n对反复发生的致死性室速有效对反复发生的致死性室速有效u首选 替代利多卡因n不抑制心肌，可引起低血压、低血钾不抑制心肌，可引起低血压、低血钾、Q-T延长延长胺碘酮 Amiodaronen室颤或无搏出室速室颤或无搏出室速 u300mg 单次静脉推注单次静脉推注u150
21、mg 快速静脉滴注快速静脉滴注15分钟分钟u360mg 缓慢静脉滴注缓慢静脉滴注6小时小时u540mg 静脉维持静脉维持18小时小时u24小时最大剂量小时最大剂量2.2gn稳定的心动过速稳定的心动过速u方案同上除去单次方案同上除去单次300mg推注推注n半衰期长半衰期长 40天天阿托品 Atropinen适用于高迷走张力、缺氧或窦房结缺血造成适用于高迷走张力、缺氧或窦房结缺血造成的心动过缓的心动过缓n1mg追加至追加至3mg或单次或单次3mg将产生完全的将产生完全的抗迷走反应抗迷走反应n不推荐异丙肾上腺素治疗心动过缓不推荐异丙肾上腺素治疗心动过缓u外周血管扩张血压下降外周血管扩张血压下降u增加
22、心肌梗死的面积增加心肌梗死的面积u恶性心律失常恶性心律失常根据心脏功能评估使用抗心律失常药物n不主张使用一种以上的抗心律失常药物不主张使用一种以上的抗心律失常药物u抗心律失常药物本身具有致心律失常作用抗心律失常药物本身具有致心律失常作用u特别是心脏功能损害的病人（特别是心脏功能损害的病人（EF 40%)n对不稳定、药物治疗无效或情况恶化的心动过对不稳定、药物治疗无效或情况恶化的心动过速应使用电复律速应使用电复律u抗凝抗凝n影响血流动力学或有临床症状的心动过缓才进影响血流动力学或有临床症状的心动过缓才进行治疗行治疗诊断并纠治可逆性不良因素5HsnHypovolemianHypoxianHydro
23、gen ion(acidosis)nHyperkalemia/hypokalemia/metabolic disordersnHypothermia/hyperthermia5TsnToxins/tablets(drug overdose)nTamponade,cardiacnTension pneumothoraxnThrombosis,coronarynThrombosis,pulmonary伦理问题n传统观念传统观念u出于善举，保持公正的态度必须实施进一步生命支持出于善举，保持公正的态度必须实施进一步生命支持n目前观点目前观点u患者具有明确死亡的不可逆临床征象时，不再需要进患者具有明确死亡的不可逆临床征象时，不再需要进行进一步生命支持行进一步生命支持uDNAR Do not attempt resuscitation总结CPR技术的最新进展双向电流除颤技术双向电流除颤技术血管加压素在难治性室颤（经反复电击除颤后仍血管加压素在难治性室颤（经反复电击除颤后仍难纠治）中应用难纠治）中应用胺碘酮的广谱抗心律失常作用胺碘酮的广谱抗心律失常作用早期应用电击除颤和正确处理气道早期应用电击除颤和正确处理气道30：2 强调不间断的给予更多的胸外按压强调不间断的给予更多的胸外按压谢谢！
