1、传染病学教研室传染病学教研室张建军张建军教授教授副主任副主任医学博士医学博士精1目目 的：的：掌握掌握各期临床表现各期临床表现，早期诊断要点早期诊断要点 掌握各种掌握各种并发症的临床特点并发症的临床特点，熟悉其，熟悉其鉴别诊断要点鉴别诊断要点。熟悉各期熟悉各期实验结果分析实验结果分析及及治疗原则治疗原则，并发症的处理并发症的处理。重点：重点：典型流行性出血热的临床表现；典型流行性出血热的临床表现；流行性出血热的早期诊断要点和各期治疗原则。流行性出血热的早期诊断要点和各期治疗原则。难点：难点：发病机制与临床表现的关系。发病机制与临床表现的关系。精属于病毒性出血热中的肾综合征出血热属于病毒性出血热
2、中的肾综合征出血热Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome,HFRS为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源；为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源；以以发热发热、休克休克、充血出血充血出血和和急性肾功衰急性肾功衰为主为主要表现；要表现；呈五期经过。呈五期经过。精布尼亚病毒科（布尼亚病毒科（Bungaviridae）的汉坦病毒，统称的汉坦病毒，统称汉坦病毒。汉坦病毒。汉坦病毒至少可分为汉坦病毒至少可分为16型，型，WHO汉坦病毒参考中汉坦病毒参考中心认定心认定4型。型。我国：我国：型汉滩病毒（野鼠型）、型汉滩病毒（野鼠型）、型汉城病毒型汉城病毒（家鼠型）。（家鼠型）。汉滩病
3、毒感染病情汉滩病毒感染病情汉城病毒感染者重，毒力有关。汉城病毒感染者重，毒力有关。精精EHFV对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感。对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感。对紫外线，酒精和碘酒等消毒剂敏感。对紫外线，酒精和碘酒等消毒剂敏感。不耐热、不耐酸，不耐热、不耐酸，37和和PH5.0以下易灭活，以下易灭活，56 30min和和100 1min可灭活。可灭活。精Animal hosts and Infection sources为多宿主性的自然疫源性、动物源性疾病。为多宿主性的自然疫源性、动物源性疾病。主要有啮齿类：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等；主要有啮齿类：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等；也包括猫、猪、狗、
4、家兔等。也包括猫、猪、狗、家兔等。在中国主要宿主动物和在中国主要宿主动物和传染源传染源是：黑线姬鼠和褐是：黑线姬鼠和褐家鼠，林区是大林姬鼠。家鼠，林区是大林姬鼠。EHF患者早期的血和尿中携带患者早期的血和尿中携带EHFV，但人不是但人不是主要传染源。主要传染源。精1.呼吸道：鼠类尿、粪、唾液呼吸道：鼠类尿、粪、唾液 气溶胶气溶胶呼吸道。呼吸道。2消化道：污染食物消化道：污染食物口腔和胃肠黏膜。口腔和胃肠黏膜。3接触传播：鼠类血液和排泄物接触传播：鼠类血液和排泄物鼠咬伤或破损鼠咬伤或破损伤口接触。伤口接触。4.虫媒传播：虫媒传播：寄生于鼠类身上的革螨、恙螨寄生于鼠类身上的革螨、恙螨5.垂直传播：
5、病毒可经胎盘感染胎儿。垂直传播：病毒可经胎盘感染胎儿。精 普遍易感：普遍易感：病后可获得稳固而持久的免疫。病后可获得稳固而持久的免疫。地区性：地区性：31个国家，亚、欧、非。中国疫情最重。个国家，亚、欧、非。中国疫情最重。季节性：四季，有高峰季节季节性：四季，有高峰季节黑线姬鼠黑线姬鼠大林鼠大林鼠褐家鼠褐家鼠分布分布农区农区林区林区居民区居民区冬（冬（11-1）季节季节初夏（初夏（5-7）春季春季(3-5)周期性：相隔数年有一次较大流行。周期性：相隔数年有一次较大流行。人群分布：男多，青壮年多，农民和工人多。人群分布：男多，青壮年多，农民和工人多。精一、发病机制（一、发病机制（Pathogen
6、esis）病毒通过病毒通过3整合素介导进入血小板、内皮细胞和巨噬细胞。整合素介导进入血小板、内皮细胞和巨噬细胞。(一一)损害的发生损害的发生1.病毒直接致病病毒直接致病2.免疫损伤免疫损伤3.细胞因子和介质细胞因子和介质(二二)损伤的机制损伤的机制1.休克机制休克机制2.出血机制出血机制3.急性肾功能衰竭机制急性肾功能衰竭机制精 病毒血症病毒血症发热发热 小血管病变小血管病变 内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 变性坏死变性坏死 血浆外渗血浆外渗 组织水肿组织水肿 血液浓缩血液浓缩病毒直接作用病毒直接作用 血容量血容量 出血出血肾损害肾损害休克休克低血压低血压免疫免疫 作用作用少尿期少尿期多尿期多尿期恢
7、复期恢复期扩张（充血）扩张（充血）通透性通透性脆性脆性炎症介质炎症介质细胞因子细胞因子精基本病变基本病变-全身小血管内皮细胞肿胀、全身小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死，变性和坏死，主要体现在以下器官损害主要体现在以下器官损害。1.1.肾：肾：髓质充血、出血、水肿；髓质充血、出血、水肿；肾皮质缺血而苍白；肾小管变性肾皮质缺血而苍白；肾小管变性受压而变窄或闭塞。受压而变窄或闭塞。2.心：心：右心房内膜下广泛出右心房内膜下广泛出 血，镜检心肌纤维有不同血，镜检心肌纤维有不同 程度变性、坏死，部分可程度变性、坏死，部分可 断裂。断裂。3.后腹膜及纵隔：胶冻样水肿后腹膜及纵隔：胶冻样水肿 精4.脑组织：脑
8、实质水肿和出血，神经细胞脑组织：脑实质水肿和出血，神经细胞5.脑垂体：肿大，前叶严重充血、出血和凝固性坏死。脑垂体：肿大，前叶严重充血、出血和凝固性坏死。6.肝：肝：肝细胞变性、灶性坏死或融合性肝细胞坏死。肝细胞变性、灶性坏死或融合性肝细胞坏死。精复杂多样复杂多样(complex,diversify)必备三大主症：必备三大主症：五期经过五期经过潜伏期潜伏期446d，一般一般714d，多数急起。多数急起。发热是本病最早出现的必备症状；发热是本病最早出现的必备症状；出血见于出血见于HFRS整个病程，程度轻重不一，整个病程，程度轻重不一，严重出血是病死的主因之一；严重出血是病死的主因之一；急性肾衰大
9、多可逆，少数转为慢性。急性肾衰大多可逆，少数转为慢性。发热发热出血出血肾损害肾损害精（持续（持续3 35 5天）天）1.1.发热发热2.2.全 身 中全 身 中毒症状毒症状3.3.毛细血毛细血管损害管损害4.4.出血出血5.5.肾损肾损害害1 1发热：发热：最早出现的必备症状最早出现的必备症状2 2全身中毒症状全身中毒症状：三痛：头痛、腰痛、眼眶痛三痛：头痛、腰痛、眼眶痛消化道症状：腹痛、腹泻、呃逆呕吐，重者可有消化道症状：腹痛、腹泻、呃逆呕吐，重者可有呕血、便血。呕血、便血。神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、昏迷神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、昏迷 等。等。精3毛细血管损害毛细血管损害充血、出
10、血、渗出水肿充血、出血、渗出水肿充血（三红）充血（三红）(皮肤三红皮肤三红)颜面、颈、胸潮红，（酒醉貌）颜面、颈、胸潮红，（酒醉貌）(粘膜三红粘膜三红)眼结膜、软腭和咽部。眼结膜、软腭和咽部。精 皮肤皮肤-腋下和胸腋下和胸背部，条索状背部，条索状或搔抓样瘀点或搔抓样瘀点粘膜粘膜-软软腭针尖样腭针尖样出血点出血点眼结合眼结合膜呈片膜呈片状出血状出血腔道腔道-鼻衄、咯血、鼻衄、咯血、黑便、血尿黑便、血尿DIC-大片瘀斑和腔道出血，颅内大片瘀斑和腔道出血，颅内精渗出水肿征渗出水肿征球结膜、面部、眼睑球结膜、面部、眼睑(三水肿征三水肿征)腹水腹水渗出水肿征渗出水肿征，病情，病情4.肾损害：蛋白尿和管型
11、肾损害：蛋白尿和管型精二、低血压休克期二、低血压休克期时间：病程的时间：病程的46d,迟者迟者89d；即发热末期或热退同时。即发热末期或热退同时。持续：持续：13d最大特点：体温下降，症状体征反而加重最大特点：体温下降，症状体征反而加重脸色苍白、四肢厥冷、脸色苍白、四肢厥冷、P，尿量尿量烦躁、谵妄烦躁、谵妄顽固性休克：顽固性休克：紫绀、紫绀、DIC、脑水肿、脑水肿、ARDS和急性肾和急性肾衰竭衰竭精少尿：少尿：500ml/24h无尿：无尿：50ml/24h时时 间：发生于病程的间：发生于病程的58天，持续天，持续25日日主要表现主要表现尿毒症尿毒症酸中毒酸中毒水电解质紊乱水电解质紊乱DIC精尿
12、毒症尿毒症消化道表现消化道表现呼吸道呼吸道神经系统表现神经系统表现精酸中毒：酸中毒：呼吸增快、深大呼吸呼吸增快、深大呼吸水电解质紊乱：水电解质紊乱：组织水肿加重、脑水肿组织水肿加重、脑水肿高血容量综合征：静脉充盈、脉搏洪大、高血容量综合征：静脉充盈、脉搏洪大、脉压差大、心率加快脉压差大、心率加快DIC：淤点淤斑、腔道出血、颅内出血等淤点淤斑、腔道出血、颅内出血等精尿量从少尿增至尿量从少尿增至2000ml/日日原因原因时间时间移行期：尿量移行期：尿量500ml2000ml多尿早期：尿量达多尿早期：尿量达2000ml以以上上多尿后期：每日尿量多尿后期：每日尿量3000ml多 尿 期多 尿 期危重症
13、危重症严重继发感染严重继发感染营养障碍营养障碍大出血大出血继发性休克继发性休克新生肾小管吸收功能差新生肾小管吸收功能差高渗性利尿高渗性利尿多见于多见于914病日，持续病日，持续1日或数月日或数月精尿量逐渐恢复到尿量逐渐恢复到2000ml以下以下,需需13个月恢复体力个月恢复体力少数患者可有高血压、肾功能障碍、垂体功能减退少数患者可有高血压、肾功能障碍、垂体功能减退精1血常规血常规白细胞：早期正常，第白细胞：早期正常，第3病日后升高，病日后升高，中性为中性为 主；主；第第45病日淋病日淋 巴为主巴为主,可见异型淋巴细胞可见异型淋巴细胞（包括空泡、不规则和幼稚（包括空泡、不规则和幼稚）红细胞红细胞
14、:发热后期及休克期明显升高发热后期及休克期明显升高,血红蛋血红蛋 白升白升高。高。血小板：可第二病日起开始减少血小板：可第二病日起开始减少精2尿常规尿常规尿蛋白尿蛋白血尿血尿 管型管型尿膜状物尿膜状物:蛋白脱落的上皮细胞蛋白脱落的上皮细胞+融合细融合细胞；能检胞；能检EHF抗原。抗原。精3血生化血生化 尿素氮、肌酐：升高尿素氮、肌酐：升高酸碱酸碱:发热期：呼碱发热期：呼碱休克期和少尿期：代酸休克期和少尿期：代酸Na+、Cl-、Ca+电解质电解质:K+不定不定精4凝血功能凝血功能血少板减少血少板减少DIC的改变的改变精5免疫学检查免疫学检查特异性抗原：早期病人血清，周围血中性粒细特异性抗原：早期
15、病人血清，周围血中性粒细胞，单核细胞，胞，单核细胞，尿沉渣融合细胞尿沉渣融合细胞中可检出病中可检出病 毒抗原。毒抗原。特异性抗体：特异性抗体：IgM：1：20阳性；阳性；IgG：1：40阳性阳性,双份双份4倍增长。倍增长。6.RT-PCR。精1腔道出血；腔道出血；2中枢神经系中枢神经系:脑炎、脑膜炎、脑水肿、颅内出血脑炎、脑膜炎、脑水肿、颅内出血3肺水肿肺水肿 ARDS：肺间质水肿，低氧血症肺间质水肿，低氧血症 心衰性肺水肿心衰性肺水肿 精4.其他其他继发性呼吸系，泌尿系感染继发性呼吸系，泌尿系感染自发性肾破裂，右侧多（右肾静脉回流途自发性肾破裂，右侧多（右肾静脉回流途径不广泛）径不广泛）心肌
16、、肝损害。心肌、肝损害。精症状涉及多系统，三红三痛三水肿；症状涉及多系统，三红三痛三水肿；全身中毒象感冒，恶心呕吐蛋白尿；全身中毒象感冒，恶心呕吐蛋白尿；热退病重血压掉，脉细缺氧尿量少；热退病重血压掉，脉细缺氧尿量少；白细胞多，血小板少，异淋细胞仔细找。白细胞多，血小板少，异淋细胞仔细找。精1.诊断依据诊断依据临床特征临床特征 发热中毒症状（三痛）；发热中毒症状（三痛）；充血（三红）充血（三红）、出血外渗（三水肿）、肾损害；、出血外渗（三水肿）、肾损害；5期经过；期经过；热退后症状加重。热退后症状加重。精流行病学：流行季节、进入疫区工作、居住、流行病学：流行季节、进入疫区工作、居住、逗留；逗留
17、；与鼠等带毒动物有接触，食用污染与鼠等带毒动物有接触，食用污染食物；食物；发 病 日 与 接 触 时 间 在 潜 伏 期 内发 病 日 与 接 触 时 间 在 潜 伏 期 内446d。精实验检查实验检查a.WBC总数总数Pt，异异 淋淋b.尿蛋白或进行性增加，并出现尿蛋白或进行性增加，并出现RBC和和管型，管型，BUN，尿中有膜状物尿中有膜状物c.HFRS特异性特异性Ag或或Ab(+)(IgM、IgGd.RT-PCR精2.鉴别诊断鉴别诊断不同病期与不同的疾病相鉴别不同病期与不同的疾病相鉴别发热期：上呼道感染、败血症、急性胃发热期：上呼道感染、败血症、急性胃 肠炎、菌痢肠炎、菌痢休克期：感染性休
18、克鉴别休克期：感染性休克鉴别少少 尿：急性肾炎，其他原因肾功衰尿：急性肾炎，其他原因肾功衰出血明显：消化性溃疡、血小板减少性出血明显：消化性溃疡、血小板减少性 紫癜，紫癜，DIC。精综合治疗：早期抗病毒，中晚期对症治疗综合治疗：早期抗病毒，中晚期对症治疗“三早一就三早一就”：早诊断、早休息、早治疗，：早诊断、早休息、早治疗，就地就近治疗是关键就地就近治疗是关键把好把好“四关四关”是治疗本病的重要环节是治疗本病的重要环节休克、休克、肾衰、肾衰、出血、出血、继发感染继发感染精各期治疗原则各期治疗原则一、发热期一、发热期 是本病治疗的关键是本病治疗的关键抗病毒，减轻中毒症状，减轻外渗，预防抗病毒，减
19、轻中毒症状，减轻外渗，预防 DIC二、低血压休克期二、低血压休克期 补容、纠酸、改善微循环、血管活性药物补容、纠酸、改善微循环、血管活性药物上联上联-扩容纠酸疏血管；扩容纠酸疏血管；下联下联-强心利尿抗感染；强心利尿抗感染；横批横批-激素激素精三、少尿期三、少尿期稳稳定内环境定内环境促促进利尿进利尿导导泻和放血泻和放血透透析析精四、多尿期四、多尿期移行期和多尿早期治疗同少尿期。维持内移行期和多尿早期治疗同少尿期。维持内环境稳定，防止继发感染环境稳定，防止继发感染五、恢复期五、恢复期补充营养、注意休息、定期复查肾功能。补充营养、注意休息、定期复查肾功能。精并发症治疗并发症治疗1.消化道出血消化道出血2.中枢神经系统中枢神经系统3.心衰、肺水肿心衰、肺水肿4.肾破裂肾破裂5.ARDS精消灭传染源消灭传染源防鼠灭鼠防鼠灭鼠切断传播途径切断传播途径食品卫生和个人防护食品卫生和个人防护保护易感人群保护易感人群疫苗接种疫苗接种精 Questions:1.流行性出血热肾功能损害是如何发流行性出血热肾功能损害是如何发 生的？生的？2.流行性出血热内脏出血的机制？流行性出血热内脏出血的机制？3.流行性出血热临床特点？流行性出血热临床特点？4.流行性出血热少尿期如何治疗？流行性出血热少尿期如何治疗？精精
