1、骨折的愈合过程骨折的愈合过程一、骨折愈合过程一、骨折愈合过程n1 1、血肿机化期、血肿机化期：n 凝血因子凝血因子 毛细血管毛细血管 n n骨折端血肿骨折端血肿 凝血块凝血块 肉芽组织肉芽组织 纤维结缔组织（纤维骨痂）纤维结缔组织（纤维骨痂）n 炎性细胞炎性细胞 成纤维细胞成纤维细胞n（需要（需要23周）周）图（图（1）n2 2、原始骨痂期、原始骨痂期：n骨内外膜肥厚、增生骨内外膜肥厚、增生n成骨细胞、成软骨细胞增生成骨细胞、成软骨细胞增生 n 成骨细胞活跃成骨细胞活跃 生成骨组织生成骨组织n 膜内化骨膜内化骨（靠近内、外骨膜处）靠近内、外骨膜处）n纤维结缔组织纤维结缔组织 原始骨痂原始骨痂n
2、 软骨内化骨软骨内化骨（骨折端中心部位）骨折端中心部位）n 成软骨细胞活跃成软骨细胞活跃 生成软骨组织生成软骨组织 钙化钙化 n （48周）图（图（2）图（图（3）n3 3、骨痂改造期、骨痂改造期n 骨小梁重新排列骨小梁重新排列n 骨小梁数量增加、牢度增强骨小梁数量增加、牢度增强 骨痂进一步改造骨痂进一步改造n原始骨痂原始骨痂 骨性愈合骨性愈合 完全恢复正常完全恢复正常n WolffWolff定律：定律：“任何加到骨组织的外力在量和方向的改变，会任何加到骨组织的外力在量和方向的改变，会n 引起骨形态和结构的改变引起骨形态和结构的改变”（812周）（儿童2年，成人24年）图（图（4）n二二 、骨
3、折的愈合标准、骨折的愈合标准n1 1、临床愈合标准：、临床愈合标准：n（1 1）局部无压痛、无纵向叩击痛。）局部无压痛、无纵向叩击痛。n（2 2）局部无异常活动。）局部无异常活动。n（3 3）片显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。）片显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。n（4 4）功能测定：上肢平举）功能测定：上肢平举kgkg达分钟，下肢徒步达分钟，下肢徒步行走分钟，不少于行走分钟，不少于3030步。步。n（）连续观察周局部不变形，以观察的第一天作为（）连续观察周局部不变形，以观察的第一天作为临床愈合时间。临床愈合时间。n2 2、骨性愈合标准、骨性愈合标准：n（1 1）具备临床愈合标准的条
4、件。）具备临床愈合标准的条件。n（2 2）片显示有骨小梁通过骨折线。）片显示有骨小梁通过骨折线。附：有关骨折愈合的一些研究附：有关骨折愈合的一些研究一、生物活性物质对成骨作用的研究一、生物活性物质对成骨作用的研究n1 1、骨折后，、骨折后，骨祖细胞骨祖细胞进入骨折区：进入骨折区：n 参与骨折愈合的参与骨折愈合的成骨细胞和成软骨细胞成骨细胞和成软骨细胞大致有三个来源：大致有三个来源：n（1 1）骨膜的生发层细胞（为主要来源）。）骨膜的生发层细胞（为主要来源）。n（2 2）毛细血管内皮细胞。）毛细血管内皮细胞。n（3 3）其它组织细胞（成纤维母细胞、浆细胞等）。）其它组织细胞（成纤维母细胞、浆细胞
5、等）。n 上述细胞在未转化为成骨细胞和成软骨细胞以前，称为上述细胞在未转化为成骨细胞和成软骨细胞以前，称为骨祖细胞骨祖细胞。骨折后，。骨折后，骨祖细胞骨祖细胞并且并且n2 2、骨祖细胞骨祖细胞通过通过调节和诱导调节和诱导被激活，参与骨折愈合：被激活，参与骨折愈合：n 进入骨折区的进入骨折区的骨祖细胞骨祖细胞开始尚处于休止状态，通过调开始尚处于休止状态，通过调节和诱导被激活后才能演化为节和诱导被激活后才能演化为成骨母细胞、软骨母细胞成骨母细胞、软骨母细胞 和成纤维细胞和成纤维细胞。这个过程是通过。这个过程是通过骨诱导物质的诱导骨诱导物质的诱导产生的。产生的。目前已知有几十种物质参与诱导过程。如：
6、目前已知有几十种物质参与诱导过程。如：骨形态发生蛋骨形态发生蛋白白（BMPBMP）、）、转化生长因子转化生长因子（TGFTGF）、）、骨衍生生长因子骨衍生生长因子（BDGFBDGF）、）、成纤维细胞生长因子成纤维细胞生长因子（FGFFGF）等。）等。n 但骨诱导物质是如何发生作用的、它们之间又如何调但骨诱导物质是如何发生作用的、它们之间又如何调节的，仍未清楚。节的，仍未清楚。n3 3、被激活的被激活的骨祖细胞骨祖细胞在骨的在骨的传导物质传导物质上，进一步生成新上，进一步生成新的骨组织。的骨组织。n 细胞的成骨活动只有在特定的环境中才能进行，骨细胞的成骨活动只有在特定的环境中才能进行，骨折区的折
7、区的有机物质有机物质、胶原胶原、羟基磷灰石羟基磷灰石、以及来自血浆的、以及来自血浆的纤维结合素纤维结合素等，都是骨传导物质，在骨折区造成适宜的等，都是骨传导物质，在骨折区造成适宜的成骨环境，吸引和吸附成骨细胞沿这些物质表面进入骨成骨环境，吸引和吸附成骨细胞沿这些物质表面进入骨折端发挥修复功能。折端发挥修复功能。二、骨折原始血肿的意义二、骨折原始血肿的意义n 以往认为，骨的后的以往认为，骨的后的血肿血肿仅仅是连系骨折两骨折端仅仅是连系骨折两骨折端的生物学桥梁，无确切的成骨生物学作用。而且血肿缺的生物学桥梁，无确切的成骨生物学作用。而且血肿缺乏血液循环，属于坏死物质阻碍新生血管生长，过大的乏血液循
8、环，属于坏死物质阻碍新生血管生长，过大的血肿反而影响骨折愈合。血肿反而影响骨折愈合。n 新近研究资料证明，骨折端的血肿对骨折愈合有重要新近研究资料证明，骨折端的血肿对骨折愈合有重要作用，其原因有：作用，其原因有：n1 1、骨折的原始血肿内含有多种骨诱导物质。骨折的原始血肿内含有多种骨诱导物质。包括骨折释包括骨折释放的生长因子和经血流传递的来自周围组织的生长因子。放的生长因子和经血流传递的来自周围组织的生长因子。n 广州南方医院（广州南方医院（19941994）对）对5050例股骨干骨折施行内固定例股骨干骨折施行内固定术后，术后，2525例负压引流例负压引流2424小时，另小时，另2525例不引
9、流为对照，结例不引流为对照，结果显示对照组骨痂量明显少于实验组。果显示对照组骨痂量明显少于实验组。n 将引出的血液分离去细胞成份，冰冻升华法制成干粉，将引出的血液分离去细胞成份，冰冻升华法制成干粉，消毒后植入实验兔的顶骨缺损区，结果观察到新骨生长消毒后植入实验兔的顶骨缺损区，结果观察到新骨生长比对照组明显加快，说明血粉内有诱导物质存在。比对照组明显加快，说明血粉内有诱导物质存在。n2 2、血肿机化形成的网架结缔组织对骨折端有一定的粘合血肿机化形成的网架结缔组织对骨折端有一定的粘合作用作用（抗折力约为（抗折力约为0.01KP/0.01KP/平方平方MMMM），而且又是新骨生），而且又是新骨生长的
10、骨传导物质。长的骨传导物质。n3 3、原始血肿能剌激早期的炎症反应原始血肿能剌激早期的炎症反应。促进细胞活跃和毛。促进细胞活跃和毛细血管旺盛生长细血管旺盛生长n 当然血肿过大影响骨折愈合也是客观存在的事实。当然血肿过大影响骨折愈合也是客观存在的事实。三、力学环境对骨折愈合的作用三、力学环境对骨折愈合的作用n 临床和动物实研证明：骨折经适当固定后再给予临床和动物实研证明：骨折经适当固定后再给予有有控制的细微活动控制的细微活动（频率为（频率为0.50.51HZ1HZ），能剌激骨痂），能剌激骨痂生长、增加骨折愈合的强度和硬度，作用机理至今生长、增加骨折愈合的强度和硬度，作用机理至今未明，推测有以下因
11、素：未明，推测有以下因素：n1 1、骨细胞上有力的受体，、骨细胞上有力的受体，受到应力时能释放出多骨受到应力时能释放出多骨诱导物质诱导物质，引导骨的生长和改造。，引导骨的生长和改造。n2 2、应力能增加骨折端的创伤反应，、应力能增加骨折端的创伤反应，延长炎症期延长炎症期，使使细胞浸润、增生旺盛细胞浸润、增生旺盛，各种成骨物质分泌增各种成骨物质分泌增多多，有利于骨痂生长和改造。，有利于骨痂生长和改造。n3 3、实验发现，细微运动的骨折局部血供比对照、实验发现，细微运动的骨折局部血供比对照组增加组增加2 2 倍，说明有倍，说明有促进毛细血管生长促进毛细血管生长的作用，的作用，不但血供增多，而且又可
12、转化成大量成骨细胞不但血供增多，而且又可转化成大量成骨细胞四、氧张力与成骨的关系四、氧张力与成骨的关系n Krompecher(1967)Krompecher(1967)指出：氧张力对成骨过程有重要指出：氧张力对成骨过程有重要作用，在血供良好的环境下，作用，在血供良好的环境下，局部氧张力高局部氧张力高，组织内，组织内葡萄糖充分分解为二氧化碳和水，葡萄糖充分分解为二氧化碳和水，产生较多的能量产生较多的能量提提供骨折愈合，在供骨折愈合，在缺氧情况下缺氧情况下，葡萄糖只能通过酵解代，葡萄糖只能通过酵解代谢，谢，只产生少量能量只产生少量能量，生成大量粘多糖物质。，生成大量粘多糖物质。n 有人用胚胎骨培
13、养方法研有人用胚胎骨培养方法研究究，发现在，发现在氧张力高的条氧张力高的条件下件下，软骨样组织很快形成骨组织软骨样组织很快形成骨组织，而，而低氧张力时，低氧张力时，形成纤维组织和软骨形成纤维组织和软骨。证明氧对成骨的重要性。证明氧对成骨的重要性。五、压电效应对骨折愈合的影响五、压电效应对骨折愈合的影响n 5050年代，日本学者保田发现：骨胳受压区域出现负电，年代，日本学者保田发现：骨胳受压区域出现负电，受拉区域则产生正电，负电区成骨细胞增生、活跃，正电受拉区域则产生正电，负电区成骨细胞增生、活跃，正电区破骨细胞活跃。由此促使人们从两方面进行研究：区破骨细胞活跃。由此促使人们从两方面进行研究：一
14、种一种是给骨折端加压；另一种是给骨折端加电。是给骨折端加压；另一种是给骨折端加电。n 6060年代，有人用年代，有人用1010微安的直流电持续剌激实研家兔的尺微安的直流电持续剌激实研家兔的尺骨骨折，负极置于骨折处，观察到骨折愈合加快。骨骨折，负极置于骨折处，观察到骨折愈合加快。BrigtonBrigton（19771977）用直流电治疗）用直流电治疗5757例骨折不愈合病人，结果愈合例骨折不愈合病人，结果愈合率达率达68.468.4。另有人改用。另有人改用脉冲电流治疗骨折，发现脉冲电流治疗骨折，发现6060赫兹赫兹的频率疗效最佳。的频率疗效最佳。六、中草药对骨折愈合的研究六、中草药对骨折愈合的
15、研究n 中医治疗骨折，是分三期辩证论治的，用药多为复方，中医治疗骨折，是分三期辩证论治的，用药多为复方，药物众多，成分复杂，给研究造成很大困难，目前的研药物众多，成分复杂，给研究造成很大困难，目前的研究大多通过用药后观察实验动物的相关机能改变，来佐究大多通过用药后观察实验动物的相关机能改变，来佐证药物的作用。证药物的作用。中药对枸缘酸、钙代谢的影响中药对枸缘酸、钙代谢的影响n 骨折早期的治疗原则是活血理气，理气药中含有大量骨折早期的治疗原则是活血理气，理气药中含有大量的枸缘酸，上海学者通过动物实验观察到：用药组骨痂的枸缘酸，上海学者通过动物实验观察到：用药组骨痂内的枸缘酸和钙的含量比对照组增加
16、快，持续时间长。内的枸缘酸和钙的含量比对照组增加快，持续时间长。n 骨折愈合过程中，软骨骨痂必须经过钙化才能形成骨折愈合过程中，软骨骨痂必须经过钙化才能形成骨性骨痂，枸缘酸是钙盐沉积过程中必需的物质，同骨性骨痂，枸缘酸是钙盐沉积过程中必需的物质，同时枸缘酸参与三羟酸循环，又能为骨折的愈合提供能时枸缘酸参与三羟酸循环，又能为骨折的愈合提供能量，从而促进骨折的愈合。量，从而促进骨折的愈合。中药对肾上腺皮质功能的影响中药对肾上腺皮质功能的影响n 骨折早期，机体对创伤的应激反应，肾上腺皮质功骨折早期，机体对创伤的应激反应，肾上腺皮质功能亢进，皮质激素分泌增加，使成纤维细胞生长受到能亢进，皮质激素分泌增
17、加，使成纤维细胞生长受到抑制，影响骨折的的愈合。实验证明活血化瘀和补益抑制，影响骨折的的愈合。实验证明活血化瘀和补益肝肾的一些药物，可明显减轻肾上腺皮质功能的过度肝肾的一些药物，可明显减轻肾上腺皮质功能的过度亢进，为骨折的修复创造有利条件。亢进，为骨折的修复创造有利条件。中药对骨折后氮代谢的影响中药对骨折后氮代谢的影响n 实验动物骨折后均有不同程度的负氮平衡，这与创实验动物骨折后均有不同程度的负氮平衡，这与创伤后大量蛋白质分解，以便为骨折修复提供所需能量伤后大量蛋白质分解，以便为骨折修复提供所需能量有关。过量过久的负氮平衡是不利于骨折愈合的。有关。过量过久的负氮平衡是不利于骨折愈合的。n 服用
18、中药的实验动物体重减轻慢，升高早，说明能服用中药的实验动物体重减轻慢，升高早，说明能较好地控制过度的负氮平衡，为骨折修复提供足够的较好地控制过度的负氮平衡，为骨折修复提供足够的蛋白质，使骨折愈合加快。蛋白质，使骨折愈合加快。结束结束图（1）骨折断端血肿（骨折断端血肿（A）逐渐被吸收，纤维结缔组织（）逐渐被吸收，纤维结缔组织（B）增生，）增生，形成纤维性连接。形成纤维性连接。AB（返回）（返回）图（2）骨痂形成：骨小梁（骨痂形成：骨小梁（A）边沿为不规则形状的成骨细胞（）边沿为不规则形状的成骨细胞（B），基质中是成），基质中是成骨细胞转变而成的骨细胞（骨细胞转变而成的骨细胞（C），网状骨小梁间是纤维组织和血管（），网状骨小梁间是纤维组织和血管（D）。）。ABCD（返回）（返回）图（3）断端大部分为软骨性骨痂（断端大部分为软骨性骨痂（A），同时并见以软骨内化骨方式），同时并见以软骨内化骨方式形成的骨性骨痂（形成的骨性骨痂（B）。）。（返回）（返回）AB图（4）（返回）（返回）
