1、房颤抗凝治疗新进展,上海市第一人民医院心内科 刘晓强,摘要,房颤的定义及分类 流行病学调查 房颤为何要抗凝 我国房颤抗凝治疗现状 抗凝治疗新进展 特殊情况下的抗凝治疗,心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的房颤波，是最严重的心房电活动紊乱，也是常见的快速性心律失常之一。,2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南把房颤分为5类,房颤的患病率,Worldwide Epidemiology of Atrial Fibrillation: A Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 129(8):837-847, Febr
2、uary 25, 2014.,World map showing the age-adjusted prevalence rates (per 100 000 population) of atrial fibrillation in the 21 Global Burden of Disease regions, 2010.,北美高,亚洲低,5,Prevalence of atrial fibrillation: 1990 to 2010. Estimated age-adjusted global prevalence of atrial fibrillation (per 100 000
3、 population) for men and women from 1990 to 2010.,Worldwide Epidemiology of Atrial Fibrillation: A Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 129(8):837-847, February 25, 2014.,患病率轻度增加,房颤的发病率,Worldwide Epidemiology of Atrial Fibrillation: A Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 12
4、9(8):837-847, February 25, 2014.,Incidence of atrial fibrillation: 1990 and 2010. Estimated age-adjusted global incidence (per 100 000 person-years) for men and women for 1990 and 2010.,明显增加,房颤相关的死亡率及致残率,Worldwide Epidemiology of Atrial Fibrillation: A Global Burden of Disease 2010 Study. Circulatio
5、n. 129(8):837-847, February 25, 2014.,Mortality associated with atrial fibrillation: 1990 to 2010. Estimated age-adjusted mortality (per 100 000 population) associated with atrial fibrillation from 1990 to 2010. UI indicates uncertainty interval.,死亡率男性增加2倍，女性增加1.9倍,5,Disability-adjusted life-years (
6、DALYs) related to atrial fibrillation. Estimated age-adjusted DALYs (per 100 000) related to atrial fibrillation: 1990 to 2010. UI indicates uncertainty index.,Worldwide Epidemiology of Atrial Fibrillation: A Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 129(8):837-847, February 25, 2014.,致残率男女分
7、别增加了18.8%和18.9%,房颤的并发症,栓塞,心衰,心肌缺血,心动过速性心肌病,卒中80%,外周血管栓塞20%,非瓣膜病房颤卒中是普通人群的5.6倍,瓣膜病房颤卒中是普通人群的17倍,房颤是卒中的独立危险因素,所有卒中的1520是由AF导致的 AF患者每年卒中发生率约为35 与房颤相关的脑卒中和无房颤者相比，其病死率、病残率以及 住院天数均显著升高,心房内形成 静脉样血栓,血栓脱落，随血流到脑部，形成 缺血性卒中,房颤患者心房血流减慢，易产生涡流,房颤预防卒中的核心策略抗凝,房颤治疗策略包括预防血栓栓塞（抗凝）、控制房颤心室率（室率控制）、恢复并维持窦性心律（节律控制）及上游治疗。,抗凝
8、治疗是房颤患者预防卒中的核心策略。然而，与这一理念相对的是，临床实践中房颤抗凝治疗严重不足，远低于当前国际平均水平。中国房颤抗凝治疗有以下特点：,我国房颤患者抗凝治疗率低，尤其中高 危患者抗凝治疗严重不足 我国房颤患者抗血小板治疗率高 接受抗凝治疗的患者INR达标率低,不足1/3的中高危房颤患者接受抗凝治疗 超过1/2的中高危房颤患者接受抗血小板治疗 约1/6的中高危房颤患者未接受任何抗栓治疗,53.6%,51.6%,2012年，GARFIELD中国亚组数据显示,中国心房颤动注册研究 China Registry of Atrial Fibrillation（CRAF）,仅1/5的高危房颤患者
9、接受抗凝治疗 近2/3的高危房颤患者接受抗血小板治疗 近1/10的高危房颤患者未接受任何抗栓治疗,CHADS22,接受华法林治疗的房颤患者单次INR达标率低,单次INR达标率: 31.8%,抗凝患者人数,INR值,访视前6个月内，670例服用华法林的患者共进行了1357次INR监测,9,2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Associati
10、on Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 130(23):e199-e267, December 2, 2014.,Summary of Recommendations for Risk-Based Antithrombotic Therapy,卒中风险评估,10,Circulation. 130(23):e199-e267, December 2, 2014.,Comparison of the CHADS2 and CHA2DS2-VASc Risk Stratificat
11、ion Scores for Subjects With Nonvalvular AF,CHA2DS2-VASc与CHADS2比较,1. 扩大了抗凝治疗应用范围 2. 更准确的预测栓塞事件 3. 找出真正的低危患者 4. 患者的生存曲线也与CHA2DS2-VASc积分相关，与CHADS2积分不相关,抗凝出血风险评估（HAS-BLED评分）,评分2分为出血低风险者，评分3分时提示出血风险增高,2012 ESC房颤指南HAS-BLED评分评估出血风险的推荐意见,ESC 2012房颤指南: 抗凝治疗标准及药物选择,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,2012房颤抗凝治疗中
12、国专家共识,2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.,对于CHADS2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者选用阿司匹林（75mg-100mg, qd）治疗。,2014 AHA/ACC/HRS房颤指南: 抗凝治疗标准,阿司匹林预防房颤栓塞无效,瑞典国家注册队列研究，115185例房颤患者随访1.5年，显示阿司匹林预防房颤卒中无效。,Europace (2014)16, 631638,1989-2006年间有7项安慰剂对照研究阿司匹林在房颤卒中预防中的作用，只有一项显示有轻微的保护作用。,CHA2DS2-VASc评分1分是否需要抗凝?,
13、研究结果并不一致，同期发表于JACC的两项研究显示了相反的结果,Benefit of Anticoagulation Unlikely in Patients With Atrial Fibrillation and a CHA2DS2-VASc Score of 1 JACC VOL. 65, NO. 3, 2015 瑞典登记研究(140420例房颤患者)显示，CHA2DS2-VASc评分1分者，女性卒中率为0.1%0.2%/年，男性卒中率为0.5%0.7%/年，提示抗凝治疗可能不能使患者获益。,Should Atrial Fibrillation Patients With 1 Addit
14、ional Risk Factor of the CHA2DS2-VASc Score (Beyond Sex) Receive Oral Anticoagulation? JACC VOL. 65, NO. 7, 2015 台湾健保数据库研究(186570例房颤患者)则显示，CHA2DS2-VASc评分1分者，女性卒中率为2.55%/年，男性为2.75%/年，提示患者应接受抗凝。,2014 AHA/ACC/HRS指南关于NOAC更新内容,三种新型抗凝药临床研究的主要结果,*达比加群：肾功能减退、高龄患者应减量。美国建议当肌酐清除率为15ml/min-30ml/min时，将达比加群酯的剂量减至
15、75 mg, bid。但欧洲不建议肌酐清除率30ml/min者应用该药。,Connolly N Engl J Med 2009;361:1139; Patel N Engl J Med 2011365:883; Granger N Engl J Med 2011;365:981; Ruff Am Heart J 2010;160:635,新型抗凝药物的优势与不足,特殊人群的抗凝治疗,围手术期抗凝治疗： 若非急诊手术，术前5天停用华法林，使INR 1.5；若INR 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。 对植入机械瓣及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用
16、低分子肝素或肝素桥接治疗。,肥厚性心肌病： 启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2VASc评分,急性缺血性卒中： 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。 发病两周以后若无禁忌症应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。,心房扑动： 遵循房颤患者的治疗原则。,Management of Patients with Both AF and Coronary Stents,JACC，VOL.65,NO.13,2015,Management of Patients with Both AF and Coronary Stent
17、s,JACC，VOL.65,NO.13,2015,房颤伴冠心病行PCI后的抗凝治疗,当房颤患者合并冠心病接受PCI术后，常需要一定时间的三联抗栓治疗。需要综合评估患者卒中（CHA2DS2-VASc评分）、出血（HAS-BLED评分）、冠脉支架血栓的风险： 房颤患者需行PCI时，尽可能选择金属裸支架。药物洗脱支架仅在某些特定的临床和或解剖情况下、预期比金属裸支架具有显著优势时选用（如长病变、小血管、糖尿病等）； 置入金属裸支架4周或置入药物洗脱支架后3或6个月内（莫司类支架三联用药3个月，紫杉醇类支架三联用药6个月），可使用双联抗血小板治疗加用华法林或NOACs； 此后可停用一种抗血小板药物治疗
18、直至满1年；1年后可停用抗血小板药物单用华法林或NOACs治疗，高危的血栓栓塞患者也可合用一种抗血小板药。,4,Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 7(1):76-82, February 2014.,Crude Incidence Rates and Adjusted Hazard Ratios of Death and Hospitalization for Stroke or Heart Failure in the Matched Cohort of Patients With Atrial Fibrillation Recei
19、ving RFA (N=846) Versus Controls (N=11 324),房颤导管消融降低卒中发生率,房颤导管消融术后能否停用抗凝药？,左心耳封堵术,Expected Versus Observed Thromboembolic and Bleeding Events,Journal of the American College of Cardiology, Volume 62, Issue 2, 2013, 96102,不适合抗凝者，左心耳封堵有效,7个中心，52例房颤抗凝禁忌患者，CHADS2平均3分 AMPLATZER Cardiac Plug封堵左心耳,Kaplan-M
20、eier Curve: Freedom From First Primary Endpoint (Intention-to-Treat) Primary efficacy rates for Watchman (solid line) versus warfarin (dotted line) in the intention-to-treat population show similarly high 18-month event-free rates.,Journal of the American College of Cardiology, Volume 64, Issue 1, 2014, 112,左心耳封堵不劣于华法林,The PREVAIL Trial，269例Watchman封堵，138例华法林,抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略。,总结,CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分可有效评估房颤患者卒中风险。,我国房颤患者抗凝治疗率低，而抗血小板治疗率高，抗血小板药物在房颤卒中预防中基本无效。接受抗凝治疗的患者INR达标率低。,
