1、泌尿、男生殖系统肿瘤 Urogenital Tumors,南方医院泌尿外科 齐桓,学习目标,掌握泌尿、男生殖系肿瘤的诊断要点。 掌握泌尿、男生殖系肿瘤的治疗原则。 了解泌尿、男生殖系肿瘤的发病机制。 了解泌尿、男生殖系肿瘤的病理特征。 了解泌尿、男生殖系肿瘤的影像学特征。 了解泌尿、男生殖系肿瘤的治疗进展。,泌尿、男生殖系肿瘤在全身肿瘤中所占比例较小，但为泌尿外科常见疾病之一。 膀胱癌最常见，肾肿瘤次之。 前列腺癌发病率呈逐年上升趋势。 男生殖系肿瘤尤其阴茎癌发病日趋减少。,第一节 肾肿瘤,发病年龄多 40岁。 一般男比女多，可相差1倍以上。 恶性肿瘤发病率 90。 肾癌发病率 80%90。
2、肾母细胞瘤罕见于成人，但为最常见小儿恶性肿瘤（ 20 ）。,一、肾癌,流行病学及病因学 成人恶性肿瘤2%3% 发病率及死亡率呈上升趋势 男：女2：1 城市农村，发病率最高相差43倍 发病年龄见于各年龄段，高发年龄5070岁,病理,由肾小管上皮细胞发生，常有假包膜。 分类（WHO ，1997）： 透明细胞癌（6085） 乳头状细胞癌或嗜色细胞癌（714） 嫌色细胞癌（410） 集合管癌（12）及未分类肾细胞癌 分级（WHO ，1997）： 高分化、中分化、低分化（未分化）。,透明细胞癌,乳头状癌,2009年AJCC肾癌的TNM分期,2009年AJCC肾癌分期,转移途径,经血至肺、脑、骨、肝 经淋
3、巴转移至肾蒂及邻近淋巴结 直接侵犯至：肾上腺、结肠、肾静脉及下腔静脉并形成癌栓。 发生率高达22327,肱骨转移导致病理性骨折,双肺多发转移,椎骨转移,肾癌累及肾静脉及下腔静脉,左肾癌并肝、脾及腹膜后淋巴结转移,左肾癌并右肾上腺转移,临床表现,“肾癌三联征”： 血尿、腰痛、腹部包块往往在晚期出现。 无症状肾癌发现率逐年升高（平均33）。 1040出现副瘤综合征。 30以转移症状就诊。,副瘤综合征 发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候群,高血压 贫血 体重减轻 恶病质 发热 红细胞增多症 肝功能异常 高血钙、高血糖、血沉快、溢乳症、凝血机制异常、神经肌肉病变、淀粉样变性等,名词解释,
4、无症状肾癌 副瘤综合征 局限性肾癌 局部进展性肾癌 转移性肾癌 保留肾单位手术,诊断,症状：高度警惕无痛性血尿 。 临床诊断主要依靠影像学检查。 实验室检查可作为治疗前后评价指标。 确诊需依靠病理学检查。,必需包括的实验室检查,血常规 肝、肾功能 血钙 血糖 碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶。 血沉,必需包括的影像学检查,腹部B超或彩色多普勒超声,术前临床分期的主要依据,胸部正侧位X线 腹部CT平扫增强,肾癌B超,右肾癌CT,右 肾 癌 CT,参考选择的影像学检查,腹部平片 核素肾图扫描或IVU 核素骨扫描 胸部CT 头部CT或MRI 腹部MRI：了解瘤栓情况,右肾上极占位IVU,左肾下极占位IVU,有
5、条件地区/患者选择的影像学检查,肾声学造影 螺旋CT 诊断及鉴别诊断 MRI 正电子发射断层扫描（Positron emission tomography，PET）：发现远处转移灶及放、化疗疗效评价。,右肾癌MRI,右肾下极肾癌MRI,非常规检查项目,肾穿刺活检 肾血管造影,正常肾脏DSA,左肾上极癌 血管造影,左肾癌血管造影及栓塞,治疗原则,肾癌的治疗以手术切除为主。 放疗、化疗两者都不太敏感。 免疫治疗有一定疗效。 射频消融、冷冻消融及高强度聚焦超声等尚处于临床研究阶段，不推荐首选。 肾动脉栓塞：适用于失去手术治疗机会者，亦可在较大肾癌的术前进行，以减少术中出血，不推荐术前常规应用。,手术
6、治疗,根治性肾癌切除：切除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结，肾静脉或下腔静脉内癌栓可以一起切除。 保留肾单位手术（Nephron sparing surgery，NSS）：肾肿瘤剜除术或肾部分切除术，适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧肾功能不良者、或肾癌直经小于3cm者。 腹腔镜手术。,肾癌根治淋巴清扫后术野,下腔静脉,腹主动脉,二、肾母细胞瘤（Wilms瘤）,小儿最常见恶性实体肿瘤（824）。 90在7岁前发病。 综合治疗2年生存率可达6094。 23年无复发可认为临床治愈。,临床病例,袁XX，男，6岁。 右腹部疼痛伴恶心、呕吐、发热9天入院。 查体：体温39，右腹膨隆，右上腹压痛，深压
7、后可触及约15x8cm质韧肿物，右肾区有轻度叩击痛。 血常规：WBC14.1G/L，Neu86%。 16排 CT示：右肾上极巨大占位性病变，性质考虑为肾母细胞瘤，并腹膜后淋巴结转移，下腔静脉瘤栓，肾包膜下积血。,16排 CT显示肿瘤上下缘,下缘：Im19,上缘：Im3,16排 CT显示可疑瘤栓（Im8）,16排 CT三维重建,16排 CT不同截面显象,矢状位 冠状位,术前诊断,右侧肾母细胞瘤 右肾包膜下出血并感染 腔静脉瘤栓,治疗,术前化疗。 生理盐水30ml更生霉素1mg 静注 生理盐水20ml长春新碱1.5mg 静注 化疗后3周手术。,手术切除前,手术切除后,Wims瘤预后相关因素,肿瘤临
8、床分期 肿瘤组织学类型 良好组织型（Favorable histology，FH） 不良好织型（Unfavorable histology，UH） 年龄：2岁尤其1岁预后好 肿瘤大小：肿瘤越大预后越差,Wilms瘤临床分期,期：肿瘤局限于肾内，能完整切除。 期：肿瘤扩散至肾周，能完整切除。包括肾静脉瘤栓以及曾行穿刺活检者。 期：腹部残留非血源性肿瘤，包括肾门及腹主动脉淋巴转移、腹腔或腹膜播散、切缘肿瘤残留及肿瘤无法切完整切除者 期：血源性远隔器官转移。 期：双侧肿瘤，分侧各自进行分期。,Wilms 瘤的综合治疗,有条件者应尽可能在发现肿瘤23天内手术切除。 肿瘤巨大难以切除者可行术前放化疗。
9、除2岁/FH/肿瘤550g的及患者可随访观察 （1次/3月）外，其余患者均需根据肿瘤临床分期及组织学类型选择相应放化疗方案。,双侧Wilms瘤的处理（期）,占Wilms瘤5左右，目前倾向认为各自独立发生，多为FH型。 先活检，FH型手术价值较大。 A+V方案化疗6周后手术，酌情放疗。 一般作较大肿瘤侧肾切除，较小侧作半肾切除或肿瘤摘除。 亦有主张行双侧肿瘤摘除，尽量保留健康肾组织。 术后按分侧最高临床分期行后继处理。,第一节 尿路上皮肿瘤,“尿路上皮”（urothelium）这一名称的应用是基于肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及前列腺部尿道均被覆移行上皮细胞，各段组织学结构、功能类同这一事实。 尿路上
10、皮行径各段肿瘤的组织病理学及生物学行为基本相同。 膀胱癌常见，肾盂癌次之，单纯输尿管及后尿道癌罕见。,肿瘤发生常有多 中心特点。 易复发。 尿路上皮肿瘤发 病次序多顺尿流 方向自上而下。,二、膀胱肿瘤,泌尿系最常见的肿瘤。 发病年龄多在5070岁。 发病率男：女4：1。 吸烟是最常见致癌因素。 慢性感染与异物长期刺激增加患病风险 肯定的致癌物质有-萘胺、联苯胺、4氨基双联苯 等,病理,分类 移行上皮细胞癌（约90） 鳞癌（ 23 ） 腺癌（ 23 ） 肉瘤罕见 分级：高分化、中分化、低分化。 生长方式 原位癌 Tis（Tumor in situ） 乳头状癌 浸润性癌,临床分期（T）,Tis 原
11、位 Ta 乳头状无浸润 T1 限于固有层内 T2 侵润肌层 T3 侵润周围组织 T4 侵犯邻近器官,T2a 侵润浅肌层 T2b 侵润深肌层,T3a 镜下所见 T3b 肉眼所见,T4a侵犯前列腺/子宫/阴道T4b侵犯盆/腹壁,预后与浸润深度密切相关。 浸润深度是临床（T）与病理（P）分期的依据 浅表肿瘤： Tis，Ta，T1 浸润性膀胱肿瘤： T2，T3，T4,肿瘤扩散,深部浸润 淋巴转移：常见 血行转移：晚期主要转 移至肝、肺、骨等,骨转移,肝转移,临床表现,间歇性无痛性全程肉眼血尿。 部分患者有尿频、尿急、尿痛。 排尿困难：膀胱颈部肿瘤或血块堵塞可引起排尿困难甚至尿潴留。 肿瘤转移症状。,高
12、度警惕 膀胱肿瘤,双合诊,膀胱肿瘤B超,膀胱肿瘤IVU,膀胱 肿瘤 DSA,膀胱肿瘤CT,膀胱 后壁 肿瘤 CT,膀胱肿瘤CT,尿脱落细胞检查,膀胱镜检,治疗原则,以手术治疗为主 辅以化疗、放疗、生物治疗等综合治疗。 对表浅性膀胱癌多行保留膀胱手术，术后采用膀胱灌注治疗 浸润性膀胱癌采用全膀胱切除手术 晚期膀胱癌采取综合治疗措施。,非肌层浸润性膀胱癌的治疗,又称表浅性膀胱癌 占全部膀胱肿瘤的75%85% 其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10% Ta和T1虽然都属于非肌层浸润性膀胱癌，但两者的生物学特性有显著不同，由于固有层内血管和淋巴丰富，因此T1容易发生肿瘤扩散,根据复发风险及预后不
13、同，分三组,1 低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌 单发、Ta、G1、直径3cm,手术治疗,经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT） 经尿道激光手术 光动力学治疗,术后辅助治疗,术后膀胱灌注化疗：药物包括表柔比星、吡柔比星、丝裂霉素、噻替呱、阿霉素、羟基喜树碱、白介素、胞必佳等。 术后膀胱灌注免疫治疗 卡介苗（BCG）,膀胱部分 切除术,经尿道膀胱 肿瘤电切术（Turbt）,浸润性膀胱肿瘤（T2，T3，T4）,膀胱部分切除膀胱灌注 全膀胱切除术尿流改道,二、肾盂癌,发病年龄多在4070岁。 发病率男：女2：1。 多为移行细胞乳头状瘤。 鳞癌及腺癌罕见。 鳞癌多与长期尿石、感 染刺激相关。 常有早期淋巴转
14、移,临床表现,间歇性无痛性全程肉眼血尿。 腰痛：钝痛或隐痛，血块阻塞输尿管可引 起肾绞痛。 肿瘤转移症状。,诊断,临床表现 影像学检查（B超、IVU、CT、MRI） 脱落细胞学检查,左肾盂癌IVU,右肾盂癌CT,右肾盂癌CT,治疗原则,手术治疗为主。 根治性切除范围包括患侧肾脏、肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴结、输尿管全段以及输尿管开口周围的部分膀胱壁。 放、化疗以及其它治疗疗效不理想。,第三节 前列腺癌,多见于老年男性（60岁）。 发病原因目前尚未完全明确。 与雄性激素密切关联。 高脂饮食为重要的致癌因子。 腺癌最多见（98）。 移行细胞癌、鳞癌、未分化癌少见。,前列腺癌多起源于外周区,良性前列腺
15、增生多起源于移行区,Gleason评分,前列腺癌细胞按分化程度分为15级。 1级分化最好，5级（未分化）最差。 Gleason评分主要类型次要类型级数。 分化最佳2分，最差10分，4分预后差 。 24分 分化良好 57分 中等分化 810分 分化不良,临床分期,：手术标本偶然发现。 ：局限于前列腺包膜内。 ：肿瘤穿透包膜，侵犯邻近组织。 ：局部淋巴结或远处转移。,转移途径,血行转移：以脊柱、骨盆多见 淋巴转移 局部侵犯,临床表现,大多数前列腺癌患者无临床症状、而在体检时发现或在前列腺增生症（BPH）手术标本中发现。 可有排尿困难、尿潴留、尿失禁或血尿。 晚期发生骨转移可引起疼痛或病理性骨折，部
16、分患者以骨痛等转移症状首诊。,体征,直肠指诊可触及前列腺结节，结节坚硬如石，可以单发，也可以呈团块状。,诊断,临床症状提示。 肛诊发现典型体征。 血清前列腺特异性抗原（Prostatic specific antigen，PSA）测定。 经直肠超声：低回声病灶。 X线及核素扫描可发现骨转移灶。 CT及MRI对早期诊断价值不大，有利于了解晚期肿瘤周围侵犯情况。 前列腺针刺活检为病理确诊手段。,PSA在前列腺癌诊疗中的重要价值,正常PSA10ng/ml时建议穿刺活检。 PSA 410ng/ml者，游离PSA25良性可能大， 10恶性可能大。 直肠指诊 PSA 测定是目前前列腺癌普查的公认有效方法。
17、 PSA 监测是前列腺癌术后随访的重要指标。,前列腺癌并左髋臼骨转移,治疗,期：严密随诊 期：根治性前列腺切除 、期：内分泌治疗 放疗对前列腺癌局部控制效果较好 化疗对晚期肿瘤可以采用，但总的疗效尚不够满意。,前列腺癌的内分泌治疗,去势治疗：双侧睾丸切除术或用促黄体释放激素类似物LHRH-A，如诺雷德、抑那通等可起到药物去睾作用。 抗雄激素治疗：氟他胺（缓退病）、康仕德等。 雌激素治疗：乙烯雌酚。,第四节 睾丸肿瘤,少见，占全身恶性肿瘤1。 多发于2040岁。 95为恶性。 隐睾为重要致癌因素。,病理,组织学表现多样。 生殖细胞瘤占9095并进一步分为： 精原细胞瘤 非精原细胞瘤 非生殖细胞瘤
18、占510。 继发肿瘤主要来自网状内皮系统肿瘤及白血病。,原发肿瘤,转移,多数肿瘤早期可发生淋巴转移。 淋巴转移最先到达肾蒂周围。,临床分期,期：肿瘤局限于睾丸，未见转移。 期：有横隔以下淋巴结转移。 期：有横隔以上淋巴结转移，肺转 移或肺外器官转移。,临床表现,睾丸肿大、有沉重或下坠感； 少数分泌HCG的睾丸肿瘤可出现乳 房胀痛及女性化乳房。 肿瘤转移症状。,诊断,体征：睾丸增大，可触及质硬实性肿物，与 睾丸分界不清，透光试验阴性。 瘤标：肿瘤含非精原细胞成分时AFP及- HCG往往增高。 B超：区分肿物来自睾丸内或睾丸外以及腹 部是否有转移灶。 胸片：了解肺及纵隔是否有转移。 CT或MRI：
19、了解胸、腹部转移情况。,治疗,根据病理性质及临床分期选择治疗方法。 病睾行根治性切除术。 腹膜后淋巴结清扫术适用于绒癌以外的II 期肿瘤。 放疗：对精原细胞瘤较敏感，可作为I、II 期精原细胞瘤的辅助治疗。 化疗：对精原细胞瘤疗效较好，对非精原 细胞瘤有一定疗效，主要用于III期睾丸肿 瘤的治疗及II期非精原细胞瘤的辅助治疗。,睾丸肿瘤手术标本,第五节 阴茎癌,发病率日趋减少。 与包皮垢长期淤积刺激密切相关。 包皮环切术治疗包茎及保持局部清洁是预防阴茎癌的有效手段。,病理,绝大多数为鳞状细胞癌。 基底细胞癌和腺癌少见。 由于阴茎白膜坚韧，肿瘤少有浸润尿道。 主要转移至腹股沟、股部及髂淋巴结。
20、少有血行转移。,临床分期（Jackson）,期：肿瘤局限于阴茎头和/或包皮。 期：肿瘤侵犯阴茎体。 期：有腹股沟淋巴结转移且可切除。 期：肿瘤侵犯邻近组织，有腹股沟淋巴 结转移不能切除，或有远处转移。,临床表现,多见于4060岁包皮过长或包茎者。 阴茎无痛性硬节、或菜花样肿物、 或经久不愈的溃疡，有恶臭。 部分病人腹股沟可触及肿大淋巴结。,治疗原则,以手术治疗为主，辅以放疗、化疗或冷冻、 激光治疗。 冷冻或激光治疗：对于青年患者，肿瘤小 且表浅者可采用。 放疗：可用于青年，肿瘤2cm，局限性表 浅肿瘤，且不愿行手术者。 化疗：单纯化疗效果不理想，可作为其它 治疗的辅助治疗。,手术治疗,阴茎部分切除术：肿瘤位于龟头，切除断 面应距原肿瘤缘2cm以上。 阴茎全切除、尿道会阴部造口术：肿瘤较 大或浸及阴茎根部。 腹股沟淋巴结清扫术：用于期病人。,复习提要,肾癌的典型临床表现有那些？ 肾癌术前临床分期的主要依据是什么？。 Wims瘤预后相关因素有那些？ 简述膀胱肿瘤的临床分期及治疗原则。 简述前列腺癌的特异血清学指标及意义。,谢谢！,
